如何合理使用抗生素

馬妮娜

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，新藥的不斷研發(fā)。與此同時(shí)，臨床不科學(xué)用藥問題極為普遍，尤其以抗生素常見，包括抗菌藥物、劑量選擇錯(cuò)誤，用藥路徑、次數(shù)、療程等出現(xiàn)問題，均會(huì)引發(fā)不良后果，如細(xì)菌耐藥性發(fā)生率高，很容易影響治療效果。所以，了解最新的藥物使用知識(shí)，結(jié)合抗生素藥學(xué)特點(diǎn)，合理選藥用藥，是每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握的。

不合理使用抗生素的危害

二重感染

人體表面、腔道黏膜有很多真菌、細(xì)菌，一般狀況下互相制衡，使得人體微生態(tài)系統(tǒng)可保持平衡。大劑量或長(zhǎng)期使用抗生素，敏感菌群受到抑制后，會(huì)繁殖大量的不敏感菌，成為優(yōu)勢(shì)菌，導(dǎo)致菌群失調(diào)而誘發(fā)疾病，此即二重感染。

微生物耐藥性突出

一些臨床醫(yī)生習(xí)慣對(duì)懷疑為感染的疾病使用抗生素。殊不知，使用不當(dāng)導(dǎo)致抗生素殘留，會(huì)使細(xì)菌變異，使敏感菌對(duì)既往有效的藥物產(chǎn)生耐藥性，甚至出現(xiàn)對(duì)多種藥物產(chǎn)生耐藥性的“超級(jí)細(xì)菌”。

不同類型抗生素的合理使用

氨基糖苷類抗生素

氨基糖苷類抗生素既往以1 d兩次或三次的用藥方案被臨床廣為應(yīng)用。該抗生素的抗菌活性濃度依賴性極為明顯，抗生素后效應(yīng)較強(qiáng)，所以當(dāng)前提出1 d一次的用藥方案，在1 h內(nèi)完成滴注。主要是遵循：（1）氨基糖苷類抗生素為濃度依賴性抗菌用藥，每日用藥1次后可發(fā)揮有效的殺菌作用。（2）氨基糖苷類的PAE極為明確，而PAE具有濃度依賴性，長(zhǎng)達(dá)2～6 h，對(duì)革蘭氏陰菌短暫。（3）氨基糖苷類如采用傳統(tǒng)用藥方案，藥物耐藥性較大，氨基糖苷類無法發(fā)揮殺菌效用，還會(huì)增強(qiáng)細(xì)菌耐藥性。而每日用藥一次，重新用藥時(shí)細(xì)菌敏感性多數(shù)已恢復(fù)，療效更好。（4）氨基糖苷類毒性主要是藥物進(jìn)入耳內(nèi)、腎細(xì)胞中，而腎細(xì)胞對(duì)攝取氨基糖苷類藥物濃度無上限，直至細(xì)胞無法攝取藥物才停止。每日用藥一次，用藥間歇水平低的時(shí)間段較長(zhǎng)，能夠促使藥物自腎細(xì)胞、耳中排出，可減少腎細(xì)胞與耳中積累的藥物。

大環(huán)內(nèi)酯類藥物

對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類藥物研究發(fā)現(xiàn)，僅在藥物濃度≥MI90時(shí)方會(huì)產(chǎn)生PAE，處于5～10MIC時(shí)PAE較長(zhǎng)。臨床用1 d一次或1 d兩次的用藥計(jì)劃，和每日用藥多次取得的效果相同。

氟喹諾酮類藥物

氟喹諾酮類藥物均會(huì)出現(xiàn)PAE，濃度依賴性較高。一定范圍中，PAE值濃度會(huì)以線性關(guān)系所體現(xiàn)，即濃度增加下，PAE數(shù)值也會(huì)變大；延長(zhǎng)細(xì)菌接觸時(shí)間，PAE同樣會(huì)延長(zhǎng)。氟諾酮類抗菌效果憑借用藥劑量而非多次用藥，加上過長(zhǎng)的PAE，即使尿液中抗菌藥物抗菌活性下降，依然會(huì)出現(xiàn)PAE。所以，治療單一的尿路感染，每日可用藥一次。

抗生素的常見使用情況

抗生素序貫療法

選半衰期長(zhǎng)生物利用度與注射液接近的抗菌藥物口服制劑，替換注射液持續(xù)治療的方式。轉(zhuǎn)換時(shí)機(jī)：第一期間是開始治療的2～3 d，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)合理選用抗生素，靜脈內(nèi)用藥，使感染位置達(dá)到有效濃度；第二期間是治療第四天，這期間致病菌藥敏數(shù)據(jù)十分明確，可取針對(duì)性強(qiáng)的藥物靜脈用藥，待病情允許時(shí)，改為口服抗生素藥物；第三期間通常是病情趨于穩(wěn)定后，繼續(xù)口服抗菌藥物。

抗菌藥物降階療法

降階梯療法的治療主要是按照重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染使用抗生素的方式。ICU患者多屬免疫機(jī)能較低的人群，耐藥菌感染對(duì)其危害較大，容易伴有多臟器衰竭表現(xiàn)。此類感染通常發(fā)病迅速，微生物檢驗(yàn)一般不需提供與致病菌有關(guān)的培養(yǎng)、藥敏報(bào)告，治療僅能按經(jīng)驗(yàn)選一線藥物。如果無法發(fā)揮作用，改成二線藥物，可從抗菌力、抗菌譜方面，用升級(jí)方式治療。為提高療效，治療應(yīng)積極、主動(dòng)，在不浪費(fèi)時(shí)機(jī)的同時(shí)，將抗菌譜廣的二線藥物提至一線應(yīng)用。等病情得到有效控制時(shí)，按照微生物學(xué)診斷，改用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素。

預(yù)防性使用抗生素

預(yù)防性藥物的應(yīng)用必須有針對(duì)性，確保用量與療程的合理。外科預(yù)防性使用抗生素的目的是為了預(yù)防術(shù)中可能引起的細(xì)菌感染。研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)患者出現(xiàn)細(xì)菌感染的高危階段是手術(shù)初始至術(shù)后一段時(shí)間。內(nèi)科則是為免疫力低下的患者實(shí)施預(yù)防用藥，防止因疾病出現(xiàn)發(fā)熱。用藥所遵循的理念是禁止使用三代以上亞胺培南、頭孢菌素等超廣譜抗生素類藥物。

臨床用抗生素預(yù)防圍手術(shù)期感染，通常靜脈滴入，在術(shù)前1～2 h麻醉誘導(dǎo)階段開始給藥最科學(xué)。術(shù)中應(yīng)加用一次抗菌藥物，按照藥物半衰期、手術(shù)時(shí)間決定。若長(zhǎng)期使用抗菌藥物，術(shù)中無須追加藥物劑量。單劑量長(zhǎng)效頭孢菌素在外科手術(shù)感染中的應(yīng)用發(fā)揮作用較大。術(shù)后應(yīng)結(jié)合術(shù)后體溫，以及引流物情況、性質(zhì)來確定是否用藥、停藥時(shí)間。通常為術(shù)后3 d停藥，若情況嚴(yán)重，可延長(zhǎng)預(yù)防用藥時(shí)間，以保障用藥效果。

使用抗生素的注意事項(xiàng)

詳細(xì)了解患者的過敏史

詢問患者及家屬，是否有過過敏史，確?；颊邔?duì)頭孢類、青霉素等抗生素?zé)o過敏反應(yīng)，并在用藥前進(jìn)行皮試，如患者無過敏反應(yīng)，再行用藥。

特殊人群，特殊用藥

在特殊人群，如老人、孕婦、兒童使用抗生素時(shí)，必須慎之又慎。在兒童用藥過程中，必須根據(jù)患兒的體重，適當(dāng)減少抗生素的使用量，保證用藥的安全性。孕婦使用抗生素時(shí)，必須保證藥物對(duì)胎兒無不良影響；每周孕婦需到醫(yī)院檢查自身和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)異常立即停藥。老年人對(duì)抗生素的敏感度不高，應(yīng)遵醫(yī)囑合理用藥劑量。

特殊使用特殊抗生素

紅霉素和頭孢曲松鈉是臨床常用的抗生素，使用期間需注意以下事項(xiàng)：頭孢曲松鈉不能和含鈣溶液聯(lián)合使用，否則會(huì)導(dǎo)致顆粒狀沉淀，堵塞血管，引發(fā)不良反應(yīng)；紅霉素不能用于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿環(huán)境，要避免與阿司匹林、維生素C等酸性藥物，以及堿性藥物聯(lián)合應(yīng)用。

服藥期間注意飲食

服藥期間，避開啤酒、蘇打餅干等堿性食物，以及限制橙汁、葡萄柚等食物。在服用甲硫四氮唑基團(tuán)的頭孢類抗菌藥期間，禁止飲酒；服用青霉素期間，控制攝入咖啡、辣椒等刺激性食物。

綜上所述，使用抗生素必須根據(jù)藥物特性、疾病類型、患者身體狀況等，全面分析利弊后科學(xué)選擇，從而有效降低抗生素使用不當(dāng)對(duì)人體造成的損害，確保用藥安全。