重慶市2011-2020年臨床微生物室間質(zhì)量評價運行總結(jié)分析

王淑玲，張 震，徐蘭蘭，顏 令，牛長春，李 甜，廖 璞

中國科學院大學重慶醫(yī)院/重慶市人民醫(yī)院檢驗科/重慶市臨床檢驗中心，重慶 400014

盡管目前病原微生物檢測手段發(fā)展到高通量測序階段，但傳統(tǒng)的細菌培養(yǎng)和藥物靈敏度試驗仍然是尋找病原學和指導臨床抗菌藥物應用最直接最經(jīng)濟的手段。為進一步提高臨床微生物的檢驗水平，做好臨床微生物實驗室質(zhì)量控制，規(guī)范細菌分離、鑒定及藥物靈敏度檢測，指導臨床合理應用抗菌藥物，本中心每年有組織、有計劃地開展室間質(zhì)量評價(EQA)活動。EQA不僅是實驗室質(zhì)量管理的重要組成部分，還可以對參加實驗室檢測結(jié)果的可比性和一致性做出評價，為本市檢驗結(jié)果互認奠定基礎。本文將2011-2020年重慶市臨床微生物室間質(zhì)量評價結(jié)果進行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1質(zhì)評樣本 所用樣本為本中心自制，每年選取菌株盡量覆蓋日常臨床分離的常見菌、苛養(yǎng)菌和少見菌，制備成菌懸液，混勻分裝至螺口無菌管，應用冷凍真空干燥機制成干粉，貼樣本標簽，放入樣本袋中，樣本袋外貼上項目標簽。由于運輸和儲存對檢測的樣本可能會產(chǎn)生影響，在樣本發(fā)送給實驗室之前，進行樣本穩(wěn)定性和均勻性檢測均合格才能發(fā)放[1]。

1.2質(zhì)評方法 室間質(zhì)量評價樣本由本中心統(tǒng)一發(fā)放，每年4月和9月發(fā)放兩次室間質(zhì)量評價樣本，每次5個樣本，并告知每個樣本的臨床信息，5個樣本均要求鑒定細菌，且4號和5號樣本同時進行藥物靈敏度試驗。參加實驗室在規(guī)定日期前檢測并上報細菌鑒定和藥物靈敏度結(jié)果。檢測時按照實驗室臨床標本處理流程進行細菌培養(yǎng)鑒定和藥物靈敏度試驗。

1.3評價方法 依據(jù)CNAS-GL002：2018《能力驗證結(jié)果的統(tǒng)計處理和能力評價指南》[2]，統(tǒng)計參評實驗室測定結(jié)果。參照WS/T 644-2018《臨床檢驗室間質(zhì)量評價》[3]對定性測定能力評價，每次細菌鑒定5個樣本，每個20分，共100分，細菌鑒定到菌種正確得20分，鑒定到菌屬正確得10分(部分少見菌鑒定到菌屬20分)，其他不得分?？咕幬镬`敏度試驗的評分根據(jù)抗菌藥物靈敏度執(zhí)行標準CLSIM100[4]，分類一致得分，共100分。根據(jù)合格率來判斷參評實驗室的能力是否合格(細菌鑒定和藥物靈敏度試驗合格標準為≥80分，細菌鑒定和藥物靈敏度試驗同時合格方為實驗室成績合格)。

2 結(jié) 果

2.1參加臨床微生物項目室間質(zhì)量評價實驗室數(shù)和合格率 2011年93家實驗室參加了微生物室間質(zhì)量評價，2020年138家實驗室參加了微生物室間質(zhì)量評價。2011年實驗室合格率為61.3%，2020年實驗室合格率為94.2%。見表1。

表1 2011-2020年重慶市臨床微生物參加并上報數(shù)據(jù)實驗室數(shù)和合格率

2.2參加實驗室構(gòu)成和合格率 2011年參加實驗室主要來自二級醫(yī)療機構(gòu)，占50.5%，合格率為59.5%；三級醫(yī)療機構(gòu)占30.1%，合格率75.0%；中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)占15.1%，合格率為64.3%。10年間，各級參加實驗室數(shù)逐步發(fā)展，2020年有138家實驗室參加，參加實驗室主要來自二級醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)，分別占44.9%、21.7%和18.8%。三級醫(yī)療機構(gòu)和二級醫(yī)療機構(gòu)實驗室合格率較高，分別為100.0%和95.2%，民營醫(yī)療機構(gòu)和婦幼保健醫(yī)療機構(gòu)實驗室合格率稍低，分別為83.3%和88.9%。

2.3細菌鑒定結(jié)果 2011-2020年共發(fā)放100株細菌，涉及35個菌屬，55個菌種，包括了臨床常見菌、少見菌和苛養(yǎng)菌。85.5%細菌鑒定正確率在90.0%以上，少見細菌的鑒定正確率存在一些問題，鑒定結(jié)果正確率低的細菌有耐萬古霉素腸球菌(VRE)篩查(33.9%)、頭狀芽生裂殖菌(64.4%)、E群(倫敦)沙門菌(66.9%)等。見表2。

表2 2011-2020年臨床微生物細菌鑒定正確率最低10株菌

2.4臨床微生物藥物靈敏度試驗結(jié)果 2011-2020年20株細菌要求進行細菌藥物敏感性試驗，包括革蘭陰性桿菌、革蘭陰性球菌和革蘭陽性球菌。89.4%抗菌藥物上報正確率在90.0%以上。甲氧卞啶/磺胺甲噁唑和氨芐西林/舒巴坦藥敏正確率最低分別為88.1%和88.6%。見表3。

表3 2011-2020年臨床微生物藥敏結(jié)果

2.5細菌重要耐藥表型檢測 臨床分離細菌的耐藥率呈增長趨勢，本中心發(fā)放了臨床多重耐藥菌進行檢測，如耐碳氫酶烯類腸桿菌(CRE)、耐碳氫酶烯銅綠假單胞菌(CRPA)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和VRE。CRE正確率為89.6%，CRPA正確率為99.5%，MRSA正確率為99.7%，VRE正確率為65.2%。

續(xù)表3 2011-2020年臨床微生物藥敏結(jié)果

3 討 論

感染性疾病是臨床常見的疾病類型，其病原體種類繁多、感染途徑多樣、癥狀和體征存在個體差異，臨床微生物檢驗與臨床醫(yī)學密切結(jié)合，對感染性疾病診斷和治療提供依據(jù)。如何評價實驗室檢測質(zhì)量，室間質(zhì)量評價結(jié)果可以作為客觀憑證[5]。實驗室需要參加室間質(zhì)量評價證明自己采取各種質(zhì)量保證的措施，并以獲得滿意的質(zhì)量評價結(jié)果證明實驗室檢測系統(tǒng)的準確性和可靠性。如果結(jié)果不合格，實驗室應分析過程，查找原因，采取改進措施并記錄，預防此類錯誤再次發(fā)生,持續(xù)的EQA參與可以進一步提高結(jié)果質(zhì)量[6-7]。

實驗室質(zhì)量控制意識日益增強，參加室間質(zhì)量評價的實驗室從93家逐步發(fā)展到138家，2020年由于某些醫(yī)療機構(gòu)合并，參加實驗室數(shù)比2019年少3家。參加實驗室主要來自二級醫(yī)療機構(gòu)、中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)和三級醫(yī)療機構(gòu)。實驗室合格率在2012年和2015年較低，其間發(fā)放了1株腸炎沙門菌，27.1%實驗室未能正確報告到血清型；發(fā)放的1株鶉雞腸球菌，23.6%實驗室萬古霉素報告錯誤；同年發(fā)放的模擬大便標本，16.9%實驗室報告了大腸埃希菌；發(fā)放的1株鉛黃腸球菌VRE篩查正確率為33.9%，造成參加實驗室合格率較低。雖然參加實驗室數(shù)和合格率在提高，但是仍存在一些問題。少見菌的鑒定正確率不高，分析鑒定正確率低的原因：(1)微生物人員要有專業(yè)知識儲備，特別是對少見菌要有一定認知。如毗鄰顆粒球菌為革蘭陽性球菌，部分呈現(xiàn)陰性，菌體多形性，血瓊脂平板生長不良[8]。(2)忽略基本形態(tài)學鏡檢，頭狀芽生裂殖菌鑒定正確率64.4%，其中29.7%實驗室鑒定為地絲菌屬，二者革蘭染色后鏡下形態(tài)明顯不同[9]。(3)不能根據(jù)標本信息選擇適當?shù)呐囵B(yǎng)基和培養(yǎng)環(huán)境，比如苛氧菌生長需要一定營養(yǎng)和環(huán)境，實驗室應具備巧克力瓊脂平板和CO2培養(yǎng)箱，否則會造成苛氧菌的漏檢。(4)對儀器過分依賴或?qū)x器檢測局限不了解，針對感染性腹瀉病原菌自動化細菌鑒定儀和飛行時間質(zhì)譜儀只能鑒定到菌屬，需要進一步血清凝集試驗分群和定型[10]。發(fā)放的沙門菌和非O1、O139群霍亂弧菌部分實驗室僅報告到菌屬。為了提高少見菌鑒定的正確率，本中心通過總結(jié)培訓，反復發(fā)放，正確率得到大幅度提高，如2011年新型隱球菌正確率76.9%，2014年再次發(fā)放正確率達到98.1%。

細菌耐藥性問題越來越嚴重，實驗室獲得準確的結(jié)果是全國耐藥性數(shù)據(jù)質(zhì)量的保障，本中心開展了藥物靈敏度檢測的同時還進行了耐藥表型檢測。藥物靈敏度試驗目前存在的問題有：(1)不能選擇合適的抗菌藥物、合適的藥物靈敏度檢測方法。(2)忽略補充試驗。(3)天然耐藥認知不足。(4)缺少紙片法藥敏質(zhì)控。(5)待測菌MIC 接近敏感、中介或耐藥性折點時，結(jié)果分散[11]。實驗室應根據(jù)CLSIM100選擇抗菌藥物進行試驗上報，藥物靈敏度試驗要選擇合適的試驗方法。藥物靈敏度試驗中有一些情況需要補充實驗才能發(fā)放報告，如當葡萄球菌、肺炎鏈球菌和β-溶血鏈球菌紅霉素耐藥及克林霉素敏感或中介時，需進行補充試驗方可報告克林霉素結(jié)果。細菌存在固有性耐藥，如鶉雞腸球菌和鉛黃腸球菌染色體上含有耐萬古霉素的VanC基因，表現(xiàn)為對萬古霉素天然低水平耐藥，不造成院內(nèi)傳播[12-13]，不考慮為VRE多重耐藥，避免造成醫(yī)療資源的浪費。

通過對本市臨床微生物室間質(zhì)量評價實驗室結(jié)果分析，本市微生物實驗室檢測還需要加強實驗室工作人員專業(yè)技術(shù)的培訓，了解和掌握專業(yè)理論知識和先進技術(shù)，不斷更新相關行業(yè)標準，制訂自己實驗室的相關程序和操作指南，提高檢驗過程的自動化和標準化,提供高質(zhì)量結(jié)果為臨床服務。