痤瘡瘢痕的治療新進(jìn)展

姜曉錚 曹蒙 王焱

[摘要]尋常痤瘡是一種青少年高發(fā)的毛囊皮脂腺單元的慢性炎癥性疾病，與雄激素升高、毛囊皮脂腺開口處角化異常、皮脂分泌增加、痤瘡丙酸桿菌感染等原因有關(guān)。面部痤瘡瘢痕常在痤瘡愈合后發(fā)生。痤瘡瘢痕的治療是痤瘡并發(fā)癥治療中關(guān)鍵的部分，針對痤瘡瘢痕，臨床上有傳統(tǒng)手術(shù)治療、化學(xué)換膚術(shù)、光電治療等手段，隨著臨床治療手段的不斷提升，軟組織填充、干細(xì)胞療法、Recell?技術(shù)也在痤瘡瘢痕治療中有所應(yīng)用。根據(jù)痤瘡瘢痕的特點，多種方法聯(lián)合治療效果更佳。

[關(guān)鍵詞]尋常痤瘡;痤瘡瘢痕;萎縮性痤瘡瘢痕;病理機(jī)制;手術(shù);激光;填充;干細(xì)胞療法;Recell?技術(shù)

[中圖分類號]R758.73+3? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）02-0186-04

Advanced Progress of Treatment for Post-acne Scars

JIANG Xiaozheng， CAO Meng， WANG Yan

（Hospital for Skin Diseases，Institute of Dermatology，Chinese Academy of Medical Sciences，Peking Union Medical College， Nanjing 210042，Jiangsu，China）

Abstract： Acne is a chronic inflammatory disease of follicle sebaceous gland unitsebaceous gland unit that occurs frequently in young people. It is related to increased androgen， abnormal keratosis at the opening of the follicle sebaceous gland， increased sebaceous gland secretion，and infection of Propionibacterium acnes. Facial acne scars often occur after acne has healed. The treatment of acne scars is the most critical part of acne complications. There are various methods for the treatment of acne scars， including traditional surgical treatment， chemical peeling， laser and other energy equipment， etc. With the continuous improvement of clinical treatment methods， soft tissue expansion， stem cell therapy， and Recell? technology are also used in the treatment of acne scars according to the characteristics of acne scars，the combined treatment effect of multiple methods is better.

Key words： acne vulgaris; acne scars; atrophic acne scars; pathogenesis; surgery; laser; filling; stem cell therapy; Recell? technology

尋常痤瘡是一種毛囊皮脂腺單元的慢性炎癥性疾病，常見于面部、胸部、上臂及背部。數(shù)據(jù)統(tǒng)計，痤瘡影響了約80%的青年人，在中年人中也有患病。痤瘡瘢痕是其最常見的并發(fā)癥，據(jù)報道，痤瘡瘢痕的發(fā)病率達(dá)1%～11%[1]。痤瘡瘢痕治療的關(guān)鍵是控制炎癥反應(yīng)，臨床中有多種治療方法，聯(lián)合治療效果更佳。

1? 痤瘡瘢痕的病理機(jī)制及分類

尋常痤瘡的病理生理學(xué)機(jī)制涉及雄激素升高、毛囊皮脂腺單位角化異常、皮脂生成增加、痤瘡丙酸桿菌增殖，同時引起毛細(xì)血管周圍炎。炎癥導(dǎo)致復(fù)雜的傷口愈合反應(yīng)，基質(zhì)降解和膠原合成失衡，造成膠原沉積過多或減少，對應(yīng)形成增生性痤瘡瘢痕、瘢痕疙瘩及萎縮性痤瘡瘢痕[2]。其中80%的痤瘡瘢痕均為萎縮性，萎縮性痤瘡瘢痕又進(jìn)一步分為冰錐樣瘢痕、箱車型瘢痕及碾壓型瘢痕。冰錐樣瘢痕寬度窄（<2 mm），深度深，可延伸到真皮深層或皮下組織。碾壓型瘢痕寬度寬（4～5 mm），深度淺，產(chǎn)生起伏的外觀。箱車型瘢痕底部比冰錐樣瘢痕略寬（1.5～4 mm），不逐漸變細(xì)，累及皮膚可以淺（<0.5 mm）或深（>0.5 mm）

2? 痤瘡瘢痕的治療

2.1 傳統(tǒng)手術(shù)治療

2.1.1 機(jī)械磨削術(shù)：機(jī)械磨削術(shù)用于皮膚瘢痕治療已有多年歷史，除了磨削機(jī)，微晶磨皮術(shù)利用研磨性物質(zhì)，去除角質(zhì)層，形成新膠原蛋白[3]。該技術(shù)對于軟化碾壓型或箱車型瘢痕的邊緣很有效果。機(jī)械磨削術(shù)副作用明顯，疼痛和愈合時間較長，同時對術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)要求高，操作不當(dāng)則會留下瘢痕，因此，現(xiàn)很少作為一線治療方案，常聯(lián)合治療。有隨機(jī)臨床對照實驗表明，點陣CO2激光與機(jī)械磨削術(shù)治療效果相近，但安全性更高，臨床恢復(fù)更快[4]。

2.1.2 皮下切開術(shù)：皮下切開術(shù)通過切割，松解表皮和真皮下層結(jié)締組織黏連，改善組織纖維化，形成的出血和血塊有助于抬高皮膚，對于較深層次的萎縮性痤瘡瘢痕及碾壓型瘢痕有較好效果[5-6]。但同時也有切斷血管的可能，進(jìn)而導(dǎo)致瘀傷、瘢痕、疼痛及炎癥后色素沉著等并發(fā)癥[1]。在一項單獨使用皮下切開術(shù)和聯(lián)合1 320 nm Nd：YAG激光治療的split-face單臂試驗中，聯(lián)合治療效果更佳[7]。

2.1.3 鉆孔術(shù)：鉆孔術(shù)適用于較深的萎縮性瘢痕。打孔切除后縫合或皮膚移植物填充，抬高瘢痕組織。其主要并發(fā)癥包括移植物凹陷，移植失敗或竇道形成[8]。鉆孔術(shù)相較于其他治療方式，優(yōu)勢并不突出，但對于嚴(yán)重的萎縮性痤瘡瘢痕，如：冰錐樣瘢痕、深箱車型瘢痕有一定效果。

2.1.4 微針：微針（Microneedle，MN），也稱“膠原誘導(dǎo)療法”，是一種風(fēng)險較小的微創(chuàng)療法。通過重復(fù)性物理損傷，刺激新膠原蛋白和彈性蛋白產(chǎn)生[9-10]。微針治療后會產(chǎn)生短暫的副作用，如：輕度紅斑，炎癥后色素沉著等[9]。針刺形成的淺層皮膚層小通道，可以增加吸收、改善局部產(chǎn)品的皮膚滲透率，一項比較隨機(jī)試驗中報道了接受Jessner's溶液化學(xué)剝脫和MN聯(lián)合治療的患者，臨床效果更佳[11];另外，MN與自體富血小板血漿（PRP）聯(lián)合療法也得到了認(rèn)可，研究表明，MN能夠加強(qiáng)組織對PRP的吸收和利用，對于皮膚傷口愈合、瘢痕處理有更好療效[12]。

2.2 化學(xué)換膚術(shù)：化學(xué)換膚術(shù)通過剝脫和去除病變皮膚，誘導(dǎo)皮膚組織再生[13]。剝脫劑分為淺表和中深度剝脫劑。淺表剝脫劑僅破壞表皮，適用于輕度痤瘡瘢痕;中深度剝脫劑則能到達(dá)或穿過真皮乳頭層，適用于皮損較深的萎縮性瘢痕[14]。臨床治療中患者雖有輕度不適、燒傷、刺激和紅斑的副作用，但耐受性普遍很好[15]。

皮膚瘢痕化學(xué)重建技術(shù)（Chemical reconstruction of skin scars，CROSS）是在萎縮性痤瘡瘢痕局部采用高濃度三氯乙酸（TCA）進(jìn)行皮膚剝脫。TCA在皮膚表面可引起蛋白質(zhì)沉淀、表皮細(xì)胞凝固性壞死和真皮膠原壞死，使真皮增厚和膠原體積增加[16]。手術(shù)剝離深度與TCA濃度直接相關(guān)，但TCA濃度越高，形成瘢痕、色素沉著和色素減退的風(fēng)險越大[17]。2002年，Lee等首次提出CROSS技術(shù)，認(rèn)為該法可以保護(hù)相鄰的正常皮膚組織和附件結(jié)構(gòu)，相較于傳統(tǒng)的全面部化學(xué)換膚術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率更低，痊愈更快，效果更好[16]。Deepali Bhardwaj等在10例痤瘡冰錐樣瘢痕患者中用100%的TCA局部治療，8例患者的改善率超過70%[18]。CROSS法是治療冰錐樣瘢痕很好的方法。

2.3 光電治療

2.3.1 激光治療：激光治療現(xiàn)已成為痤瘡瘢痕常用的非侵入性治療手段，也可治療痤瘡后色素沉著和紅斑[19]。分為剝脫性激光和非剝脫性激光，進(jìn)一步分為點陣激光和非點陣激光。剝脫性激光能有效刺激膠原蛋白產(chǎn)生，療效顯著，但副作用明顯，恢復(fù)時間長。非剝脫性激光副作用較小，但療效低，需多次治療。

剝脫性激光通過向皮膚傳遞強(qiáng)波長的光，使表皮細(xì)胞層中的水分子過熱并汽化，產(chǎn)生皮膚剝離效果，熱損傷也會刺激真皮細(xì)胞膠原蛋白的產(chǎn)生。盡管剝脫性點陣激光是治療萎縮性痤瘡瘢痕的金標(biāo)準(zhǔn)，但其副作用突出，治療后紅斑、浮腫、滲血和皮膚結(jié)痂持續(xù)時間較長。常見的剝脫性點陣激光有CO2（波長10 600 nm）和Er：YAG（波長2 940 nm）激光。后者對應(yīng)水的峰值吸收系數(shù)，因此，含水皮膚組織在Er：YAG激光下吸收的能量約為CO2激光的9～12倍[20]，能量的精準(zhǔn)吸收，也降低了對周圍組織的損傷。有研究數(shù)據(jù)表明，與CO2激光相比，Er：YAG激光的臨床效果更佳，術(shù)后色素沉著發(fā)生率較低[21]。

非剝脫性激光波長在可見光或紅外（IR）范圍內(nèi)，能刺激I型、III型膠原蛋白和彈性纖維的再生。其將能量直接傳遞到真皮而不破壞表皮，副作用小，恢復(fù)時間短，但臨床效果中等，尤其是在皮損深的冰錐樣和箱車型瘢痕病例中，療程較長。常見的非剝脫性激光有1 540 nm Er：Glass激光、1 320 nm Nd：YAG激光，1 064 nm Nd：YAG激光，1 450 nm二極管激光器、755 nm翠綠寶石皮秒激光器、585 nm/595 nm脈沖染料激光（PDL），后兩者分別用于治療痤瘡后色素和紅斑[22]。

2.3.2 射頻：非剝脫性射頻治療（RF）可在真皮的預(yù)設(shè)深度處產(chǎn)生電流，誘導(dǎo)熱損傷，促進(jìn)膠原蛋白合成，改善痤瘡瘢痕，其副作用輕微，包括疼痛、水腫、紅斑、脫屑和少量積液[23]。射頻可聯(lián)合激光和微針治療，為萎縮性痤瘡瘢痕提高療效。

2.4 軟組織填充術(shù)：軟組織填充術(shù)多用于治療淺表萎縮性痤瘡瘢痕，主要利用填充劑、自體脂肪來替代損失的組織體積，同時誘導(dǎo)膠原產(chǎn)生，副作用包括感染、疼痛、紅斑、腫塊和膿腫形成[24]。

2.4.1 填充劑填充：填充劑分為臨時填充劑、半永久填充劑和永久填充劑。臨時填充劑效果不持久，需反復(fù)多次注射，常見的有透明質(zhì)酸鈉（HaF），可誘導(dǎo)膠原產(chǎn)生，降低免疫原性和過敏風(fēng)險，對碾壓型瘢痕效果佳。有研究表明，使用雙平面技術(shù)，利用新型HaF對12 例中重度萎縮性痤瘡瘢痕患者治療后，8例中度改善，2例顯著改善[25]。半永久填充劑可在體內(nèi)保持約兩年，具有生物刺激性，能刺激纖維組織的形成，常見的有羥基磷灰石鈣（CaHa）[26]。一項研究報道了CaHa對箱車型瘢痕有效，但在冰錐樣瘢痕中無效，建議CaHa聯(lián)合皮下切開術(shù)[27]。永久填充劑可保持?jǐn)?shù)年至終生，但移位風(fēng)險高，常用的硅樹脂可以穩(wěn)定10～20年[28]，最近新興的聚甲基丙烯酸甲酯微球，研究表明治療中也有64%～100%的實質(zhì)性改善[29]。

2.4.2 脂肪填充：自體脂肪是理想的填充材料，便宜易獲取，同時排異反應(yīng)低，不易引起過敏或其他不良組織反應(yīng)。注射時，將脂肪通過多個通道植入，保證脂肪移植物能最大限度獲得血液供應(yīng)。大多數(shù)痤瘡瘢痕患者在術(shù)后3個月左右達(dá)到最大效果。此外，納米脂肪填充在面部皮膚凹陷性瘢痕精確填充中應(yīng)用逐漸廣泛，比如：眼、唇及淚溝等部位。有研究表明，91%的患者在納米脂肪填充治療后瘢痕有所改善，同時并發(fā)癥發(fā)生率更低、安全性更高[30]。

2.5 干細(xì)胞療法：人體干細(xì)胞是未分化的非特異性細(xì)胞，其自我更新和多能性的特征，有助于組織更新、再生和修復(fù)。干細(xì)胞治療包括從患者體內(nèi)分離干細(xì)胞，體外增殖和分化，通過皮下注射將自體細(xì)胞重新注射到患者體內(nèi)[30]。

2.5.1 表皮干細(xì)胞：表皮替代物中的細(xì)胞增殖和自我更新能力相對較弱，修復(fù)效果不佳;真皮替代物細(xì)胞主要是成纖維細(xì)胞，功能簡單，對皮膚附件發(fā)育的促進(jìn)功能較差。動物實驗中已廣泛證明，表皮干細(xì)胞在維持皮膚內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和傷口修復(fù)中作用顯著[31]。使用表皮干細(xì)胞覆蓋傷口，對于瘢痕修復(fù)是一種行之有效的辦法。

2.5.2 脂肪來源干細(xì)胞：脂肪來源干細(xì)胞（Adipose derived stem cells，ASCs）可以擴(kuò)大成纖維細(xì)胞數(shù)量，增加吞噬細(xì)胞數(shù)量，增強(qiáng)顆粒組織形成，加速傷口愈合[32]。研究表明，ASCs不僅可以通過細(xì)胞之間的接觸，還可通過皮膚旁激活和細(xì)胞間黏附促進(jìn)皮膚成纖維細(xì)胞的生長[33-34]。同時，它能夠產(chǎn)生和分泌多種生長因子，如：堿性成纖維細(xì)胞生長因子（bFGF）、角質(zhì)細(xì)胞生長因子（KGF）、轉(zhuǎn)化生長因子-1 b（TGF-1b）、肝細(xì)胞生長因子（H-GF）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）等[35-36]。當(dāng)培養(yǎng)干細(xì)胞時，這些因子在條件培養(yǎng)基中分泌，因此，條件培養(yǎng)基也可刺激真皮膠原的合成，促進(jìn)成纖維細(xì)胞向真皮遷移。臨床研究表明，含條件培養(yǎng)基和膠原蛋白的ASCs更有助于皮膚改善、面部缺損填充和傷口愈合[35，37]，同時，對痤瘡后色素沉著和紅斑有緩解作用[38]。前文所述的自體脂肪填充劑因其富含ASCs，在軟組織填充治療中也有其獨特地位。動物研究證明，HaF和干細(xì)胞結(jié)合在軟組織填充中有更好更穩(wěn)定的效果[39-40]，痤瘡瘢痕患者未來可能從中受益。

2.6 Recell?技術(shù)（自體皮膚細(xì)胞移植術(shù)）：Recell?技術(shù)是一項自體皮膚組織在細(xì)胞水平上的活細(xì)胞采集、處理和移植的治療技術(shù)。可通過Recell?自體細(xì)胞收獲裝置將刃厚皮片進(jìn)行分離、降解，獲得含多種細(xì)胞成分的自體皮膚細(xì)胞懸浮液（ASCS），再將其噴灑至處理過的瘢痕表面（常用磨削術(shù)）。其有效治療面積擴(kuò)大比例高達(dá)80：1，同時ASCS能快速誘導(dǎo)表皮再生和再上皮化，通過提供充分的皮膚細(xì)胞類型，進(jìn)行高質(zhì)量創(chuàng)面修復(fù)[41-42]。臨床應(yīng)用中，聯(lián)合使用磨削術(shù)和Recell?技術(shù)對痤瘡瘢痕具有顯著效果[43]。Recell?技術(shù)簡單、微創(chuàng)、生物相容性強(qiáng)，同時能夠縮短愈合時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，為面部痤瘡瘢痕患者提供安全有效的治療方法[44]。

3? 小結(jié)

痤瘡瘢痕形成的程度與患者年齡、性別、痤瘡部位、痤瘡病變中炎癥的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間以及缺乏早期治療有關(guān)[45]。因此，早期控制炎癥反應(yīng)至關(guān)重要，積極治療痤瘡來預(yù)防痤瘡瘢痕的產(chǎn)生。較深且尖銳的冰錐樣瘢痕，CROSS法或精確CO2激光常作為首選治療方案，鉆孔術(shù)、皮下切開術(shù)等也可聯(lián)合使用;較淺的箱車型瘢痕，可在皮下切開術(shù)后選擇激光治療等方式，較深的箱車型瘢痕多在鉆孔術(shù)后進(jìn)行表面重塑;碾壓型瘢痕皮損較淺，皮下切開后填充可獲得即時療效，激光治療等療法也是不錯的選擇;此外，一些新興的治療技術(shù)，如：軟組織填充、干細(xì)胞療法、Recell?技術(shù)在治療中正逐漸推廣，與經(jīng)典技術(shù)在療效方面相得益彰。傳統(tǒng)的手術(shù)治療因其副作用、手術(shù)操作技術(shù)等局限性，目前已較少作為一線治療方案，多在特殊病例中聯(lián)合應(yīng)用。盡管新興治療手段效果及前景較好，但臨床應(yīng)用病例少，缺乏臨床數(shù)據(jù)，治療經(jīng)驗不足。如今，激光能量設(shè)備仍作為主要治療方案，在大面積的痤瘡瘢痕患者中使用最為廣泛，治療效果不斷提升。總之，盡管有很多治療萎縮性痤瘡瘢痕的方法，但是目前沒有任何方法可以完全消除，聯(lián)合治療仍是主要治療方式。

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[收稿日期]2021-02-19

本文引用格式：姜曉錚，曹蒙，王焱.痤瘡瘢痕的治療新進(jìn)展[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（2）：186-189.

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