肝細(xì)胞癌患者根治性切除術(shù)后的生存影響因素分析

呂欣建 楊明正 谷昱穎 張捍博 丁璐 陳清梅 鄧陽

原發(fā)性肝癌是全球內(nèi)常見的惡性腫瘤，2021年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，原發(fā)性肝癌新發(fā)病例約90.6萬例，死亡病例約83.0萬例［1］。其中肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是原發(fā)性肝癌的主要類型，約占全部病例的75%～85%［2］。近年來肝癌診療技術(shù)不斷進(jìn)步，以手術(shù)切除為主的綜合治療策略也在很大程度上使HCC患者術(shù)后5年累積生存率和無復(fù)發(fā)生存率顯著提高，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率仍高達(dá)60%～70%，術(shù)后復(fù)發(fā)也成為患者預(yù)后不良的主要原因［3-4］。既往研究顯示，影響HCC患者術(shù)后預(yù)后的因素往往是復(fù)雜、多樣的，因此患者預(yù)后也呈現(xiàn)較大差異性。有研究報(bào)道針對(duì)影響因素采取干預(yù)措施可有效降低HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率和死亡率，改善患者預(yù)后［5］。本研究通過分析1 744例HCC患者術(shù)后生存狀況并探討其影響因素，以期為臨床上制定術(shù)后治療策略及評(píng)估預(yù)后提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年1月至2017年7月于山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院及山東大學(xué)第二醫(yī)院行根治性肝切除術(shù)的1 744例HCC患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴經(jīng)病理證實(shí)為HCC；⑵首次發(fā)病，且術(shù)前未接受任何抗腫瘤治療；⑶無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑷術(shù)后常規(guī)隨訪，臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴失代償期肝硬化或Child-Pugh C級(jí)；⑵合并其他惡性腫瘤；⑶合并心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病。本研究獲山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：201910271）。

1.2 臨床資料收集及隨訪

通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集以下資料：⑴一般人口學(xué)資料，包括年齡、性別等；⑵術(shù)前臨床生化免疫檢查指標(biāo)，包括總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、白蛋白（albumin，ALB）、血小板與淋巴細(xì)胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）水平、乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）感染情況、HBV DNA含量等；⑶腫瘤相關(guān)信息，包括肝硬化程度、Child-Pugh分級(jí)、巴塞羅那（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期、微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）情況、腫瘤包膜完整性、腫瘤大小、病灶數(shù)目、門靜脈高壓癥；⑷術(shù)后接受肝動(dòng)脈化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）情況。

通過電話或門診復(fù)查進(jìn)行隨訪，術(shù)后半年內(nèi)每月隨訪1次，術(shù)后6～12個(gè)月每3個(gè)月隨訪1次，1年后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪截至2019年6月30日。以患者因HCC死亡為終點(diǎn)事件，失訪、因其他疾病死亡或隨訪結(jié)束仍存活則為截尾事件。以總生存期（overall survival，OS）作為預(yù)后指標(biāo)，OS定義為從手術(shù)當(dāng)日起至患者死亡或末次隨訪的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示。通過受試者工作特征曲線確定NLR和PLR的最佳臨界值。應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算生存率，并繪制生存曲線。采用Cox回歸對(duì)影響患者術(shù)后預(yù)后的因素進(jìn)行單因素分析，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素及臨床專業(yè)判斷有意義的因素如AFP、腫瘤大小、腫瘤包膜完整性、MVI等［6-7］納入多因素分析。利用R 4.1.1軟件survminer軟件包進(jìn)行多因素Cox回歸分析并使用森林圖進(jìn)行可視化展示［8］。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象基線特征及生存情況

1 744例HCC患者平均年齡為（54.28±11.44）歲；男性1 513例，占86.8%；HBV感染1 498例，占85.9%；BCLC分期B/C期1 050例，占60.2%?；颊呋€資料見表1。HCC患者術(shù)后中位OS為24.98個(gè)月，1、3、5年總生存率分別為73.5%、51.0%、22.2%。生存情況見圖1。

圖1 1 744例HCC患者術(shù)后的生存曲線Fig.1 Survival curve of 1,744 HCC patients after radical hepatectomy

表1 1 744例HCC患者的基線資料［n（%）］Tab.1 Baseline characteristics of 1,744 HCC patients［n(%)］

2.2 影響HCC患者術(shù)后生存的單因素Cox分析

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、男性、HBV DNA≥500 copies/mL、AFP≥400 ng/mL、NLR≥3.3、PLR≥117、BCLC B/C期、MVI、腫瘤包膜完整、腫瘤大小≥5 cm、多發(fā)病灶和術(shù)后行TACE與HCC患者術(shù)后生存相關(guān)（均P＜0.05）。而HBV感染、肝硬化、TBIL≥20 μmol/L、ALB≥35 g/L、門靜脈高壓癥和Child-Pugh B級(jí)與HCC患者術(shù)后生存無關(guān)（均P＞0.05）。見表2。

表2 1 744例HCC患者術(shù)后生存的單因素Cox分析Tab.2 Univariable Cox analysis on the survival of 1,744 HCC patients after radical hepatectomy

2.3 影響HCC患者術(shù)后生存的多因素Cox分析

多因素Cox分析結(jié)果顯示，男性（HR=1.242，95%CI：1.027～1.502，P=0.026）、HBV DNA≥500 copies/mL（HR=1.265，95%CI：1.117～1.432，P＜0.001）、AFP≥400 ng/mL（HR=1.597，95%CI：1.384～1.842，P＜0.001）、NLR≥3.3（HR=1.288，95%CI：1.090～1.522，P=0.003）、微血管侵犯（HR=1.548，95%CI：1.364～1.757，P＜0.001）、腫瘤大小≥5 cm（HR=1.944，95%CI：1.500～2.519，P＜0.001）、多發(fā)病灶（HR=1.422，95%CI：1.227～1.647，P＜0.001）、BCLCB/C期（HR=1.734，95%CI：1.265～2.218，P＜0.001）是影響HCC術(shù)后OS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腫瘤包膜完整（HR=0.673，95%CI：0.581～0.778，P＜0.001）和術(shù)后行TACE（HR=0.652，95%CI：0.559～0.762，P＜0.001）是影響HCC術(shù)后OS的獨(dú)立保護(hù)因素，見圖2。

圖2 影響HCC患者術(shù)后生存的多因素Cox分析Fig.2 Multivariable Cox analysis on factors influencing the survival of HCC patients after radical hepatectomy

3 討論

目前隨著對(duì)HCC致病機(jī)制和治療靶點(diǎn)研究的深入，手術(shù)雖然仍然是HCC患者尤其是早期患者首選的治療方法，但是HCC的治療有了更多的選擇，如介入治療、免疫治療、靶向治療等，這對(duì)延長患者的生存時(shí)間及改善生存質(zhì)量具有積極意義。然而，肝癌患者術(shù)后5年生存率仍不超過40%［9］，其中術(shù)后復(fù)發(fā)率高是導(dǎo)致HCC患者術(shù)后生存率低及生存質(zhì)量不良的主要原因［10-11］。本研究納入的1 744例HCC患者中，術(shù)后1、3、5年生存率分別為73.5%、51.0%、22.2%，5年生存情況與之相當(dāng)。因此，如何解決及應(yīng)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)問題也成為該領(lǐng)域?qū)W者的關(guān)注熱點(diǎn)之一。既往已有不少研究關(guān)注HCC術(shù)后預(yù)后影響因素，以期通過相應(yīng)干預(yù)而解決術(shù)后復(fù)發(fā)問題。但是由于目前尚無統(tǒng)一的HCC預(yù)后影響因素評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，加之不同研究者納入的檢測(cè)指標(biāo)及研究側(cè)重點(diǎn)不盡相同，因此各研究中得出的預(yù)后因素往往差異較大。如關(guān)于年齡，有研究發(fā)現(xiàn)高齡（＞53歲）是影響肝切除術(shù)后患者生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］，但也有研究認(rèn)為年齡對(duì)HCC患者術(shù)后生存無顯著影響［13］。本研究中多因素Cox分析結(jié)果也提示年齡不是影響HCC術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，考慮上述差異可能是由于不同研究中年齡的分類截?cái)嘀挡灰恢略斐伞?/p>

在性別方面，本研究發(fā)現(xiàn)其與HCC患者的術(shù)后生存狀況密切相關(guān)，其中男性的總體OS較女性短。王琦等［14］等研究觀察性別對(duì)肝癌微創(chuàng)介入治療預(yù)后的影響，結(jié)果也發(fā)現(xiàn)男性HCC患者術(shù)后OS較女性差，且主要與男性患者肝細(xì)胞損傷及肝硬化程度較高，而肝功能代償能力較弱有關(guān)；也與男性患者雄激素受體（androgen receptor，AR）陽性率較高有關(guān)，因?yàn)楫?dāng)雄激素與AR特異性結(jié)合后，可以通過AR介導(dǎo)而促進(jìn)肝癌細(xì)胞生長，并增強(qiáng)對(duì)周圍肝組織的侵襲能力。此外，由個(gè)體遺傳背景造成的性別免疫差異也提示男性先天性或適應(yīng)性免疫反應(yīng)更弱［15］。但是性別在HCC患者預(yù)后中的具體作用機(jī)制仍需深入探索。

本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前臨床生化免疫檢查指標(biāo)如HBV DNA≥500 copies/mL、AFP≥400 ng/mL、NLR≥3.3等也是影響HCC患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在既往研究中，術(shù)前HBV DNA載量已被證實(shí)可作為預(yù)測(cè)HCC術(shù)后復(fù)發(fā)指標(biāo)，術(shù)后血清高HBV DNA載量通常與預(yù)后不良呈正相關(guān)［16］。還有研究報(bào)道，手術(shù)切除誘發(fā)的免疫抑制可增加HBV再激活的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而HBV再激活會(huì)損傷肝功能，加速肝硬化進(jìn)展，并最終引起HCC復(fù)發(fā)［17］。在HBV相關(guān)HCC患者中，術(shù)后接受抗病毒治療可通過抑制HBV再激活而減輕殘肝炎癥水平，從而逆轉(zhuǎn)肝硬化和肝功能障礙［18］。AFP是目前臨床上診斷HCC最常用的特異性腫瘤標(biāo)志物。既往研究證實(shí)AFP可在多種HCC細(xì)胞系或動(dòng)物模型中促進(jìn)細(xì)胞增殖、運(yùn)動(dòng)、侵襲性生長和腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移［19］。炎癥反應(yīng)通過促進(jìn)血管生成、抑制細(xì)胞凋亡、誘發(fā)DNA損傷等機(jī)制在HCC發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用［20］。HCC患者NLR值上升也會(huì)導(dǎo)致較差的臨床預(yù)后，因此NLR值可作為評(píng)估預(yù)后不良穩(wěn)定且獨(dú)立的指標(biāo)［6］。本研究也顯示了同樣的現(xiàn)象，且當(dāng)患者的NLR≥3.3時(shí)表現(xiàn)為更差的生存狀況。但是值得注意的是，目前最佳的NLR截?cái)嘀瞪形疵鞔_，有待進(jìn)一步深入研究。

在本研究中，BCLC B/C期、微血管侵犯、腫瘤大小≥5 m、多發(fā)病灶等腫瘤相關(guān)信息也預(yù)示HCC患者術(shù)后預(yù)后不良。其中BCLC B/C期患者肝功能嚴(yán)重?fù)p傷，實(shí)施切除術(shù)時(shí)手術(shù)范圍較大，術(shù)中容易出現(xiàn)大出血或肝功能衰竭等，術(shù)后殘肝負(fù)擔(dān)加重，并發(fā)癥較多，因此預(yù)后也較差［21］。發(fā)生微血管侵犯的HCC患者，易造成微血管癌栓并通過血管向周邊播散，從而在瘤體周邊形成衛(wèi)星灶，進(jìn)而侵犯包膜。此外，微血管侵犯還與AFP水平、衛(wèi)星灶數(shù)目呈正相關(guān)，從而導(dǎo)致預(yù)后不良［22］。在HCC患者中當(dāng)腫瘤大小≥5 cm時(shí)屬于大肝癌，一方面瘤體越大越容易受壓破裂，從而發(fā)生腹腔轉(zhuǎn)移；另一方面大肝癌手術(shù)時(shí)間較長，同時(shí)游離較大肝腫物時(shí)，發(fā)生腫瘤破裂、肝臟血管破裂出血、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥的概率增加，也更容易造成患者預(yù)后不良［22］。伴多發(fā)病灶的HCC患者，發(fā)生肝內(nèi)轉(zhuǎn)移的概率也往往較高，同時(shí)手術(shù)時(shí)難以完全清除肉眼不能分辨的轉(zhuǎn)移灶，因此也更容易出現(xiàn)近期復(fù)發(fā)，導(dǎo)致較短的生存期。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤包膜完整和術(shù)后行TACE治療是HCC術(shù)后生存的獨(dú)立保護(hù)因素。腫瘤包膜是一種很好機(jī)械屏障，能阻礙腫瘤向周邊組織浸潤；術(shù)后行TACE治療能使腫瘤組織血管阻塞和壞死，進(jìn)一步消除潛在及術(shù)中未發(fā)現(xiàn)的微小病灶，從而遏制腫瘤多中心生長，延長患者術(shù)后生存期。

綜上所述，男性、HBV DNA≥500 copies/mL、AFP≥400 ng/mL、NLR≥3.3、BCLC B/C期、微血管侵犯、腫瘤大小≥5 cm、多發(fā)病灶是影響HCC患者術(shù)后生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而腫瘤包膜完整和術(shù)后行TACE則是獨(dú)立的保護(hù)因素，因此在制定HCC診療方案及判斷預(yù)后時(shí)應(yīng)充分考慮上述因素并對(duì)患者進(jìn)行分層，從而實(shí)施差異化治療策略，使患者獲得更好的預(yù)后和生存結(jié)局。