互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療眾籌：產(chǎn)生邏輯、發(fā)展困境與優(yōu)化路徑

汪 剛

（信陽學(xué)院，河南 信陽 464000）

黨的十九大報告指出，必須健全幼有所育、學(xué)有所教、勞有所得、病有所醫(yī)、老有所養(yǎng)、住有所居、弱有所扶等方面國家基本公共服務(wù)制度體系，注重加強普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)，保障群眾基本生活。近年來，隨著醫(yī)保制度不斷健全，政府投入逐年增加，保障水平穩(wěn)步提高，人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益得到有力保障，看病難、看病貴問題有所緩解，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象有所減少。但對大病患者及家庭來說，在面臨災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出時仍然是力不從心。此外，政府并非萬能，政府主導(dǎo)的救助體系難以和民眾多元需求無縫隙對接，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療眾籌”的出現(xiàn)，充實了綜合救助能力，彌補政府供給不足，實現(xiàn)了救助模式創(chuàng)新，是人民大病救助新的渠道。

1 醫(yī)療眾籌：從救治到救助的敘事

建立以權(quán)利公平、服務(wù)均等為主要內(nèi)容的社會公平保障體系，努力營造和諧健康的社會環(huán)境，保證人民身心健康、平等發(fā)展的權(quán)利，已成為人民的迫切期望。合作醫(yī)療是我國醫(yī)療體系的核心，是維護人民權(quán)益的重要舉措，也是社會公平保障體系的一項最基本的社會制度［1］?！?019 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，我國超13.5 億人參加醫(yī)保，覆蓋率達95%，但個人繳費、集體補助和政府補貼相結(jié)合的資金籌集方式使得合作醫(yī)療的保障機制僅局限于大病救治。同時，術(shù)后報銷的程序規(guī)定性及報銷比例和范圍的有限性，使得部分患者仍需承擔(dān)較大花銷，另外，現(xiàn)行醫(yī)保遵循自愿原則，部分未參保人員并不享受報銷政策，故而其因病返貧的可能性較高?？梢?，傳統(tǒng)政府主導(dǎo)“醫(yī)療救治”兜底條款已經(jīng)不能適應(yīng)人民對于更好的醫(yī)療服務(wù)的需求，從“救治”到“救助”既是政府整合市場資源，提高救助效率的必然要求，更為新的醫(yī)療融資平臺參與提供了現(xiàn)實可能。

傳統(tǒng)社會服務(wù)部門強調(diào)制度和程序，是公共服務(wù)主要提供者。它們擅長分配責(zé)任，提供職責(zé)明晰的工作職位，它們能夠大規(guī)模地制造產(chǎn)品和服務(wù)，在很多方面有著獨特的優(yōu)點，但速度并不是其中的一項［2］。從“救治”到“救助”，關(guān)注全流程，實現(xiàn)服務(wù)閉合，實現(xiàn)政府角色“治理者”到“服務(wù)者”有機轉(zhuǎn)換。建立以“病人”為導(dǎo)向的服務(wù)型醫(yī)療，提高公共部門服務(wù)效率，需要引入市場競爭機制?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療眾籌是通過互聯(lián)網(wǎng)等信息平臺，借助網(wǎng)絡(luò)和社交媒體的傳播，針對個體或群體醫(yī)療和健康需求發(fā)布求助募捐信息的一種籌資途徑［3］。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，信息實現(xiàn)了共享、大病救濟渠道拓寬、運作程序優(yōu)化，先繳費后報銷的程序機制讓位于邊治療邊眾籌救助，事前救助能力的不足困境也能較大緩解。

2 產(chǎn)生邏輯：實踐和價值層面的路線演進

構(gòu)建中國特色全民醫(yī)療保障制度體系，關(guān)鍵就是突出全民覆蓋。國際上，對大病引發(fā)的“家庭災(zāi)難性支出”有普遍的共識，如果其支出超過家庭年收入40%，就是大病造成的災(zāi)難性支出。顯然，面對大病，普通百姓尤其是年人均收入不到7 000 元的農(nóng)民，難以負擔(dān)。于是，我國很多地方采取了“基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助”，或“城鄉(xiāng)合作醫(yī)療大病保障+大病保險+醫(yī)療救助”的大病救助模式。三重保障線，加之出院“一站式”結(jié)算，兜住了民生保障的底線，但三者發(fā)揮作用的前提是病人已完成住院費用繳納，對于那些無力承擔(dān)住院費用的患者而言，高效便捷的眾籌渠道無疑是有效的選擇。

1）脫貧實踐、共享發(fā)展的客觀要求。

一般來講，因果關(guān)系的方向是從貧窮到疾病，但假定方向相反，疾病導(dǎo)致貧窮，通過根除疾病除掉阻礙經(jīng)濟發(fā)展的主要障礙，已深入公共衛(wèi)生事業(yè)管理當(dāng)中了。2020 年，我國實現(xiàn)了全面脫貧，受疫情影響，部分貧困戶收入直接受影響，因病返貧的風(fēng)險依舊存在，另外，醫(yī)療資源分布不均衡，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生水平低的現(xiàn)狀還未根本改變。因此，新舊風(fēng)險的疊加，回應(yīng)民眾需求，自然需要新的治理工具。操作層面，對醫(yī)療合作制度不甚了解，部分醫(yī)院宣傳不到位，報銷救助政策效果并非最佳，隱性貧困的風(fēng)險還未完全消除。

脫貧攻堅，資金投入是保障，必須堅持發(fā)揮政府投入主體和主導(dǎo)作用，增加金融資金對脫貧攻堅的投放，發(fā)揮資本市場支持貧困地區(qū)發(fā)展作用，基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)，通過共享吸引社會資金廣泛參與脫貧攻堅，形成脫貧攻堅資金多渠道、多樣化投入。自2013 年我國第一家公益性眾籌網(wǎng)站成立，2014 年9 月輕松籌首創(chuàng)“大病救助”模式開啟了我國的醫(yī)療眾籌，愛心籌、水滴籌相繼成立。根據(jù)各平臺公開資料顯示，三大眾籌機構(gòu)，自2014 年9 月至2018 年9 月，共幫助超360 萬個家庭，籌集善款總額超過400 億元。顯然，互聯(lián)網(wǎng)眾籌在居民大病醫(yī)療支付資金保障方面提供了有益的補充，提升了政府打好醫(yī)療救助攻堅戰(zhàn)的能力，順應(yīng)了互聯(lián)網(wǎng)時代共享發(fā)展的要求。

2）公民參與、無縫隙實現(xiàn)的必由之路。

奧斯本和蓋布勒提出了“企業(yè)家政府”的概念，認(rèn)為政府的職能應(yīng)該是“掌舵”而不是“劃槳”［3］；登哈特夫婦認(rèn)為政府應(yīng)該更多的是“服務(wù)”而不是“掌舵”，應(yīng)該讓公民參與政府對公共服務(wù)的提供［4］。隨著新的管理情境不斷出現(xiàn)，政府能力出現(xiàn)了不足，政府以及醫(yī)療機構(gòu)往往不能第一時間有效回應(yīng)民眾關(guān)切，因此，調(diào)動民眾參與興趣，探索醫(yī)療救助的公民參與機制已然具備條件。公民參與，通常又稱為公共參與、公眾參與，就是公民試圖影響公共政策和公共生活的一切活動。公民參與有三個要素，參與的主體、參與的領(lǐng)域和參與渠道，一方面，《中華人民共和國慈善法》的頒布實施為慈善組織互聯(lián)網(wǎng)募捐信息平臺的認(rèn)定審查以及其他慈善行為提供了切實可行的法律依據(jù)和渠道；另一方面，與新公共管理相比，無縫隙理論倡導(dǎo)的管理主義特別強調(diào)將結(jié)果導(dǎo)向、顧客導(dǎo)向、技術(shù)導(dǎo)向（管理技術(shù)、信息技術(shù)）、競爭導(dǎo)向、最佳組織形式等幾個方面融為一體，而非割裂強調(diào)某個方面［5］。就是說，按照公民社會發(fā)展要求，整合服務(wù)各個環(huán)節(jié)，消除不同部門之間的壁壘，從而優(yōu)化工作流程，是服務(wù)優(yōu)化的理想狀態(tài)。再者，虛擬網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下，傳統(tǒng)的組織邊界不明顯，公域、私域分割模糊，公民可以較為自由地參與其中的某一環(huán)節(jié)。可見，作為工具，網(wǎng)絡(luò)是實現(xiàn)組織無縫隙對接的粘合劑。公民參與和無縫隙服務(wù)導(dǎo)向，是破解傳統(tǒng)醫(yī)療救治“最后一公里”難題的有效手段。

3 發(fā)展困境：制約互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療眾籌運行的因素

在互聯(lián)網(wǎng)短視頻及直播平臺快速發(fā)展背景下，以一種“善意救助”為主要使命的醫(yī)療眾籌，若通過直播“病癥”換取流量關(guān)注，不僅在倫理道德上不合時宜更是違背了善意救助的初衷?？梢?，不宜通過直播的一系列社會問題（常見的還有性教育），在成為一時流行話語后有被新的熱點擠壓生存空間的風(fēng)險。推進平臺的良性運轉(zhuǎn)，順應(yīng)傳播時代要求，實現(xiàn)政府監(jiān)管政策連續(xù)等面臨來自平臺自身和時代雙重考驗。

1）平臺定位模糊，發(fā)展空間受限。

救助受阻-眾籌牽頭-民眾募捐-病有所醫(yī)的運行流程鏈?zhǔn)枪姹娀I理想的實現(xiàn)方式，因為其本身不存在功利色彩。公益眾籌因其公益性、非營利性的服務(wù)模式，與天然的以營利為目的的商業(yè)金融眾籌有相當(dāng)大的差別［6］。網(wǎng)絡(luò)眾籌社會動員能力強，在極短時間內(nèi)就能集聚大量善款，而作為企業(yè)，盈利是其生存的重要條件，但因網(wǎng)絡(luò)眾籌平臺的公益訴求，使得許多眾籌平臺不得不隱藏其真實盈利目的，同時，公眾和公司之間的信息不對等，大眾救助的同情取向，理性的公司屬性考究讓位與感性的同情，普通公民募捐時并沒有注意到此類組織的企業(yè)屬性。再者，現(xiàn)行的《中華人民共和國慈善法》［7］、《中華人民共和國合同法》［8］、《股權(quán)眾籌融資管理辦法》［9］等法律，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療眾籌平臺的性質(zhì)、求助者、眾籌平臺、捐贈者三方等相關(guān)內(nèi)容并未明確的規(guī)定，這就造成了公民和眾籌平臺之間暫時的默契。作為一種“指尖公益”組織，加之部分眾籌公司的“詐捐”違法行為，這種暫時的穩(wěn)定注定是不長久的。監(jiān)管層面，民政部于2017 年發(fā)布了《慈善組織互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺基本管理規(guī)范》［10］（下簡稱《規(guī)范》），《規(guī)范》明確了“醫(yī)療眾籌”是個人救助行為，與公開募捐的性質(zhì)并不一樣，因無可借鑒的監(jiān)管條例，事實上也造成了政府監(jiān)管困難。如果說平臺的企業(yè)屬性、民眾缺乏理性認(rèn)知、僅靠“公益”和“同情”驅(qū)動穩(wěn)定了現(xiàn)狀，缺乏新的信息傳播手段和方法則制約了其進一步發(fā)展的可能。

2）價值取向非中立，公眾參與熱情難保障。

據(jù)中研研究院《2020—2025 年互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)市場深度分析及發(fā)展策略研究報告》顯示，截至2019年6 月，我國網(wǎng)民規(guī)模達8.54 億，較2018 年底增長2 598 萬，互聯(lián)網(wǎng)普及率達61.2%，較2018 年底提升1.6 個百分點；我國手機網(wǎng)民規(guī)模達8.47 億，較2018 年底增長2 984 萬，網(wǎng)民使用手機上網(wǎng)的比例達99.1%，較2018 年底提升0.5 個百分點。［11］該秉持何種原則將眾籌信息覆蓋如此龐大的網(wǎng)民群體，抑或如何最大限度凸顯眾籌平臺的“公益性”，價值中立強調(diào)的放棄主觀偏好，以客觀、中立的態(tài)度進行報道和眾籌信息發(fā)布，回歸公益本質(zhì)的價值中立原則理論上進行解答。據(jù)此原則，眾籌平臺需有效對眾籌信息加工、處理，避免信息超載和公眾視覺疲勞，避免眾籌平臺合法性效益遞減。然而，網(wǎng)絡(luò)虛擬世界，按照結(jié)果導(dǎo)向，眾籌信息的無限延伸對眾籌雙方而言又是最有利的結(jié)果。受益于龐大的網(wǎng)絡(luò)群體，互聯(lián)網(wǎng)眾籌平臺可以通過網(wǎng)絡(luò)發(fā)布眾籌信息，見圖1。這種扁平化的組織結(jié)構(gòu)既節(jié)約了運營成本，實現(xiàn)了效率優(yōu)勢，也是綠色發(fā)展理念具體貫徹。在具體籌款方式上，通過微信、QQ 客戶端發(fā)布籌款需求，并借助網(wǎng)民不斷轉(zhuǎn)發(fā)朋友圈，最終形成陌生人和熟人交織一起的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。一般而言，因其指向的對象是無差別的生命，公益救助并不存在熟人、陌生世界之分，但眾多眾籌平臺及其設(shè)置的轉(zhuǎn)發(fā)程序，造成了信息轉(zhuǎn)發(fā)過度，易構(gòu)成捐助者視覺疲勞、愛心透支，最終耗散持續(xù)公益參與熱情。再者，大病籌款患者，一般籌款金額較大，為了達到既定籌款金額，頻繁的轉(zhuǎn)發(fā)和信息更新，加之內(nèi)在的道德良知暗示（助人為樂是一種美德）、平臺彈幕信息的誘導(dǎo)（部分平臺會在頁面彈出您的善心將會給患者帶來希望的暗示）和捐助者本身財力有限的矛盾，將原本單純的善舉裹挾了道德強制話語，自然，善意第三者屏蔽或者選擇性忽視眾籌信息的尷尬情境就難以避免。本屬企業(yè)的價值不中立，卻以捐助意愿受損、患者善款不得，這種奇怪的邏輯本身就說明互聯(lián)網(wǎng)眾籌平臺需要進一步規(guī)范和完善。

圖1 我國醫(yī)療眾籌平臺的融資模式

3）制度規(guī)則不完備，救助流程不閉合。

完整的大病救助鏈，涵蓋事前、事中和事后各個環(huán)節(jié)。城市和農(nóng)村醫(yī)療救助制度主要以事后補償為主，眾籌有效實現(xiàn)了事前籌資，這一流程銜接構(gòu)成了完整的救助回路，最大限度維護人民醫(yī)療保障的權(quán)利。事中階段，涵蓋患者從住院到報銷前的全程，往往是認(rèn)同和評價服務(wù)形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，更是矛盾滋生和轉(zhuǎn)化的重要階段，但在整個救助體系過程中，此階段作用發(fā)揮并不明顯。例如，事中報銷程序的缺乏，不利于完整醫(yī)療救助的開展?！笆轮薪巧钡娜笔?，或緣于政府及組織的能力不足亦或流程組合層面的操作性技術(shù)缺乏，最終都會降低民眾滿意度、認(rèn)同度，削弱救助政策的總體效能。另一方面，無適用性法律法規(guī)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療眾籌進行審核及保障，面對仍處于粗放型發(fā)展階段的國內(nèi)眾籌平臺，不法分子利用眾籌平臺審核機制的不完善，騙捐行為也時有發(fā)生。事后環(huán)節(jié)，雖然捐助者并不苛求患者感激，但平臺患者反饋渠道設(shè)置單一，善款使用缺少公開、監(jiān)督等使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療眾籌救助流程不閉合，這不僅不能保證捐助者的信息知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)，更不利于網(wǎng)絡(luò)眾籌募捐平臺行穩(wěn)致遠。

4 優(yōu)化路徑：協(xié)同共生及立體救助構(gòu)筑的著力點

筑牢醫(yī)療救助兜底保障防線，需從構(gòu)建完善法律體系、優(yōu)化公民社會參與環(huán)境、構(gòu)建無縫隙的救助體系多元協(xié)同等方面展開。

1）構(gòu)建系統(tǒng)完備、運行有效的制度和法律體系。

首先，完善法律及監(jiān)管細則。《互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)管理辦法》，對眾籌信息發(fā)布及審核有較為具體的規(guī)定，但對于違法行為的處罰細則較少［12］。因此，需完善眾籌違法處罰條款，補齊制度操作層面的短板。其次，推動醫(yī)療領(lǐng)域精準(zhǔn)立法。堅持和完善中國特色社會主義，堅持以人為本服務(wù)理念，制定和完善規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)眾籌等方面的法律對于推動醫(yī)療治理能力現(xiàn)代化具備重要意義。2020 年5 月通過的《民法典》［13］規(guī)定捐助人有權(quán)向捐助法人查詢捐助財產(chǎn)的使用、管理情況，并提出意見和建議，捐助法人應(yīng)當(dāng)及時、如實答復(fù)。慈善法第四十一條規(guī)定，捐贈人通過廣播、電視、報刊、互聯(lián)網(wǎng)等媒體公開承諾捐贈的，捐贈人應(yīng)當(dāng)按照捐贈協(xié)議履行捐贈義務(wù)［7］。除了民法典和慈善法之外，民政部需牽頭制定“互聯(lián)網(wǎng)+”重大疾病社會救助善款眾籌績效管理部門規(guī)章，增補重大疾病社會救助善款眾籌內(nèi)容等細則［14］。最后，加強公民社會救助法律教育。通過學(xué)習(xí)教育，科學(xué)界定個人求助及個人通過平臺發(fā)布眾籌信息的行為，協(xié)助政府、組織核查求助人信息的真實性，形成全民監(jiān)管的強大合力。

2）兼顧工具和價值理性，養(yǎng)成健康的資助品格。

整體性治理范式認(rèn)為，“一個社會的健全必須建立在工具理性和價值理性的統(tǒng)一之上，或者說工具理性應(yīng)當(dāng)從屬于價值理性，在價值理性提供的目標(biāo)和前提下發(fā)揮作用才是積極的。”［15］貫徹創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享新的價值理念需要全體公民的積極參與。作為工具，互聯(lián)網(wǎng)在拓寬救助信息發(fā)布渠道的同時，也帶來了信息泛濫、過度宣傳等相關(guān)問題。通過宣傳和教育，培養(yǎng)公民社會的公益參與意識，倡導(dǎo)價值理性，促進救助體系的健康發(fā)展。一是加強信息監(jiān)管，謹(jǐn)防騙捐、詐捐等不端行為。政府及其組織要建立信息核查機制，定期開展防詐騙宣傳教育活動。二是營造全民參與的資助氛圍，建立公益資助檔案。善心捐助之所以很難持久，非常重要的一點在于眾平臺沒有很好的處理好權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系，信息轟炸式宣傳帶來的是義務(wù)壓力而非權(quán)利宣示，建立個人捐助資助檔案，捐助者在面臨突發(fā)疾病之時也能夠享有緊急救助權(quán)利，既能激發(fā)公民參與熱情也有利于籌款持續(xù)進行。三是加強社會主義核心價值觀教育，強化公益組織和個人的價值情懷。為了保證互聯(lián)網(wǎng)眾籌平臺的持續(xù)運行，各平臺一般都會抽取2%左右的善款所得，但眾籌善款使用結(jié)余及細則未要求公開，這些漏洞處理不當(dāng)易引發(fā)平臺、個人之間的誤解。因此，通過核心價值觀教育，明確權(quán)利與義務(wù)，實現(xiàn)信息共享，將資助教育常態(tài)化、將感恩融入公民日常生活，形塑樂善好施的認(rèn)同傳統(tǒng)，有利于保證公益沿著正確的軌道前進。

3）筑牢政府主導(dǎo)，多方參與的立體救助防護墻。

早在1997 年在柏林達萊姆研討會上，學(xué)術(shù)界將判斷疾病是否適合根除的標(biāo)準(zhǔn)劃分為三個方面：生物、經(jīng)濟和政治，政治標(biāo)準(zhǔn)和實現(xiàn)疾病根除的政治意愿相關(guān)聯(lián)［16］。政府在健康改善和疾病預(yù)防上并無單一的普適途徑，但無論是疾病的預(yù)防和治療，政府都在其中發(fā)揮重要的作用。政府主導(dǎo)，保障和改善民生，實現(xiàn)老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)、住有所居是社會建設(shè)的重要內(nèi)容。政府管理“碎片化”，事實上存在的“強政府、弱社會”格局，政府與社會市場溝通不暢等問題依然是改革攻堅的難點。建立以公眾需求為核心的立體防護，需整合多方參與力量，建立無縫對接的大病救助流程，提升綜合保障效果。一是推動政府系統(tǒng)內(nèi)部各流程之間的整合。打破傳統(tǒng)政府部門信息壁壘，建立醫(yī)療審批“一站式”服務(wù)窗口，簡化審批流程，提高服務(wù)水平。二是淡化政府和市場職責(zé)邊界意識，做到損害后果歸因。不同于一般的行政管理，醫(yī)療救助因缺乏容錯機制，往往使得政府和社會缺乏足夠的協(xié)商彈性，這就要求政府及其市場主體要將公民的生命健康放在第一位，資源重點傾向救助，虛化傳統(tǒng)的邊界分割。三是政府主導(dǎo)，探索新的籌款信息發(fā)布方式。在履行經(jīng)濟調(diào)節(jié)、市場監(jiān)管、社會管理、公共服務(wù)作為政府四個方面的基本職能同時，也應(yīng)積極思考諸如《等著我》、《幸福賬單》等群眾較易接受的節(jié)目形式，創(chuàng)新籌款服務(wù)方式，提升公共服務(wù)的效能和質(zhì)量。

5 結(jié)語

后疫情現(xiàn)代，最大的特色就是不確定。眾多管理新情境的出現(xiàn)增加了政府及社會管理的不確定性和難度，作為新事物的代表，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療眾籌在豐富政府治理手段的同時，也給政府監(jiān)管提出了新的監(jiān)管挑戰(zhàn)。探索出既能為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)又利于新事物健康有序成長的環(huán)境，是黨的十九屆五中全會推動經(jīng)濟發(fā)展、增進人民福祉、防范化解風(fēng)險“十四五”規(guī)劃的重要內(nèi)容。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)既要不斷創(chuàng)新，破解發(fā)展難題，又要為實現(xiàn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化提供有力支持。