以案例為基礎(chǔ)的討論課融入組織學(xué)教學(xué)中的探索

張 彬，蔡 艷 (中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院組織胚胎學(xué)系， 長(zhǎng)沙 410013； 通訊作者)

隨著新時(shí)代科技革命的發(fā)展，新醫(yī)科對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)教育提出更高的要求。在《關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》中，強(qiáng)調(diào)全力提升院校醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育課堂教學(xué)改革，著力提高教學(xué)水平是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的重要任務(wù)。因此在傳統(tǒng)教學(xué)的基礎(chǔ)上，一些新的教育理念和教學(xué)方法如翻轉(zhuǎn)課堂、混合式學(xué)習(xí)、慕課、微課、PBL、案例教學(xué)法應(yīng)用到醫(yī)學(xué)教育中[1]。其中案例教學(xué)法已在各高等院校普遍使用，并取得了良好的教學(xué)效果。其基本理念是學(xué)生作為學(xué)習(xí)主體，以案例作為教學(xué)資料，結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，圍繞所設(shè)問題進(jìn)行討論問答的生生互動(dòng)和師生互動(dòng)的教學(xué)過程，實(shí)現(xiàn)對(duì)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)[2,3]。

組織學(xué)與胚胎學(xué)是一門重要的醫(yī)學(xué)專業(yè)基礎(chǔ)課，簡(jiǎn)稱組胚，包括組織學(xué)與胚胎學(xué)。其中組織學(xué)的內(nèi)容是本課程的主要部分，課時(shí)約占課程總學(xué)時(shí)的80%-85%，主要研究正常機(jī)體微細(xì)結(jié)構(gòu)及其相關(guān)功能，因此內(nèi)容相對(duì)繁瑣復(fù)雜，專業(yè)名詞生僻拗口，是學(xué)生普遍反映難度較大的一門課程。為促進(jìn)學(xué)生對(duì)組胚專業(yè)知識(shí)的理解和掌握，提高組胚的整體教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，近年來我們?cè)诮M織學(xué)教學(xué)過程中融入了以案例為基礎(chǔ)的討論教學(xué)。

1 以案例為基礎(chǔ)的討論課在組織學(xué)教學(xué)中的實(shí)施

1.1 教學(xué)案例的選擇

選擇合適的案例，并結(jié)合案例與本學(xué)科的知識(shí)重點(diǎn)設(shè)置恰當(dāng)?shù)膯栴}，是案例討論教學(xué)順利進(jìn)行的首要關(guān)鍵。組織學(xué)的開授是面向醫(yī)學(xué)知識(shí)有限的低年級(jí)醫(yī)學(xué)生，并且本課程的重點(diǎn)是微細(xì)結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)、人體是一有機(jī)整體。因此，所選病例宜為生活中常見疾病，可通過分析結(jié)構(gòu)改變解釋癥狀的出現(xiàn)?；诖嗽瓌t，我們?cè)诮虒W(xué)過程中開展了開放性骨折、獲得性免疫缺陷綜合征、甲亢、十二指腸潰瘍、支氣管哮喘、慢性腎功能不全、高血壓高血脂高血糖代謝性疾病、卵巢早衰、男性不育、先心病這一系列疾病為基礎(chǔ)的案例討論。但在多年的實(shí)施過程中，我們也不斷通過學(xué)生調(diào)查反饋、督導(dǎo)意見和教學(xué)效果分析總結(jié)，對(duì)案例討論內(nèi)容和開展次數(shù)進(jìn)行適應(yīng)性調(diào)整，最終將一學(xué)期討論次數(shù)由三次改為兩次，并確定開放性骨折和高血壓高血脂高血糖代謝性疾病作為案例討論的主要內(nèi)容。此外，為培養(yǎng)新時(shí)代醫(yī)學(xué)生的思想道德素養(yǎng)，我們?cè)诎咐虒W(xué)中也適當(dāng)?shù)厝谌肓怂颊栴}討論。

案例教學(xué)中首先開展討論的案例為“一位因玩手機(jī)不慎導(dǎo)致開放性骨折的年輕患者”。開放性骨折一般伴有上皮、結(jié)締、肌組織和神經(jīng)損傷，因此討論時(shí)間安排在學(xué)生完成四大基本組織學(xué)習(xí)后進(jìn)行，案例中設(shè)置的問題是：血象是什么？如何分析本病例血象？本病例哪些組織(包括微細(xì)結(jié)構(gòu))受到損傷？在創(chuàng)傷愈合過程中，可能有哪些組織、細(xì)胞參與，作用如何?本病例發(fā)生骨折的原因?qū)δ阌泻螁⑹?？?duì)此案例問題的思考討論，可促使學(xué)生全面回顧總結(jié)四大基本組織的相關(guān)知識(shí)，將課堂上學(xué)到的抽象知識(shí)及時(shí)內(nèi)化，并應(yīng)用所學(xué)知識(shí)去分析實(shí)際病例，進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到骨折肌肉損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能受限；神經(jīng)受損導(dǎo)致感覺和運(yùn)動(dòng)功能出現(xiàn)障礙；皮膚破壞容易導(dǎo)致感染等,從而加深對(duì)人體“結(jié)構(gòu)決定功能，功能體現(xiàn)結(jié)構(gòu)”關(guān)系的理解。

開展討論的第二個(gè)案例為“一位肥胖、高血脂、高血壓和糖尿病中年女性患者”。這個(gè)病例幾乎伴有全身各器官系統(tǒng)受累，因此討論時(shí)間安排在學(xué)生完成器官系統(tǒng)學(xué)習(xí)后進(jìn)行，設(shè)置的問題是：患者高血壓病變與高脂血癥涉及的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？該組織學(xué)結(jié)構(gòu)的變化會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生哪些繼發(fā)病變與臨床癥狀？患者糖尿病發(fā)生所涉及的組織學(xué)結(jié)構(gòu)有哪些？出現(xiàn)蛋白尿的原因？糖尿病與高血壓的關(guān)系？你家族中長(zhǎng)輩有以上疾病嗎，要如何去關(guān)心這些長(zhǎng)輩？通過對(duì)此案例的分析討論，學(xué)生對(duì)剛剛學(xué)完的器官系統(tǒng)知識(shí)進(jìn)行總結(jié)、思考和應(yīng)用，并結(jié)合病例分析，深刻認(rèn)識(shí)到“人體是精妙有機(jī)的統(tǒng)一體”，一個(gè)器官結(jié)構(gòu)的受損會(huì)影響到其他器官的狀況，反過來又加重該器官的損傷，各器官系統(tǒng)之間是互為依存、互為影響的密切關(guān)系。

1.2 以案例為基礎(chǔ)的討論教學(xué)法的具體實(shí)施

教師隊(duì)伍作為教學(xué)過程中的主導(dǎo)實(shí)施者，對(duì)實(shí)現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)起著至關(guān)重要的作用?；诓±慕虒W(xué)討論中，作為醫(yī)學(xué)院校的基礎(chǔ)課程教師，對(duì)疾病的病理機(jī)制有較好的掌握，但對(duì)疾病具體的治療處理和最新藥物不太熟悉。因此，開課前我們邀請(qǐng)骨科和心血管科的教授一起進(jìn)行相應(yīng)案例的集體備課，積極交流、互相學(xué)習(xí)，確保教師對(duì)案例討論課的有效引導(dǎo)能力，保證教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

合適的教學(xué)場(chǎng)所是保證案例討論課有效開展的重要條件，因?yàn)橛懻撔〗M人數(shù)10-16人，如果放在大教室進(jìn)行，討論課的氛圍和學(xué)生的積極性大為削弱，直接影響教學(xué)效果。為促進(jìn)本科生的優(yōu)質(zhì)培養(yǎng)，我院對(duì)案例討論課高度重視，除了專門改造建設(shè)一些小教室外，還把各系的小型會(huì)議室統(tǒng)一配備多媒體設(shè)備，為全院案例討論課使用。同學(xué)們圍繞圓形會(huì)議桌進(jìn)行討論交流，注意力更集中，討論氣氛更加熱烈。

基于案例討論的基本流程是教師將提前一周病例和相應(yīng)問題通過QQ和微信群發(fā)給學(xué)生，同時(shí)告知實(shí)施的具體安排：每班分成兩個(gè)小組，每個(gè)小組10-16人，每小組分別負(fù)責(zé)2-3個(gè)病例相關(guān)問題，思政內(nèi)容則要求每個(gè)小組必須思考融入討論之中；小組成員根據(jù)問題協(xié)商分配任務(wù)，通過教材、互聯(lián)網(wǎng)和圖書館查閱收集資料做成PPT，并確定好每位同學(xué)的發(fā)言內(nèi)容；討論前每位同學(xué)在其位置前放好寫有該學(xué)生名字的名片，以便教師更快熟悉和準(zhǔn)確掌握每個(gè)學(xué)生的討論情況、便于掌握討論節(jié)奏與準(zhǔn)確給分；每小組匯報(bào)時(shí)間為20 min，組間討論時(shí)間為20 min，教師小結(jié)性點(diǎn)評(píng)5 min，課堂討論結(jié)束后每小組撰寫一份案例討論小結(jié)；每個(gè)討論組由一位教師負(fù)責(zé)指導(dǎo)，并對(duì)學(xué)生的匯報(bào)情況進(jìn)行記錄評(píng)分，評(píng)分細(xì)則為匯報(bào)資料質(zhì)量(3分)、匯報(bào)質(zhì)量(3分)、討論表現(xiàn)(4分，包括發(fā)言次數(shù)、問題深度和回答問題的質(zhì)量等)、小結(jié)報(bào)告(5分)。

教師在案例課堂討論中對(duì)學(xué)生的有效引導(dǎo)，對(duì)討論節(jié)奏的把控以及對(duì)討論內(nèi)容深廣度的掌控，是保證案例討論教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。比如在討論中有少數(shù)始終不肯開口的同學(xué)，教師可采取點(diǎn)名形式讓他們回答問題，進(jìn)而予以表揚(yáng)肯定，來激發(fā)這些學(xué)生的參與熱情；而對(duì)少數(shù)特別積極滔滔不絕的學(xué)生，教師及時(shí)提醒他們注意時(shí)間；討論過程中發(fā)生嚴(yán)重跑題甚至嘻哈玩笑時(shí)，教師及時(shí)制止迅速拉回，引導(dǎo)學(xué)生繼續(xù)圍繞主題討論；對(duì)于課后希望繼續(xù)求學(xué)的學(xué)生，教師通過QQ或微信聯(lián)系方式，進(jìn)行師生間的交流和指導(dǎo)。

2 以案例為基礎(chǔ)的討論教學(xué)法的實(shí)施效果

在組胚教學(xué)中我們實(shí)施以案例為基礎(chǔ)的討論教學(xué)已十余年，期間通過摸索調(diào)整，最終確定為一學(xué)期開展兩次案例討論，案例內(nèi)容以開放性骨折和高血壓高血脂高血糖代謝性疾病為基礎(chǔ)，并已實(shí)施四年。通過對(duì)當(dāng)期學(xué)生以及幾年后已進(jìn)入臨床學(xué)習(xí)學(xué)生的問卷調(diào)查，結(jié)果表明絕大多數(shù)學(xué)生對(duì)這種教學(xué)方法的實(shí)施給予高度贊同(表1)，95%以上的學(xué)生贊同該教學(xué)法有助于學(xué)生理解和應(yīng)用組織學(xué)知識(shí)，90%以上的學(xué)生認(rèn)同該教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、臨床辯證思維能力，80%左右的學(xué)生認(rèn)同該教學(xué)法可培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神、表達(dá)交流能力、思想德育水平、科研創(chuàng)新能力。

此外，學(xué)校督導(dǎo)、課程評(píng)估組專家以及教學(xué)管理部門全程參與了案例討論教學(xué)過程，全面評(píng)估后給予高度肯定，同意并批準(zhǔn)把案例討論教學(xué)模式納入新版教學(xué)大綱。案例討論教學(xué)將成為我校組胚教學(xué)中的常規(guī)教學(xué)模式。

在學(xué)生的反饋意見中，80.1%的學(xué)生認(rèn)為每學(xué)期開展2次案例討論為宜，15.7%的學(xué)生希望只開展1次，4.2%的學(xué)生則希望開展更多次的案例討論以及希望開展胚胎學(xué)內(nèi)容的討論教學(xué)；此外，部分學(xué)生建議案例討論可以采用更加多樣的實(shí)施形式。

3 討論

在多種改革教學(xué)模式中，以案例為基礎(chǔ)的討論教學(xué)法近年來在醫(yī)學(xué)院校廣泛實(shí)施，對(duì)改善教學(xué)質(zhì)量、實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)發(fā)揮了很好的促進(jìn)作用[4]。

近年來我們也在組織學(xué)的傳統(tǒng)教學(xué)基礎(chǔ)上，引進(jìn)了案例討論教學(xué)法這種新型教學(xué)形式。實(shí)施結(jié)果表明，這種以學(xué)生為主的案例討論教學(xué)方式能有效調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，激發(fā)他們的求知欲，促進(jìn)學(xué)生對(duì)專業(yè)知識(shí)的理解和應(yīng)用，提升本課程教學(xué)效果及教學(xué)質(zhì)量。

在學(xué)生思考討論解答問題的過程中，不僅有效鍛煉和提升了他們對(duì)所學(xué)知識(shí)的應(yīng)用能力和辯證思維能力，而且在對(duì)疾病癥狀的分析討論中有效培養(yǎng)了學(xué)生的臨床綜合思維能力。比如通過案例討論，學(xué)生認(rèn)識(shí)到高血壓和高血脂可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化反過來加重高血壓，高血壓和高血糖、高血脂損傷腎臟，受損的腎臟又促進(jìn)高血壓的進(jìn)展，它們之間互為惡性影響，從而加深了對(duì)臨床疾病復(fù)雜性的認(rèn)識(shí)，建立起全面、系統(tǒng)的臨床思辨能力，為今后進(jìn)入臨床打好基礎(chǔ)。此外在案例教學(xué)過程中，學(xué)生通過查閱解讀疾病研究進(jìn)展的最新科研文獻(xiàn)，建立起初步的科研創(chuàng)新思維。

在案例教學(xué)中引入對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展原因的反思和討論，對(duì)培養(yǎng)、提高學(xué)生的思政素養(yǎng)具有重要意義。通過對(duì)第一個(gè)案例中因玩手機(jī)踏空樓梯導(dǎo)致開放性骨折的思考，學(xué)生深刻明白在電子產(chǎn)品和網(wǎng)絡(luò)游戲盛行的時(shí)代，面對(duì)各種誘惑，堅(jiān)持自律是年輕人心中必須秉持的基本原則；第二個(gè)案例中的高血脂、高血壓等相關(guān)疾病，是目前損害中老年健康的首要病因，而不良的生活方式是導(dǎo)致這類疾病的主要原因，通過對(duì)該案例的學(xué)習(xí)和討論，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到科普醫(yī)學(xué)常識(shí)、預(yù)防疾病、傳承中華美德關(guān)愛長(zhǎng)輩的科學(xué)意義和人文意義。

總之，在組織學(xué)教學(xué)中引入以小組和個(gè)人相結(jié)合的案例討論教學(xué)法，可更好地促進(jìn)學(xué)生掌握相關(guān)專業(yè)知識(shí)，提高學(xué)生應(yīng)用知識(shí)解決問題的能力；同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊(duì)精神、表達(dá)交流、科研創(chuàng)新和臨床辯證思維能力；融入的思政教育潛移默化地影響、提升學(xué)生的思想道德和人文素養(yǎng)。此外在以案例為基礎(chǔ)的討論教學(xué)過程中，我們實(shí)施了較為全面的評(píng)分細(xì)則，有助于完善以形成性評(píng)價(jià)為核心的教學(xué)考核評(píng)價(jià)機(jī)制和教學(xué)質(zhì)量保障體系。

由于學(xué)生在查閱資料和討論的過程中會(huì)不斷發(fā)現(xiàn)和提出新的問題，其中許多問題是與新的致病機(jī)制、治療進(jìn)展有關(guān)，因此案例討論教學(xué)法也有效促進(jìn)了教學(xué)相長(zhǎng)。在教學(xué)過程中，教師應(yīng)通過不斷學(xué)習(xí)，并獲取新的知識(shí)，提高自己的知識(shí)儲(chǔ)備，來推進(jìn)教學(xué)的順利進(jìn)展。

盡管以案例為基礎(chǔ)的討論教學(xué)法可改善教學(xué)效果，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，但在實(shí)施過程中課時(shí)不宜過多。結(jié)合學(xué)生的課程任務(wù)和本課程的課時(shí)以及學(xué)生的反饋意見，一學(xué)期以實(shí)施兩次為宜，次數(shù)過多則增加學(xué)生的負(fù)擔(dān)，不僅降低了案例討論課的教學(xué)效果，還會(huì)影響學(xué)生對(duì)其他專業(yè)課程知識(shí)的學(xué)習(xí)[5]。此外，由于受到教師人數(shù)和教室場(chǎng)地的限制，有時(shí)候一個(gè)大組人數(shù)達(dá)到16人，導(dǎo)致部分主動(dòng)性較差學(xué)生的積極性被削弱。這種情況下教師需要更加細(xì)心引導(dǎo)、鼓勵(lì)督促這部分同學(xué)，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)每個(gè)學(xué)生高素質(zhì)、高能力的培養(yǎng)?；诓糠滞瑢W(xué)希望討論課的形式更豐富、討論內(nèi)容和次數(shù)更多，在今后的案例教學(xué)中，我們考慮增加場(chǎng)景模擬、角色扮演這些沉浸式教學(xué)方式，以期激發(fā)學(xué)生的興趣，活躍課堂氛圍，并將相關(guān)案例上傳至學(xué)生群，讓學(xué)有余力、感興趣的學(xué)生自主組成討論小組進(jìn)行課外討論。