胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移一例

湯曉東，劉雙海，陳達(dá)偉

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 江陰 214400）

胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移比較少見(jiàn)，由于沒(méi)有特征性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，該病容易被漏診或誤診。本文報(bào)道1 例胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析其臨床表現(xiàn)、診斷及治療。

病例

患者女性，65歲，因“下腹部脹痛不適3周”于2021年3月10日入院，查體：鞏膜無(wú)明顯黃染，腹部柔軟，腹部無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛、肌緊張，墨菲氏征陰性，右附件區(qū)可及10.0 cm×8.0 cm大小囊性包塊，活動(dòng)度一般，觸痛明顯，左側(cè)附件區(qū)有壓痛，未觸及明顯包塊。血腫瘤標(biāo)志物：CA125 70.9 U/mL，CA153 27.4 U/mL，CA199 ＞1 000 U/mL，AFP、CEA、CA153 均在正常范圍。影像學(xué)檢查：腹部增強(qiáng)CT及腹部增強(qiáng)MRI檢查：胰腺尾部乏血供占位，考慮胰腺癌可能性大，右側(cè)附件占位，盆腔少量積液（見(jiàn)圖1）。PET-CT考慮胰腺體尾部腫瘤、右側(cè)卵巢囊腺瘤可能?；颊呒韧刑悄虿〖案哐獕翰∈?，服藥后血糖、血壓控制穩(wěn)定。結(jié)合患者病史及輔助檢查，術(shù)前診斷考慮為胰腺尾部占位，右側(cè)卵巢腫瘤。于2021年3月16日婦科先在腹腔鏡下行雙側(cè)卵巢、輸卵管切除術(shù)，術(shù)中送快速病理示右側(cè)卵巢多房性黏液腺性囊腺瘤，局部考慮為交界性，左側(cè)卵巢萎縮，其間見(jiàn)數(shù)個(gè)黏液性腺管，細(xì)胞無(wú)明顯異型，隨后我們肝膽胰外科團(tuán)隊(duì)開(kāi)腹行胰腺體尾部癌根治性切除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯胃壁和結(jié)腸脾曲，聯(lián)合部分胃、部分結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好順利出院。術(shù)后常規(guī)病理：胰腺體尾部胰腺導(dǎo)管腺癌1～2 級(jí)，癌組織侵犯胃壁及結(jié)腸漿肌層，并侵犯腎上腺，切緣未見(jiàn)癌組織殘留，胃周（1/2）枚、胰腺周?chē)?/4）枚、脾門(mén)（0/4）示癌轉(zhuǎn)移，雙側(cè)卵巢腺癌，結(jié)合臨床及免疫組化標(biāo)記考慮轉(zhuǎn)移性黏液腺癌，雙側(cè)輸卵管組織。胰腺免疫組化：CK5/6（-），CK7（+），CK8（+），CK19（+），CK20（-），CDX2（-），Villin（+），WT1（-），CA199（+），CA125（+），Ki-67（約30%+）。卵巢免疫組化：CK5/6（-），CK7（+），CK8（+），CK19（+），CK20（-），CDX2（弱+），Villin（弱+），WT1（-），CA199（+），CA125（+），Ki-67（約30%+）。見(jiàn)圖2。

圖1 胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移術(shù)前影像學(xué)資料

圖2 胰腺癌及卵巢癌組織病理（HE，×100）及免疫組化（×200）

討論

卵巢轉(zhuǎn)移瘤占卵巢惡性腫瘤的5%～22%，最常見(jiàn)的原發(fā)腫瘤來(lái)源于直腸、乳腺、子宮內(nèi)膜、胃、宮頸等組織，胰腺癌卵巢轉(zhuǎn)移則相對(duì)比較少見(jiàn)，在4%～6%的胰腺癌患者尸檢中可以被發(fā)現(xiàn)，但在臨床上很少被診斷出來(lái)[1-7]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺癌的原發(fā)腫瘤多位于胰腺體尾部，胰腺癌向卵巢的轉(zhuǎn)移主要與淋巴轉(zhuǎn)移密切相關(guān)[5-6]。對(duì)于胰腺體尾部的浸潤(rùn)性腫瘤細(xì)胞進(jìn)入淋巴回流到腹膜后系統(tǒng)，這些癌細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致下腹部淋巴管機(jī)械堵塞，導(dǎo)致淋巴液逆流，癌細(xì)胞可以遷移到盆腔淋巴結(jié)，導(dǎo)致卵巢轉(zhuǎn)移。此外，胰腺癌轉(zhuǎn)移到卵巢往往累及雙側(cè)卵巢[5]。胰腺癌和卵巢腫瘤通常同步發(fā)生，但卵巢腫瘤往往主導(dǎo)了臨床表現(xiàn)[6]。胰腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)沒(méi)有特異性，最初的臨床表現(xiàn)可能為卵巢腫瘤引起的下腹部癥狀，表現(xiàn)為腹痛、腹脹，盆腔B超發(fā)現(xiàn)腹水或者盆腔包塊等，所以患者往往會(huì)以婦科腫瘤收住入婦科，在術(shù)前檢查或術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺原發(fā)性腫瘤。由于臨床醫(yī)師對(duì)此類(lèi)疾病缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，胰腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷率較低。故我們對(duì)于卵巢腫瘤的患者，特別是累及雙側(cè)的囊性腫瘤，血CA199 明顯升高，CA125 可有升高，則建議進(jìn)一步行腹盆腔增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI檢查，若檢查發(fā)現(xiàn)有胰腺腫瘤，則高度懷疑卵巢腫瘤為胰腺癌轉(zhuǎn)移所致。目前有文獻(xiàn)報(bào)道提示卵巢腫瘤為轉(zhuǎn)移性腫瘤的病理特征包括雙側(cè)性、多囊性含有黏液物質(zhì)和多結(jié)節(jié)性，通常不到3%的原發(fā)性卵巢惡性腫瘤是黏液性的，其中大多數(shù)是單側(cè)的，診斷時(shí)為臨床Ⅰ期疾病[4-6，8]。除了形態(tài)學(xué)特征外，免疫組織化學(xué)標(biāo)記可能有助于區(qū)分卵巢原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性腫瘤。然而，臨床病理相關(guān)性是重要的，因?yàn)闆](méi)有免疫組織化學(xué)試驗(yàn)可以特異性的鑒別原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性黏液性卵巢惡性腫瘤，目前也沒(méi)有建立金標(biāo)準(zhǔn)[5-6]。本病例由于術(shù)前缺乏對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)，考慮胰腺和卵巢腫瘤均有可能為原發(fā)性腫瘤，最終還是依靠術(shù)后臨床病理特征和臨床病理相關(guān)性獲取診斷。

文獻(xiàn)報(bào)道卵巢轉(zhuǎn)移癌的預(yù)后一般較差，非生殖性器官腫瘤轉(zhuǎn)移性至卵巢的患者5 年生存率約為10%，其中轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的5年生存率要明顯高于乳腺癌、胃癌、膽囊癌或胰腺癌患者，中位生存期為48 個(gè)月，而轉(zhuǎn)移性胰腺癌的中位生存期有2篇文獻(xiàn)報(bào)道分別為3個(gè)月和11.5個(gè)月[1，6]。目前有文獻(xiàn)認(rèn)為胰腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的最佳治療方案是完全切除病變，即使無(wú)法切除胰腺原發(fā)腫瘤，切除卵巢等轉(zhuǎn)移瘤，即所謂的減瘤手術(shù)仍然認(rèn)為是必要的，因?yàn)樗梢杂行У木徑馀R床癥狀，也為患者術(shù)后行化療為主的綜合治療提供依據(jù)，當(dāng)然前提條件是患者的全身情況能夠耐受手術(shù)及麻醉[1-3，5-6]。另外，對(duì)于胰腺癌伴卵巢轉(zhuǎn)移的患者，單獨(dú)接受化療的生存期比接受切除卵巢轉(zhuǎn)移瘤的患者短，對(duì)化療有反應(yīng)的患者比沒(méi)有化療反應(yīng)的患者的生存期更長(zhǎng)[6]。該例患者術(shù)后2個(gè)月接受“白蛋白結(jié)合型紫杉醇200 mg d1、d8+替吉奧60 mg bid”的化療方案，目前術(shù)后4個(gè)月無(wú)瘤生存，血腫瘤標(biāo)志物CA199、CA125均正常。

總之，對(duì)于任何有盆腔腫塊懷疑為卵巢癌的患者都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的檢查，盡量減少臨床的誤診和漏診。