養(yǎng)老機構常見護理風險因素探究
——基于養(yǎng)老護理員視角的質性研究

李春艷，時春紅

(1.湖南中醫(yī)藥大學 護理學院，湖南 長沙，410036；2.湘南學院 護理學院，湖南 郴州，423000)

護理風險是指在護理服務過程中可能發(fā)生的不安全事件，它貫穿于整個護理過程。護理風險因素是帶來護理風險事件的危險因子，是風險管理中的核心內容[1]。老年人容易發(fā)生創(chuàng)傷性事件，照護風險高，是護理風險事件的高發(fā)群體。由于老年人身體機能的衰退，若護理不當或照護疏漏容易導致老年人在入住期間發(fā)生跌倒、壓瘡、墜床、噎食，甚至出現走失、自殺、猝死等事故[2]。養(yǎng)老護理員為老年人提供整體護理服務，與老年人接觸最密切，是保證養(yǎng)老機構高質量服務和正常運行的關鍵因素[3]。

目前大多數研究都從機構運營和管理角度分析養(yǎng)老機構中存在的風險，卻很少探討護理員對待老年人安全問題的主觀看法，未從護理員的角度探索護理活動中的風險因素。因此，本研究擬通過半結構訪談了解養(yǎng)老護理員感知到的護理風險因素，為實施前瞻性風險管理，防范護理風險提供科學預控依據。

1 對象與方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，選擇郴州市3所養(yǎng)老機構的15名護理員作為受訪者。納入標準: (1)在養(yǎng)老機構工作年限≥1；(2)為老年人提供直接照護；(3)能用普通話充分表達其感受；(4)知情同意，且自愿參加本調查。樣本量以達到信息飽和為標準，即訪談內容中不再有新主題出現[4]。其中女性8名，男性7名；年齡為(56.60±6.91)歲；文化程度：小學及以下14名，初中1名；工作年限為3.27±1.92；民辦養(yǎng)老機構7個，公辦養(yǎng)老機構8個；8名養(yǎng)老護理員持有職業(yè)資格證書。

1.2 方法

1.2.1 制訂訪談提綱

根據研究目的、文獻檢索和專家討論初步擬定半結構式訪談提綱，對2名護理員進行預訪談，修訂后確定最終訪談提綱，包括：(1)根據您的工作經驗談談您對護理風險的理解；(2)您在護理老年人的過程中常見的護理風險因素有哪些；(3)請您談談平時工作中如何識別護理風險。

1.2.2 資料收集方法

采用面對面半結構訪談的形式收集資料[5]。訪談人員由2名指導老師和4名學生組成，按照訪談提綱收集資料。訪談前通過電話與養(yǎng)老機構管理者進行溝通，介紹本研究的目的、意義，征得管理者及受訪者同意后，約定訪談時間。訪談地點選擇在較安靜的辦公室，每次訪談30～60 min，全程采用錄音筆記錄訪談內容，并記錄受訪者肢體語言和細微反應。

1.2.3 資料整理分析

訪談結束后24 h內，通過反復閱讀筆記和聆聽錄音，將訪談內容逐字轉錄成文本資料，核對轉錄文本的準確性，為每名受訪者編號并建立單獨的文檔(N1～N15)。采用內容分析法[6]分析數據，具體步驟如下：(1)去語境化。反復仔細閱讀訪談記錄，直到獲得全部信息。(2)重新語境化。分解信息，逐行分析，找出有意義的語句，并對其進行編碼。(3)分類。對重復出現的語句進行編碼，并將其歸入既定的類別。(4)匯編。尋找類別之間的聯(lián)系，以產生主題。依此類推，直到達到飽和，即沒有新的主題或次要的主題出現。

1.2.4 質量控制

訪談前，研究人員已深入學習了質性研究方法[7], 反復訓練訪談溝通技巧，確保能與訪談對象建立良好的關系，獲得真實的資料。訪談中，適時做出反應，肯定和接納受訪者的感受，不誘導受訪者回答，鼓勵受訪者更深入地交流。資料分析階段，同一份錄音資料由2名成員共同整理、分析，核對提煉的主題、要素，以提高資料分析與解釋的合理性。

2 結果

2.1 常見護理風險因素

2.1.1 老年人身心健康狀態(tài)

老年人屬于高齡、高危人群，隨著年齡的增長，其生理、心理功能逐漸衰退，需要外界提供生活、心理、情感等方面的照料。

(1)生理疾病因素

老年人患病具有多樣性，癥狀常常不典型，容易引發(fā)并發(fā)癥，嚴重時可能危及生命。大多數護理員認為老年人風險事件的發(fā)生與老年人的年齡、平衡能力、視力下降、肌力下降等生理疾病狀態(tài)有關。N2：“老年人跌倒的情況經常有……一般都是老年人自己跌倒，因為他那個腳沒有力氣啦，一下子栽下去了。”N9：“老年人八十幾歲了，吞咽功能就比較差了(指著喉嚨)，嗆了以后就沒那個氣力咳出來……有幾次吃蘋果哽住了，都是我用手去摳出的?！?N11：“老年人有各種各樣的慢性病，疑難雜癥……有高血壓，還有糖尿病，其次是骨質疏松和骨關節(jié)病?！?N12：“會發(fā)生那種(很嚴重的)壓瘡，但是不多。老年人本身皮膚比較脆弱，超過2 h不翻身的話，皮膚馬上就起泡，不及時處理的話，皮膚一會就破潰了……”。

(2)心理社會因素

老年人一旦住進養(yǎng)老機構，封閉的環(huán)境、病房式管理、生活習慣的改變，會造成一系列的心理變化，“孤獨”和“恐懼”感便會逐漸產生。部分護理員表示心理社會因素也是風險事件發(fā)生的重要因素。N1：“老年人精神孤獨，精神上的不良刺激，甚至導致自殺，還有抑郁、經濟、心理因素?！盢5：“一個老年人幾十年形成的固有的生活習慣，有些性格固執(zhí)，有些就像小孩一樣，發(fā)生矛盾是常有的?！?N14：“有些老年人會想，子女把自己送到這里(養(yǎng)老院)來，肯定是不想管自己了(有被拋棄的感覺)。”

(3)藥物因素

老年人由于身體原因常常多重用藥，容易發(fā)生藥物不良反應， 4位護理員表示某些風險的發(fā)生與用藥情況也是有關系的。N2：“像服用降壓藥后，老年人易出現頭暈跌倒。服用降糖藥后，可能出現低血糖甚至暈厥?！?N5：“有些老年人盲目用藥，服藥品種過多，藥物相互作用，由于老年人有多種疾病，對藥物的量和品種的控制不到位，藥物過量導致肝腎功能的損害……”N9：“使用利尿劑、解熱鎮(zhèn)痛藥后……出現嗜睡、乏力、頭暈，步態(tài)不穩(wěn)而跌倒?！盢15：“老年人體質下降，如果大劑量用藥，可能會引起一些不良反應等?！?/p>

2.1.2 環(huán)境設施的適老程度

環(huán)境設施是老年人生活、娛樂、鍛煉的外部條件。在訪談中，護理員普遍認為居住環(huán)境和設施設備是引起安全事件的常見因素。N2：“熱水瓶的擺放位置都是有要求的，因為養(yǎng)老機構的老年人，很多都有一定的老年癡呆，他們很喜歡去弄這些東西，容易燙傷他們，水果刀也要注意?！?N5：“養(yǎng)老院的安全管理很重要，每天需要檢查老年人的設施設備，像取暖設備、電器等，特別是烤火器、電熱毯……”N13：“有些老年人患有前列腺疾病，晚上起夜的次數又多，燈不亮、電燈泡壞了，都可能是隱患，摔一跤那是較危險的?！?/p>

2.1.3 護理操作的執(zhí)行情況

護理員是養(yǎng)老機構一線工作人員，直接服務于老年人，包括生活照料、基礎護理、心理護理、功能鍛煉等。9位受訪者表示有些護理風險與護理員不當的生活護理、約束方法、喂養(yǎng)方式等有關。

(1)清潔衛(wèi)生

清潔衛(wèi)生是每一位老年人最基本的需求，是保持和促進老年人健康的重要保證，也是養(yǎng)老護理員最基本的任務。清潔工作沒做好，會造成老年人皮膚瘙癢、皮膚破潰、感染等風險。N1：“壓瘡與床鋪、衛(wèi)生條件、尿急、大便……等有關系。” N7：“就比如說衛(wèi)生吧，如果皮膚有排泄物殘留的話，老年人身上就會有味道，而且皮膚也會爛掉，所以要經常給他們清潔翻身?！?N9：“幫助老年人剪指甲，需用溫水泡，避免指甲開裂、受傷……”

(2)飲食照料

老年人由于牙齒脫落、咀嚼肌力減退、吞咽功能減退，容易發(fā)生誤吸、嗆咳，8位護理員提到飲食也是風險防控的重要環(huán)節(jié)。N3：“喂養(yǎng)過程中，注意力分散、講話容易發(fā)生噎食，食物不宜過硬有刺，喂食時沒有擺好體位，再就是集中注意力，飲水的量、性狀……”N5：“防摔、防噎食都是要注意的，像硬的東西都不給老年人吃，帶核帶籽的食物要注意……”N8：“有些老年人腸道不好，那些太油膩的東西不能給他吃?！盢10：“志愿者提東西過來，都會提前跟志愿者建議，有糖尿病的老年人不能進食有糖的食物，有些老年人不能吃香蕉或者牛奶”。

2.2 護理風險認知水平

2.2.1 對護理風險的理解表淺

養(yǎng)老護理員對護理風險的認識較為表淺，大部分養(yǎng)老機構護理員缺乏對護理風險的整體認識和護理風險防范的敏感性。N1：“其實也沒什么很大的護理風險，平時就是做飯給他們吃，有什么要求滿足他們，比如老年人要上廁所就扶他們上廁所，基本上做這些事情?！盢7：“風險一般比較少，就是老年人晚上要上廁所，你就起來扶他上廁所并給他清理?！盢11：“(對護理風險)沒有什么看法，就是幫他們上廁所，守著她們?！?/p>

2.2.2 護理風險的識別技能欠缺

本次訪談中，養(yǎng)老護理員較少提及護理風險識別方法及技術，部分養(yǎng)老護理員表示養(yǎng)老機構可以通過一些管理措施來識別以及預防風險事故的發(fā)生，例如病房巡視，培訓考核以及藥物管理等。N2：“一般1或2 h左右去巡視一下，查一下房……上晚班的護理員都是不停歇地工作?！?N6：“養(yǎng)老機構經常搞培訓，每周周四學習，下周就考……活到老學到老?！?N12：“藥物一般都是統(tǒng)一管理的……根據他們(家屬)的囑托，來給老年人吃藥”。

3 討論

風險因素的識別是風險管理的第一步，也是風險防范與控制的基礎[8]。訪談結果顯示養(yǎng)老機構護理員在老年人照護過程中感知到的風險因素涉及老年人身心健康狀態(tài)、環(huán)境設施的適老程度、護理操作的執(zhí)行情況，與ANDERSSON[9]的研究結果相似，養(yǎng)老機構護理風險高發(fā)的原因主要與老年人的身心健康狀態(tài)、護理員因素和系統(tǒng)因素有關。

慢性病已成為老年人死亡的主要因素，約有88.20%的老年人死于腫瘤、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等慢性病[10]。而養(yǎng)老機構老年人慢性病患病率在70%以上，并約36.68%存在多病共存[11]。養(yǎng)老機構老年人的健康狀況是影響?zhàn)B老機構運行風險的最重要因素，給老年照護工作帶來了極大的挑戰(zhàn)[12]。養(yǎng)老機構應充分融合醫(yī)療資源，完善健康管理模式，在慢性病控制、用藥管理的基礎上，對高危老年人進行跟蹤觀察、定期報告、重點宣教。同時，應針對心理弱勢群體進行心理咨詢、輔導和治療。

養(yǎng)老機構的環(huán)境設施需具備無障礙性、安全性、隱私性、交流性的特點，應適合老年人進行生活、娛樂、康復鍛煉和護理員開展照護活動[13]。養(yǎng)老護理員認為養(yǎng)老機構環(huán)境設施適老化程度低[14]。一方面，養(yǎng)老機構環(huán)境應構建宜老的環(huán)境和標準化的配套設備，加強設施管理和設備更新，并設置監(jiān)控管理系統(tǒng)，包括護理智能化系統(tǒng)、視頻安防監(jiān)控系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)、門禁控制系統(tǒng)、定位系統(tǒng)等；另一方面，養(yǎng)老機構應加強護理員的洞察風險能力的培養(yǎng)。

本研究結果顯示護理人員已經認識到基礎護理(清潔衛(wèi)生和飲食照料)、日常工作制度、流程對維護老年人健康安全的重要性，與蘇吉兒等[15]的觀點一致。護理人員不恰當的生活護理、約束方法、喂養(yǎng)方式等，均可引起老年人發(fā)生護理不良事件。本研究結果提示，養(yǎng)老機構進行護理風險管理的重點是提高護理人員的整體護理水平和技能，加強護理人員的職業(yè)道德、護理基礎和職業(yè)安全衛(wèi)生知識，不斷強化安全服務意識。

本次訪談中，護理員在風險因素識別方面，較多地關注到老年人本身的生理疾病、心理社會狀態(tài)等危險因素，較少意識到護理風險的發(fā)生與自身責任心、專業(yè)技術水平、健康教育等因素有關。在護理服務內容方面，護理人員主要聚焦于老年人的生理需求，較少關注老年人的精神層次的需求，與田雨同等[16]的研究結果相似。在管理方面，養(yǎng)老護理員感知到的風險因素較為表淺，缺乏深刻和綜合的認知。這與查春梅等[17]的量性研究結果類似，可能與養(yǎng)老護理員的文化程度偏低、知識面較窄、觀念陳舊、護理專業(yè)知識不足等有關。因此，養(yǎng)老機構應通過招聘專業(yè)的護理人員、開展崗位培訓、建立激勵機制等，增強護理人員風險預知能力和風險認知水平。

綜上，通過對養(yǎng)老機構護理員的訪談，發(fā)現養(yǎng)老護理員感知到的護理風險主要來源于三方面：老年人身心健康狀態(tài)、環(huán)境設施的適老程度、護理操作的執(zhí)行情況。養(yǎng)老機構需要增強管理水平，運用技術、教育、管理等策略創(chuàng)造安全高效的護理環(huán)境，營造良好的安全文化氛圍，減少護理不良事件的發(fā)生。由于受到人力、物力、財力的限制，本研究只限于郴州地區(qū)的養(yǎng)老機構，未能納入更多機構、更高文化層次的護理員，未來仍需擴大樣本范圍，進一步驗證結果。本研究結果只是基于質性研究，未做量化調查，未來應進一步分析影響護理員護理風險感知的影響因素。