加速康復外科理念下胰十二指腸切除術后早期經口進食研究進展（綜述）

王安嬌 王 寧 孫 靜 王 秀 馬瑟琴

胰十二指腸切除術（PD）是指部分胰腺（主要指胰頭部）、十二指腸、部分胃、空腸近端、膽管十二指腸球后段以下部分的切除以及膽腸吻合、胰腸吻合、胃腸吻合、腸腸吻合的消化道重建[1]。目前認為該項手術仍是治療胰頭部、壺腹部、遠端膽道惡性腫瘤的首選方式。本文綜述加速康復外科理念下術后患者早期經口進食的研究進展。

1 快速康復外科概念

丹麥外科醫(yī)生Kehlet在1997年提出加速康復外科（ERAS）理念，其理念主要目的是加速病人康復，在圍手術期使用全套的處理方案，這些方案經過了醫(yī)學驗證是最佳的[2]，這樣能夠降低病人心理以及生理的相關反應，減少不必要的能量損耗，合理改善功能障礙的情況，降低并發(fā)癥發(fā)生的可能性，縮短手術康復的時間，從而降低住院時長與醫(yī)療成本[3]。目前ERAS理念已在結直腸、心胸、關節(jié)、泌尿外科及婦產科等多個領域開展，并取得良好的效果，為其安全性、可行性提供了有力的理論依據(jù)?？偨YERAS核心內涵主要為：手術前一日口服能量補充劑、術前禁食4 h、禁水2 h、不常規(guī)使用鼻胃管；手術過程中采用微創(chuàng)方式并且控制性輸液；手術后使用多模式鎮(zhèn)痛、早期經口進食、早期鼓勵下床活動等[4]。

2 早期經口進食在胰十二指腸切除術中的應用

2.1 早期經口進食的定義及優(yōu)勢

2.1.1 早期經口進食的定義 早期經口進食是指排除經鼻、胃管或造瘺管等方式在臨床證據(jù)證明腸道功能恢復前開始的直接經口的腸內營養(yǎng)方式。盡早使患者恢復經口進食，是患者術后康復中重要環(huán)節(jié)，越來越受到人們的重視[5]。

2.1.2 早期經口進食優(yōu)勢 早期經口進食包括早期經口飲水和進食物。早期飲水不僅可以減輕口干和口腔異味的癥狀，還能濕潤呼吸道，降低分泌物與呼吸道的黏附力，有效地降低肺部感染的發(fā)生率[6]。另外，早期經口咀嚼食物能夠刺激口腔內腺體分泌，大量的腺體分泌能夠有效的防御和滅殺口腔內的病毒，很大程度上降低了咽部及口腔疾病的發(fā)生[7]。有研究表明[8]胰腺外科患者術后常常會出現(xiàn)糖代謝紊亂，其中高達94%患者會出現(xiàn)高血糖，然而術后并發(fā)癥與血糖控制不佳有著密不可分的關系。有學者認為控制血糖最好的方法就是早期恢復符合人體正常生理需求的飲食方式即經口進食，因為它可以減輕胰島素抵抗從而有效控制血糖，同時，早期經口進食可以早期拔除胃管或者鼻腸管，所以早期經口進食能夠消除術后插入身體內鼻胃管所引起的不適以及焦慮的情緒，大大提高患者的生活質量[9]。

2.2 早期經口進食的干預

2.2.1 早期經口進食時間 傳統(tǒng)觀點認為肛門排便或排氣是腸道功能恢復的重要標志，首次經口進食一般默認在肛門排便或排氣后。但研究表明腹部手術后，小腸功能在術后6～12 h內恢復正常，胃功能于術后24 h內恢復，結腸功能于術后48～72 h恢復正常[10]。胃腸道功能是PD術后早期經口進食的前提。在Si Eun Hwang等[11]的回顧性研究中早期經口進食組81例患者均被鼓勵在PD術后24 h內攝入可耐受量的水和48 h內進行流質飲食。在我國，陳政等[12]將PD術后早期經口進食時間定義為：術后48 h內，首次進食的食物種類為水或者流質飲食。這些研究有利的佐證了PD術后48 h內經口進食是安全的、可靠的。

2.2.2 早期經口進食的種類及策略 英國一項單中心試點的研究將早期經口進食種類賦予了詳細的解釋：手術當日：試飲水；術后第1天：按照60～100 mL/hr的頻率進食營養(yǎng)補充劑；術后第2天：清流質飲食（例如牛奶和湯羹類食物等）；術后第3天：果凍或軟食；術后第4天：患者能夠耐受的普通飲食。意大利的一項納入123例的隨機對照研究表明術后第1天患者根據(jù)意愿經口進食流質飲食，術后第2天根據(jù)意愿經口進食固體食物，如果凍或者面條等。有研究表明：對于早期經口進食組患者術后第7天經口攝入能量＜50%機體需要量時，需置入鼻腸管進行腸內營養(yǎng)，直至達到機體需要量。

2.3 PD術后早期經口進食的效果評價

2.3.1 早期經口進食的安全性效果評價 胰瘺、胃排空延遲等指標用來評價早期經口進食安全性。胰腺外科國際研究組定義胃排空障礙為惡心、嘔吐、胃部膨隆或者顯著的不適而導致無法繼續(xù)經口進食。胰十二指腸切除術后早期經口進食是安全的，不僅加速患者康復，而且不會誘發(fā)以及加重乳糜瘺。在此項研究中PD術后早期經口進食米或面等富含淀粉類的食物，由于這些食物不含有大量的長鏈脂肪酸，因此乳糜淋巴回流量不會增加，不會誘發(fā)術中部分淋巴管暫時閉合的斷端開放而引起乳糜瘺的現(xiàn)象?？傊?，PD術后早期經口進食是安全的，但需要更多的臨床實踐數(shù)據(jù)來證實其安全性。

2.3.2 早期經口進食的有效性效果評價

2.3.2.1 早期經口進食對食物耐受性的效果評價 國際胰腺外科研究組（ISGPS）將胃排空障礙（DGE）定義為惡心、嘔吐、胃脹或明顯不適而導致中斷口服喂養(yǎng)。而患者術后早期經口進食對食物的耐受性是指患者在早期經口進食過程中未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹或重新置入胃腸減壓管等情況。在Si Eun Hwang等[11]隨機對照試驗中，早期經口進食組共81例，其中51例（63%）對食物耐受性良好，未發(fā)生任何胃排空障礙。此研究早期經口進食組有21例在發(fā)生胃排空障礙后重新置入鼻腸管5天后19例（90.4%）癥狀得到緩解。不難看出，大部分PD術后患者早期經口進食機體可以耐受。

2.3.2.2 早期經口進食對胃腸道功能恢復的效果評價 早期進食的咀嚼過程，通過刺激頭-迷走神經的反射，刺激唾液、胃液分泌，激發(fā)胃腸激素釋放，促進胃腸動力，加速胃腸功能的恢復[11]；早期經口進食能夠維持腸黏膜細胞完整的結構與功能，為腸黏膜屏障提供支持，可有效降低腸道細菌的入侵及腸源性感染的形成[12]。

2.3.2.3 早期經口進食對營養(yǎng)指標變化的效果評價 體質指數(shù)（BMI）是評估營養(yǎng)變化的重要指標。Jungmin Cho等[13]研究表明，早期經口進食組能夠經口攝入更多的總能量，其中蛋白質比例也較對照組高；兩組在術后的第2周都表現(xiàn)出體質量下降且術后2周內體質量下降幅度較小發(fā)生在早期經口進食組。由于體質量減輕與胰腺手術患者的負性預后相關，該研究表明，早期經口進食提高了患者術后的營養(yǎng)狀況。沈光貴等[14]學者的研究發(fā)現(xiàn)早期接受腸內營養(yǎng)的平均臂肌圍和皮褶厚度等營養(yǎng)指標均顯著優(yōu)于對照組。

2.3.2.4 早期經口進食對縮短住院時長及花費的效果評價 住院時長是指患者入院時開始計時，患者術后能夠恢復很好自理并出院回家的住院總天數(shù)；住院花費包括術前和術后與外科醫(yī)生的咨詢、手術、普通病房和重癥監(jiān)護室、實驗室檢查、營養(yǎng)和放射學（診斷和干預措施）的費用[12]。Katherine A Morgan等[15]研究發(fā)現(xiàn)：早期經口進食組應用ERAS方案后（包含早期經口進食干預）能夠縮短住院時長和降低住院花費。由此可見，PD術后早期經口進食縮短了總住院天數(shù)和降低住院總花費。

3 小結與展望

國內外研究表明加速康復外科理念應用在胰十二指腸切除術圍手術期是可行的、安全的。早期經口進食不僅符合生理需要，而且在減少術后主要并發(fā)癥的發(fā)生率、充分利用醫(yī)療資源和經濟效益方面都占有一定的優(yōu)勢?？赡荑b于胰十二指腸切除術術式過于復雜：切除范圍廣，吻合口多以及目前我國醫(yī)患處在緊張的特殊關系中，不少國內專家為了安全起見而采取保守措施，故目前針對胰十二指腸術后早期經口進食時間、食物種類及劑量沒有統(tǒng)一的標準且效果評價標準差異性較大[16]。因此需要通過更大更多的臨床證據(jù)來制定相對規(guī)范和有效的PD術后早期經口進食的方案，為臨床工作者提供理論依據(jù)。