互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù)下一例成人遺傳性多囊肝伴反復(fù)感染患者抗感染聯(lián)合免疫調(diào)理的療效觀察與服務(wù)體會(huì)

王美娟 薛蓮芳

摘要：一例49歲遺傳性多囊肝多囊腎女性患者，因反復(fù)感染，帶來工作生活身心的影響。臨床藥師參與抗感染治療方案的選擇及聯(lián)合免疫調(diào)理后，達(dá)到延長(zhǎng)發(fā)病間隔、減輕疾病癥狀的階段性療效。有望臨床藥師參與到更多的慢性病患者管理當(dāng)中去，使更多慢性病患者得到照護(hù)獲益，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)服務(wù);多囊肝;反復(fù)感染;抗感染;免疫調(diào)理

【中圖分類號(hào)】 R9? ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2022）03--01

多囊肝是一種常染色體顯性遺傳疾病，發(fā)病率為1.26%-1.74%[1-2]。主要特點(diǎn)是膽管上皮細(xì)胞的過度生長(zhǎng)，表現(xiàn)為肝實(shí)質(zhì)多個(gè)彌散分布的囊性病變，其起病隱匿，早期常無癥狀，肝功能正常，但隨著肝臟體積的增大，囊腫也隨之增大，可出現(xiàn)腹脹、間歇性或持續(xù)性右上腹不適和隱痛、呼吸困難等，壓迫胃腸等毗鄰器官時(shí)，可有飽脹、厭食、嘔吐甚至營(yíng)養(yǎng)不良，影響患者的正常生活。囊腫伴發(fā)感染時(shí)患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、腹痛等不適。

目前多囊肝的病因和發(fā)病機(jī)制還不明確，臨床上也沒有徹底的治愈方法，反復(fù)感染除了外科手段能取得較好療效[3]，內(nèi)科治療上關(guān)于抗感染療程尚無明確的指南或資料可供參考，本文主要報(bào)道臨床藥師參與多囊肝伴反復(fù)感染患者抗感染藥物品種的選擇、療程的把握以及患者免疫調(diào)理的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)。

1? 病例概況

患者，女性，49歲，遺傳性多囊肝多囊腎，高血壓病史6年，其母27歲時(shí)死于多囊肝感染，患者41歲時(shí)發(fā)病伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)（頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、阿米卡星、左氧氟沙星等），開始每年發(fā)病1-2次，后逐漸每2個(gè)月發(fā)病一次，并且伴高熱，最高體溫41℃以上，最近2年開始聯(lián)合B超下囊腫穿刺抽液，穿刺液培養(yǎng)為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，以上抗菌藥物均敏感，住院期間能有效控制，2021年開始基本出院3禮拜復(fù)發(fā)，抗菌藥物升級(jí)到碳青霉烯類美羅培南，患者發(fā)病以來肝腎功能均正常，但反復(fù)感染，嚴(yán)重影響到患者的工作和生活，感到極其痛苦不堪，擔(dān)心感染頻繁發(fā)作，抗菌藥物不斷升級(jí)，往后治療手段越來越受到威脅，主動(dòng)電話咨詢臨床藥師，有無其他辦法。

2? 主要治療經(jīng)過和藥學(xué)服務(wù)

2.1抗菌藥物品種、療程、給藥方案的確定

患者多家省內(nèi)三甲大醫(yī)院就診經(jīng)過，每次抗感染治療（頭孢哌酮舒巴坦或哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星或阿米卡星，最近幾次抗感染方案改為美羅培南，療程7-10天）控制后出院回家，省級(jí)醫(yī)院建議患者出院后繼續(xù)口服莫西沙星鞏固治療2個(gè)月，患者服用莫西沙星期間胃腸道反應(yīng)明顯，堅(jiān)持服用，未得到明顯療效，三禮拜后一如既往復(fù)發(fā)。臨床藥師考慮抗感染療程不夠，建議患者住院抗感染療程21天以上，出院后繼續(xù)口服有效抗菌藥物，品種更換為組織穿透力、腸桿菌、細(xì)菌生物被膜破壞作用強(qiáng)的環(huán)丙沙星片，患者2021年12月30日出院，2021年12月31日開始服用環(huán)丙沙星片0.5g q8h，連續(xù)服用了2個(gè)月。

2.2聯(lián)合免疫增強(qiáng)用藥

考慮嚴(yán)重感染患者同時(shí)存在過度炎癥和免疫抑制作用，反復(fù)感染反復(fù)治療，抗菌藥物暴露頻繁，增加了抗感染治療難度。結(jié)合細(xì)菌、抗菌藥物、人三者的金三角關(guān)系，臨床藥師認(rèn)為加強(qiáng)抗菌力度和提高人自身免疫力兩方各添舉措，可能是一種新的治療方向。建議患者2021年8月開始日達(dá)仙皮下注射1.6mg ，隔天一次，遇感染發(fā)作住院時(shí)停用。

2.3療效觀察

使用日達(dá)仙1月后，患者再次復(fù)發(fā)癥狀減輕，未伴高熱等情況，通常僅僅表現(xiàn)為不能忍受的惡心感。

經(jīng)住院抗感染治療后序貫環(huán)丙沙星片口服治療2個(gè)月后，患者感染再發(fā)僅2022年2月21日一次，且癥狀表現(xiàn)更輕，患者能輕松忍受。

3討論

3.1多囊肝本身不會(huì)導(dǎo)致感染，當(dāng)機(jī)體抵抗力差，細(xì)菌入侵或腸道細(xì)菌逆襲，引發(fā)感染。通常多囊肝感染發(fā)生在密閉的腔隙且部位較深，常規(guī)的抗感染治療及外科干預(yù)難以完全控制囊內(nèi)感染，導(dǎo)致治療困難，遷延不愈、反復(fù)感染，若不及時(shí)控制感染會(huì)對(duì)患者造成致命打擊[4-5]。

同時(shí)，細(xì)菌為適應(yīng)生存，可能會(huì)在表面形成生物被膜，阻止抵抗抗菌藥物的殺菌作用，抗菌藥物可以通過殺死從黏附群體中釋出的浮游細(xì)菌而抑制感染癥狀，但不能清除仍然埋藏在生物被膜中的細(xì)菌，這部分細(xì)菌就會(huì)作為感染復(fù)發(fā)的“疫源地”，反復(fù)呈現(xiàn)相對(duì)靜止期和急性發(fā)作期交替發(fā)作[6]。環(huán)丙沙星對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有高度抗菌活性，療效強(qiáng)于莫西沙星，且可透過肺炎克雷伯菌形成的生物被膜，因此環(huán)丙沙星比莫西沙星更合適。若抗感染治療方案不當(dāng)或療程不足時(shí)，即可導(dǎo)致患者反復(fù)感染，增加患者痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。藥師熟知各類抗菌藥物PK/PD特性，能幫助醫(yī)生確定最佳治療方案，提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)。

3.2細(xì)菌侵入人體后是否引起感染，與人的防御、免疫功能、細(xì)菌的毒力及數(shù)量有關(guān)。人體免疫功能正常時(shí)，進(jìn)入血中的細(xì)菌迅速被血中防御細(xì)胞如單核細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞等所清除。免疫功能減低時(shí)，廣譜抗菌藥物使用后，敏感細(xì)菌會(huì)被抑制或殺滅，但一些耐藥菌卻乘機(jī)繁殖，亦可造成嚴(yán)重感染。近年來，對(duì)膿毒癥中機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)深入研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥往往同時(shí)存在淋巴細(xì)胞凋亡加速、中性粒細(xì)胞凋亡延緩以及細(xì)胞修復(fù)的復(fù)雜現(xiàn)象[7]，因而同時(shí)造成特異性免疫功能抑制和非特異性炎癥反應(yīng)亢進(jìn)兩種狀態(tài)。因此，在抗感染的基礎(chǔ)上，應(yīng)用免疫調(diào)理治療策略，刺激特異性免疫功能，可望改善嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后。

3.3日達(dá)仙（胸腺肽α1）是生物反應(yīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)，乙?；?8個(gè)氨基酸組成的多肽激素，具有多重免疫調(diào)理作用，臨床主要適用于免疫功能受抑制者，除此之外，經(jīng)過大量的臨床實(shí)驗(yàn)表明：日達(dá)仙還可通過改善機(jī)體免疫功能及刺激淋巴因子的產(chǎn)生，用于治療肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性腹膜炎，可提高慢肝病患者細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力，降低死亡率。樊宇榮等認(rèn)為日達(dá)仙加抗生素治療危重病并發(fā)肺部感染，有利于控制感染，提高患者的生存機(jī)會(huì)，是解決ICU內(nèi)危重病患者并發(fā)肺部感染治療難的有效手段之一[8-9]。因此，加強(qiáng)自身的免疫力有望成為抗感染領(lǐng)域一個(gè)迫切而重要的問題。

嚴(yán)重多囊肝，臨床上尚無有效的治療方法，往往須行肝移植才能達(dá)到較好的治療效果，但肝移植手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及移植后抗排異等治療的跟進(jìn)，將極大的影響到患者的生命健康和質(zhì)量安全，并帶來較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本例患者在臨床藥師指導(dǎo)正確飲食、健康生活下，在患者高度信任和配合下，提出嘗試采用長(zhǎng)療程抗感染聯(lián)合免疫調(diào)理在多囊肝伴反復(fù)感染患者的應(yīng)用，經(jīng)過2個(gè)月的觀察，本例患者的治療呈現(xiàn)了階段性的抗感染治療療效，有效延長(zhǎng)了患者復(fù)發(fā)時(shí)間間隔，且減輕了癥狀，為今后類似病例治療提供了經(jīng)驗(yàn)參考，為加強(qiáng)療效的鞏固，是否需要延長(zhǎng)抗菌藥物治療，有待進(jìn)一步研究。通過本病例的成效，有望我們的臨床藥師參與到更多的慢性病患者管理當(dāng)中，使更多慢性病患者得到照護(hù)獲益，提高生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]石秀錦，魏國(guó)義.1例多囊肝多囊腎合并腦出血患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J].2012，9（4）：204-207

[2]王芹芹，熊伍軍.多囊肝的病因、診斷及治療的研究進(jìn)展[J].同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào).2015，36（2）：129-132.

[3]謝峰，宮琳，王鵬.多囊肝的外科及藥物治療[J].中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志.2020，9（4）：304-307.

[4]Savig J，Mallett A，Tunnicliffe DJ，et al. KHA-CARI autosomal dominant polycystic kidney disease guideline：management of polycystic live disease[J].Semin Nephrol，2015，35（6）：618-622.

[5]鄭翔，谷雨，郎韌，等.多囊腎合并多囊肝患者腎移植后肝囊腫反復(fù)感染行肝移植一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華器官移植雜志.2020，41（8）：470-473.

[6]屈常林，高 洪，趙寶洪，等. 細(xì)菌生物被膜與抗生素耐藥機(jī)制研究進(jìn)展[J].動(dòng)物醫(yī)學(xué)進(jìn)展.2008，29（3）：86-90.

[7]張舟，李茂琴，許繼元，等.胸腺肽α1在嚴(yán)重膿毒癥導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué).2007，27（1）：91-92.

[8]林洪遠(yuǎn)，郭旭生，姚詠明，等.CDl4+單核細(xì)胞人類白細(xì)胞抗原一DR預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后及指導(dǎo)免疫調(diào)理治療的初步l臨床研究[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué).2003，15：135—138.

[9]樊宇榮.日達(dá)仙用于ICU危重病并發(fā)肺部感染的療效觀察[J].臨床肺科雜志.2008，13（11）：1480.

基金項(xiàng)目：浙江省臺(tái)州市自然科學(xué)基金（21ywa62）

作者簡(jiǎn)介：王美娟 （1973.7-），女，漢族，浙江天臺(tái)，本科學(xué)歷，副主任藥師

研究方向：臨床藥學(xué)

通訊地址：浙江省臺(tái)州市天臺(tái)縣水南東路2號(hào)臺(tái)州市第二人民醫(yī)院

2517500783260