兒童肺炎支原體肺炎診治的研究進展

王琳

（商洛學院健康管理學院/陜西“四主體一聯(lián)合”秦嶺健康食品配料及核桃產(chǎn)業(yè)技術校企聯(lián)合研究中心，陜西商洛 726000）

肺炎支原體肺炎（Mycoplasmal pneumoniae pneumonia,MPP）又被稱為原發(fā)性非典型肺炎或冷凝集陽性肺炎[1]，是因感染肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae,MP）引起兒童常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多發(fā)于學齡期兒童。調(diào)查顯示：兒童肺炎支原體肺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢，占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%。大部分早期肺炎支原體肺炎患兒常被忽略，延誤病情。小兒肺炎“發(fā)病容易、傳遍迅速”，大部分肺炎支原體肺炎患兒?？焖侔l(fā)展為難治性肺炎支原體肺炎，甚至引起多器官功能障礙，嚴重影響患兒生活質(zhì)量，尤其不利于兒童健康發(fā)育。約18%的患兒需要接受住院治療[2]，入院后以抗生素治療為主，雖可緩解癥狀，但副作用較大，停藥后易反復。中醫(yī)注重整體觀和辨證論治，中草藥具有副作用小、多向靶點、價格低廉等優(yōu)點。結(jié)合商洛中草藥資源豐富，山清水秀，環(huán)境宜人，空氣清新，有利于患者的康復。尤其適宜于呼吸系統(tǒng)患者的康復，結(jié)合商洛市十四五規(guī)劃，基于“康養(yǎng)之都”的建設背景，本文對肺炎支原體肺炎的發(fā)病機制、診斷要點及治療進展進行綜述研究，為臨床兒童肺炎支原體肺炎的治療提供有效理論依據(jù)。

1 中醫(yī)對肺炎支原體肺炎的認識

1.1 中醫(yī)病名

肺炎支原體肺炎是西醫(yī)病名，古代醫(yī)籍中無明確記載，也無“支原體”之說。各醫(yī)家依據(jù)其臨床癥狀將其歸屬于“咳嗽”“肺炎喘嗽”“溫病”等范疇[3]?！秲?nèi)經(jīng)》載：“秋傷于濕，冬生咳嗽”，首次提出“咳嗽”病名[4]。《素問·咳論篇》載“皮毛者……其寒飲食入胃……因而客之，則為肺咳”[5]，指出咳嗽因外邪侵肺，或因飲食不當傷脾犯肺，造成脾主運化失司，水谷精微無以運化聚集成痰；肺主宣發(fā)肅降功能失常，氣機逆亂，痰氣交阻于氣道，氣道痙攣而咳嗽。兒童肺炎支原體肺炎常以咳嗽為首發(fā)癥狀，故可將其歸屬于“咳嗽”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載“肺高則上氣，肩息咳”，依據(jù)兒童肺炎支原體肺炎早期發(fā)熱、咳嗽、氣急等癥可將其歸為“肺炎喘嗽”范疇。依據(jù)“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保l(fā)病初期多以肺系病變?yōu)橹?，肺炎支原體肺炎患兒初期也以肺系疾病為主，故可歸屬為溫病范疇。為方便從中西醫(yī)結(jié)合角度認識肺炎支原體肺炎，本研究將其歸屬于“肺炎喘嗽”。

1.2 病因病機

馮曉純[6]指出肺炎支原體肺炎發(fā)病多因外邪客肺所致，也可因小兒飲食不節(jié)，傷脾及肺，肺脾氣虛，肺失宣降而發(fā)病。結(jié)合臨床經(jīng)驗，研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體肺炎的內(nèi)因主要是小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”，小兒機體各系統(tǒng)和器官形態(tài)尚未發(fā)育成熟，生理功能尚不完善，氣血未充，肺氣不足，衛(wèi)外功能失司，常引起肺炎支原體肺炎發(fā)作。正如“嬰兒者，肉脆血少氣弱”，易受外邪侵襲，誘發(fā)疾病。外因主要是六淫或時邪從口鼻或皮毛侵犯肺衛(wèi)，或因小兒飲食不知自節(jié)，損脾傷肺，使肺主宣發(fā)肅降功能失司，出現(xiàn)咳嗽、氣促等肺炎支原體肺炎癥狀。

肺炎支原體肺炎的病機為客邪犯肺，肺失宣肅，肺氣郁閉及其演變。普通型肺炎支原體肺炎多因客邪犯肺，肺主宣發(fā)肅降失調(diào)，肺氣郁閉而致。難治型肺炎支原體肺炎多因外邪客肺，肺氣郁閉，肺主氣及朝百脈功能失司，氣滯血停，脈道澀滯，致使心主血脈功能失司，出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱伴口唇青紫，面色蒼白等心失所養(yǎng)，心氣不足等癥狀。王雪峰[7]從肺炎支原體肺炎發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)分析，提出肺炎支原體感染的“伏邪致病”論，認為MPP的病機加為風熱之邪閉阻于肺，肺主宣降失司，肺絡受損，痰瘀為病理產(chǎn)物。廖永州[8]指出肺炎支原體肺炎病機為小兒食積傷脾，脾主運化失司，水濕內(nèi)停，痰邪壅阻氣道而致。總而言之，肺炎支原體肺炎病機離不開肺失宣降。

綜上所述，肺炎支原體肺炎的病因病機可分為外感與內(nèi)傷所致。外感病因主要是外感六淫之邪，內(nèi)傷病因主要是飲食不潔、素體虛弱等內(nèi)傷因素致臟腑功能失調(diào)，免疫力低下。不管外感還是內(nèi)傷，其病機均是病邪引起肺失宣肅，肺氣郁閉，肺氣上逆而導致，痰瘀為病理產(chǎn)物。

1.3 中醫(yī)治療

1.3.1 內(nèi)治法

通過臨床研究分析，痰熱閉肺是肺炎支原體肺炎的主要證型。因此在肺炎支原體肺炎的治療過程中，化痰是貫穿其中的一項重要治療方法。袁慧強等[9]在臨床實驗中發(fā)現(xiàn)運用化痰止咳治法對治療肺炎支原體肺炎有顯著療效。陳艷琴等[10]研究中藥湯劑清金化痰湯加減治療28例小兒支原體肺炎臨床療效，發(fā)現(xiàn)中藥湯劑清金化痰湯中含有抑制多種病原體、增強細胞DNA和蛋白質(zhì)合成的成分，對臨床治療肺炎支原體肺炎有良好的效果，值得臨床大力推廣應用。涂雪松等[11]指出連花清瘟顆粒可以加速炎癥消散、調(diào)節(jié)患兒細胞免疫功能，改善肺炎支原體肺炎臨床癥狀。臨床中，對肺炎支原體肺炎患兒采用化痰療法值得廣泛應用。

小兒支原體肺炎具有病程長、遷延不愈的臨床特點，中醫(yī)認為久病必瘀，因此在治療中常使用化瘀法。李金橋等[12]使用中藥清熱化瘀湯治療90例小兒支原體肺炎，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，采取清熱化瘀湯治療小兒支原體肺炎可顯著降低患兒血清炎性因子表達水平，提高臨床療效。中醫(yī)注重整體觀念和辨證論治，注重疾病的預防和治療。劉英華[13]使用玉屏風顆粒輔助西藥治療90例小兒支原體肺炎，得出玉屏風顆粒結(jié)合常規(guī)西藥治療小兒支原體肺炎效果顯著，能夠縮短治療時間，同時還可改善患兒免疫功能，調(diào)節(jié)機體正氣、增強病后免疫力恢復，從而防止疾病復發(fā)。

1.3.2 外治法

近年來，關于小兒MPP的外治療法研究頗多，張子才等[14]運用中藥封包熱敷膻中與肺俞穴聯(lián)合阿奇霉素治療風熱犯肺證兒童MPP，發(fā)現(xiàn)治療組的總有效率為93.3%，明顯高于對照組，且治療組咳嗽消失時間、肺部啰音消失時間及退熱時間均短于對照組。程皓等[15]觀察中藥穴位貼敷輔助治療小兒MPP痰熱閉肺型的臨床療效，提出穴位貼敷治療能夠有效改善患兒炎癥狀態(tài)，提高患兒免疫力，降低復發(fā)率。王關濤等[16]采用網(wǎng)狀Meta分析的方法，比較穴位貼敷、超短波、拔罐、灌腸等不同中醫(yī)外治法聯(lián)合阿奇霉素治療MPP的療效，結(jié)果顯示：以上外治法對MPP均有療效，但中藥貼片聯(lián)合阿奇霉素則是最佳方案。相比于口服及注射用藥，中醫(yī)外治法更容易被患兒及家屬接受。

2 西醫(yī)對肺炎支原體肺炎的認識

2.1 發(fā)病機制

目前，MPP發(fā)病原因尚不明確，大部分學者將其發(fā)病機制歸結(jié)為以下三點：吸附學說：由于肺炎支原體具有無細胞壁等特殊的結(jié)構(gòu)，當侵入呼吸道時可借助支原體黏附分子P1和P30黏附于呼吸道上皮細胞和肺纖毛上皮細胞，產(chǎn)生多種有毒物質(zhì)，導致上皮細胞損傷，甚至壞死脫落，從而誘發(fā)疾病[17]。呼吸窘迫綜合征毒素損傷：Kannan[18]研究發(fā)現(xiàn)肺炎支原體內(nèi)含有呼吸窘迫綜合征毒素，呼吸窘迫綜合征毒素可導致促炎因子升高，使得氣道上皮細胞水腫、變性、壞死，引發(fā)疾病產(chǎn)生。免疫學說：免疫系統(tǒng)紊亂導致MPP發(fā)病是目前研究的熱點內(nèi)容。譚丹[19]探究中醫(yī)藥治療兒童肺炎支原體肺炎的機制研究進展時，發(fā)現(xiàn)細胞免疫和體液免疫均參與了肺炎支原體致病?？录t[20]研究發(fā)現(xiàn)，感染肺炎支原體患兒體內(nèi)IgM、IgG等免疫因子較正常兒童高。Guo[21]臨床實驗發(fā)現(xiàn)重度MPP炎癥反應與T細胞活化的增加密切相關。隨著經(jīng)濟發(fā)展，社會壓力不斷增大，免疫系統(tǒng)紊亂成為當前多種疾病發(fā)病探索的熱點內(nèi)容。

2.2 診斷要點

MPP早期缺乏特異性表現(xiàn)，且臨床表現(xiàn)多樣，容易漏診、誤診。臨床上其診斷要點可分為臨床診斷、實驗室診斷以及影像學診斷。

《兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范》（2019制定）[22]指出：MPP的臨床癥狀主要以發(fā)熱、咳嗽為主癥，臨床以中、高熱多見。少數(shù)患兒出現(xiàn)持續(xù)低熱，咳嗽呈陣發(fā)性刺激性咳嗽，夜間入睡后咳嗽較白天重，嚴重者可呈現(xiàn)出痙攣性咳嗽。黃建珍[23]研究發(fā)現(xiàn)，反復發(fā)熱及咳嗽時間遷延不愈的患兒疾病進展快，且胸部影像學檢查可出現(xiàn)大面積炎癥因子滲出，甚至出現(xiàn)壞死性肺炎。

當肺炎支原體感染后，機體會出現(xiàn)一系列免疫反應，產(chǎn)生特異性IgM、IgG抗體。IgM抗體一般在感染1周后可檢測出陽性，3～4周達到高峰，可作為早期感染的診斷指標[24]，若早期IgM抗體陰性不代表未感染MP，需繼續(xù)檢測IgG抗體，一般IgG抗體在患病后第5周濃度達到高峰，若IgG抗體顯著升高提示為近期感染，若輕微升高提示近三個月有感染，可作為既往感染指標[25]。血清學診斷包括非特異性實驗和特異性實驗。謝紅波[26]選取480例疑似MPP患兒進行肺炎支原體核酸檢測研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺炎支原體MP-DNA檢測結(jié)果準確，可為MPP早期診斷提供參考。王會光[27]在對56例支原體肺炎患兒胸部X線平片影像表現(xiàn)進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，小兒MPP最常見的X線胸片影像為葉段分布氣腔實變。張寧[28]對114例支原體肺炎患兒CT結(jié)果分析發(fā)現(xiàn)其多為肺紋理增粗模糊，常累積多個肺葉，單側(cè)或雙側(cè)的磨玻璃影、實變影及網(wǎng)格結(jié)節(jié)影，以雙肺下葉多見，多呈小葉性分布。趙蘭花[29]在臨床試驗中發(fā)現(xiàn)胸部X線檢查肺炎支原體肺炎的準確率為75.71%，胸部CT檢查的準確率高達92%。

2.3 西醫(yī)治療

針對MPP，一旦確診需及時治療。目前，早期控制病情，改善患兒呼吸癥狀是治療MPP的重點。臨床常采用抗感染、呼吸道隔離等方法對癥處理。常規(guī)治療方式外，臨床上還經(jīng)常聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫制劑等治療。

2.3.1 糖皮質(zhì)激素治療

患兒感染MPP后，體內(nèi)各種免疫細胞和免疫因子均會發(fā)生紊亂，通常給予糖皮質(zhì)激素以達到阻斷免疫學機制的作用。左志彥[30]觀察102例布地奈德霧化吸入治療小兒支原體肺炎的效果及對肺功能的影響，發(fā)現(xiàn)霧化吸入布地奈德可有效緩解MPP患兒臨床表現(xiàn)，顯著改善肺功能，提高患兒療效，值得臨床廣泛推廣。李樂強[31]臨床中對比布地奈德聯(lián)合阿奇霉素對MPP患兒炎性因子的影響，發(fā)現(xiàn)激素與抗生素聯(lián)合使用治療小兒肺炎支原體感染可減少炎性因子表達，且安全性較高。在臨床中，針對兒童難治性肺炎支原體肺炎可選用糖皮質(zhì)激素治療。

2.3.2 抗生素治療

臨床中抗生素治療是最普遍的用法。臨床治療MPP常選用大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類抗生素。孫彭[32]指出阿奇霉素既可通過抑制細菌蛋白質(zhì)合成達到治療MPP的效果，也可通過調(diào)節(jié)機體免疫系統(tǒng)，提高患者防御功能而治療MPP。吳曉蕾[33]通過對小兒MPP實施阿奇霉素序貫療法來探討其臨床療效及對小兒呼吸系統(tǒng)的影響，經(jīng)臨床觀察研究后發(fā)現(xiàn)，對于MPP患兒使用阿奇霉素序貫療法可有效改善呼吸狀況，提高血氧飽和度，改善臨床癥狀。林敏等[34]探討阿奇霉素序貫療法聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒支原體肺炎的臨床療效及其安全性，得出阿奇霉素序貫療法聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒支原體肺炎的臨床療效顯著，可以有效降低血清CRP水平，提高患兒免疫功能。近年來，隨著人們對醫(yī)學的認識不斷提高，家長們認為小兒注射用藥副作用大，不利于小兒后期體質(zhì)的恢復，因此對于小兒支原體肺炎的臨床治療，患兒家長更傾向于口服藥物的治療。彭芳[35]臨床實驗對比口服阿奇霉素和注射阿奇霉素對小兒MPP治療效果發(fā)現(xiàn)，用口服療法患兒不良反應發(fā)生率較低，易被家屬接受，但臨床數(shù)據(jù)較少，具有特異性，所以使用阿奇霉素治療MPP采用何種方法仍需進一步研究。

2.3.3 免疫制劑治療

針對兒童MPP，臨床可采用免疫制劑輔助治療。匹多莫德是由人工合成的免疫促進劑，此藥物不僅可以促進巨噬細胞和中性粒細胞的吞噬活性，還能有效激活自然殺傷細胞，提高CD4+/CD8+T細胞比值，改善受損機體免疫功能[36]。李悅[37]通過觀察匹多莫德治療兒童重癥肺炎支原體肺炎及對患兒的外周血進行相應的檢查，指出免疫制劑可以激活自然殺傷細胞，提高患者的免疫功能。馮乃超[38]指出匹多莫德可通過調(diào)節(jié)MPP患兒Th17/CD4+CD25+Treg平衡，提高患兒抵御外邪的能力，促進患兒免疫功能的盡快恢復，縮短患病病程，值得臨床推廣。王仙金[39]探究丙種球蛋白治療兒童肺炎支原體肺炎Mate分析時發(fā)現(xiàn)，使用丙種球蛋白可以明顯改善患兒臨床癥狀，提高總有效率。謝誠[40]臨床中探討丙種球蛋白聯(lián)合阿奇霉素治療MPP時指出，丙種球蛋白聯(lián)合阿奇霉素可以調(diào)節(jié)患兒T淋巴細胞，改善患兒免疫系統(tǒng)功能，增強患兒免疫力。所以臨床中當患兒病情嚴重時，可以選用免疫制劑治療兒童肺炎支原體肺炎。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

中西醫(yī)在治療小兒支原體肺炎上，均有自身的優(yōu)劣性。中醫(yī)注重“治病求本”的原則，中草藥配伍使用，可通過“顯效理論”使各藥物單靶點疊加、多靶點協(xié)作，從而提高藥物治療效果，但中醫(yī)治療相對西醫(yī)療程較長。西醫(yī)主要借助醫(yī)療設備，在確定病因及發(fā)病機制后，針對病因，對癥治療，起效快。通過大量的研究與臨床實踐發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)從微生物角度出發(fā)，認為肺炎支原體肺炎是由肺炎支原體感染所引發(fā)，一旦確診需及時治療。當前臨床治療小兒肺炎支原體肺炎主要采用抗感染、退熱止咳、呼吸道隔離等方法，除常規(guī)治療方式外，常聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫制劑等治療，在抗生素中常使用阿奇霉素。中醫(yī)診治疾病，注重整體觀和辨證論治，以“宣肺開閉，止咳平喘”為治則，穿插“化痰、化瘀、調(diào)理”之法。中西醫(yī)在治療小兒支原體肺炎上，均有自身的優(yōu)劣性，單純使用西藥雖可緩解癥狀，但不能根治，且費用高昂，中西醫(yī)結(jié)合治療，可以取長補短，不僅價格低廉且注重個體化差異，在臨床中可取得滿意的治療效果。俞春燕等[41]從“理肺化痰、清熱止咳、解毒通絡”的治則出發(fā)，運用自擬理肺化痰湯聯(lián)合阿奇霉素治療小兒支原體肺炎。理肺化痰湯中金銀花、連翹、黃芩具有清熱解毒之效，麻黃、杏仁可宣肺止咳，葶藶子化痰清肺，諸藥合用，達到清肺化痰止咳之效。與西藥阿奇霉素聯(lián)用，可起到加強抗肺炎支原體之效，從而提高臨床療效。李華等[42]指出五虎湯加減聯(lián)合阿奇霉素可降低MPP患兒血清中IL-6、IL-10的含量，調(diào)節(jié)患兒免疫功能。五虎湯出自《幼科全書》，方中麻黃、杏仁可宣肺止咳，石膏清解肺熱，魚腥草清熱解毒化痰。現(xiàn)代藥理學研究顯示：五虎湯具有解熱消炎、抗病毒等作用，五虎湯加減聯(lián)合阿奇霉素治療痰熱閉肺證肺炎支原體肺炎患兒，可有效改善臨床癥狀，降低炎性反應，提高免疫功能，臨床療效顯著，且安全有效[43]。于德嬌[44]從退熱、咳嗽消失、肺部啰音消失及喘息消失時間、不良反應、臨床療效等幾個方面評價藍芩口服液聯(lián)合阿奇霉素治療小兒肺炎支原體肺炎毒熱閉肺證的療效，研究結(jié)果顯示藍芩口服液聯(lián)合阿奇霉素比單純使用阿奇霉素臨床療效好，聯(lián)合用藥可縮短病程，明顯緩解臨床癥狀，降低血清IL-4、TNF-α水平，提高臨床療效，且安全性較好。王瑩[45]采取穴位貼敷聯(lián)合阿奇霉素治療MPP，將藥物碾磨貼敷于患兒肺俞及肺部啰音較明顯的部位，通過藥物對于患兒靶器官的刺激，有效改善患兒肺炎支原體肺炎的臨床癥狀。

4 結(jié)語

小兒支原體肺炎屬于臨床常見病、多發(fā)病，具有發(fā)病緩慢，病程長的臨床特點，而疾病遷延不愈可能會導致其他系統(tǒng)疾病，因此早期診斷在小兒支原體肺炎臨床治療中尤為重要。對于小兒肺炎支原體感染的血清檢測可及早診斷此病，便于早期治療。胸部CT在對于兒童肺炎支原體肺炎診斷較胸部X線片有更高的診斷價值。并且肺炎支原體肺炎患兒體內(nèi)免疫系統(tǒng)存在異常，臨床應緊密關注患兒免疫功能及炎性因子變化，以更好評估病情及預后。

近年來，支原體肺炎發(fā)病率持續(xù)升高，多見于學齡兒童，且在較封閉的環(huán)境下更易傳染，治療耐藥性不斷增加，危害程度重，故探討早期、快速檢測肺炎支原體方法及合理用藥治療非常重要。但對于醫(yī)療水平相對落后的地區(qū)，中西醫(yī)結(jié)合診療肺炎支原體肺炎無疑是最行之有效的辦法，中醫(yī)辨證論治不僅可以彌補此地區(qū)醫(yī)療物資匱乏、實驗室檢查尚不成熟等缺點。雖然近年來國內(nèi)采用中西醫(yī)結(jié)合治療效果顯著，但未形成成熟的診療方案，對于重癥支原體肺炎患兒糖皮質(zhì)激素應用時機、劑量和療程都沒有形成規(guī)范，需要進一步開展大規(guī)模多中心臨床隨機對照試驗來確定。目前，中西醫(yī)結(jié)合治療小兒肺炎支原體肺炎的研究樣本量少，缺乏實驗數(shù)據(jù)，且科研設計、實驗研究缺少嚴格的客觀依據(jù)與標準。故臨床上仍需要加強并完善相關中醫(yī)理論的基礎實踐，并應進行大型的臨床試驗，為中西醫(yī)結(jié)合治療小兒肺炎支原體肺炎提供充分且科學的依據(jù)。