基于需方的縣域醫(yī)療健康服務整合評價工具構建與適用性研究

李 力 鄭 英 朱曉麗 胡 佳

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

協(xié)同整合是優(yōu)質高效醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要內涵之一，構建協(xié)同整合醫(yī)療健康服務體系對落實健康中國戰(zhàn)略具有重要意義。開發(fā)符合我國國情的協(xié)同整合醫(yī)療健康服務體系的評價框架與評價工具，有利于指導與推進國內相關改革實踐。本課題組前期依據我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展與改革的特定背景，開發(fā)了本土化的“協(xié)同整合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系評價框架”。[1]

依據該框架，醫(yī)療健康服務整合處于協(xié)同整合醫(yī)療健康服務體系的微觀層面，是協(xié)同整合醫(yī)療健康服務體系的直接結果，醫(yī)療健康服務整合程度可以直觀反映醫(yī)療健康服務體系協(xié)同整合的效果。醫(yī)療健康服務整合的內涵是指打破時間、場所和學科的分割，為居民和患者提供連續(xù)、可及、綜合、協(xié)調的服務；包含7個維度，其中6個基于需方(服務連續(xù)性、服務可及性、服務綜合性、服務協(xié)調性、患者參與和體驗、患者就醫(yī)偏好)、1個基于供方(醫(yī)務人員滿意度)，各維度包含若干要素。[2]已有研究集中探討衛(wèi)生服務整合的真實概念(real concenpt)、名義概念(nominal concept)[3,4]；一些研究將“協(xié)同整合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系評價框架”作為解釋框架，分析國內典型地區(qū)改革實踐，多涉及該框架的制度、組織和專業(yè)層面的實踐形式、問題等[5-7]，較少涉及醫(yī)療健康服務整合層面的量化研究，即基于衛(wèi)生服務整合操作概念(operational concept)開發(fā)評價工具。醫(yī)療健康服務整合與基層衛(wèi)生服務質量具有高度相關性，對于后者評價工具研究較為豐富與成熟，呈現(xiàn)基于需方、評價維度多元化的特點，如國際上較為成熟的基層醫(yī)療評價工具( primary care assessment tools，PCAT) 系列量表[8]，同時該量表的國內本土化研究成果也較為豐富[9-11]，但單一研究中未涵蓋醫(yī)療健康服務整合的所有需方維度。

考慮到縣域社會是中國社會從微觀鏈接宏觀的中間紐帶,能夠反映中國社會內部更為復雜構成的本質和內涵[12]，當前我國正在以縣域醫(yī)共體為主要模式，推進縣域醫(yī)療健康服務體系的整合，探索建立符合我國實際的協(xié)同整合醫(yī)療健康服務體系的具體路徑與實踐模式。因此，本研究基于前期研究提出的“協(xié)同整合醫(yī)療衛(wèi)生服務體系評價框架”，借鑒基層醫(yī)療評價工具等成熟量表，開發(fā)基于需方、多維度的縣域醫(yī)療健康服務整合程度的評價工具，選擇縣域醫(yī)共體改革實踐的典型地區(qū)——河南省D縣開展實證研究，驗證其對于縣域醫(yī)療健康服務整合的適用性，為開發(fā)更加契合我國國情與衛(wèi)生事業(yè)改革發(fā)展特點的醫(yī)療健康服務整合評價工具奠定基礎。

1 資料收集與分析方法

1.1 制定調查問卷

1.1.1 基于需方的縣域醫(yī)療健康服務整合維度與要素

基于需方的縣域醫(yī)療健康服務整合包括6個維度，各維度對應若干要素(表1)。第一，服務連續(xù)性是指患者接受的服務連貫、整合與協(xié)調程度，包含3個要素，即人際連續(xù)性、信息連續(xù)性、管理連續(xù)性。第二，服務可及性是指患者獲得醫(yī)療健康服務的難易程度，包含4個要素，即地理可及性、可獲得性、經濟可及性、可接受性。第三，服務綜合性是指患者所接受的服務考慮生物、心理、社會等健康需求的綜合程度，以及提供健康促進、預防、醫(yī)療、康復等服務的綜合程度，包含2個要素，即健康需求綜合評估、服務綜合程度。第四，服務協(xié)調性是指患者能通過有效的轉診、預約和協(xié)調，獲得所需健康服務的及時性，包含1個要素，即服務協(xié)調程度。第五，患者參與和體驗是指患者及其家人共同參與診療方案制定、健康管理等的程度，包含2個要素，即患者滿意度、患者及家庭參與程度。第六，患者就醫(yī)偏好是指患者對就診醫(yī)療衛(wèi)生機構、醫(yī)務人員的選擇偏好，包含2個要素，即患者對首診醫(yī)療衛(wèi)生機構的選擇偏好、患者對首診醫(yī)生的選擇偏好。

1.1.2 建立問卷條目池，制定調查問卷

基于需方的縣域醫(yī)療健康服務整合維度與要素，參考基層醫(yī)療衛(wèi)生評價工具等相對成熟的問卷條目，形成問卷條目池。課題組與專家組共同討論并開展預實驗，刪去或修改不適宜的條目，制定基于需方的縣域衛(wèi)生服務整合程度評價問卷，共包含20個條目(表1)，考慮問卷可讀性對條目進行排序和編碼，所有條目采用李克特5分賦值，“從來不會”至“總是會”分別賦值1～5分。

表1 基于需方的醫(yī)療健康服務整合的維度、要素及其內涵與對應條目

1.2 資料收集

2020年12月，在河南省D縣內，覆蓋全部3家縣級公立醫(yī)院，抽取了5家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展現(xiàn)場問卷調查，采取現(xiàn)場方便抽樣，調查對象為過去24個月在縣域內醫(yī)療衛(wèi)生機構就診，有過2次以上就診經歷的居民；4 名課題組研究人員擔任調查員進行問卷調查，取得患者口頭同意后，采用調查員和患者一對一形式填寫，作答完畢后，調查員當場回收問卷并檢查有無錯填或漏填項目，共發(fā)放問卷200份，實際回收有效問卷187份，問卷有效回收率為93.50%。

1.3 分析方法

結構效度：采用探索性因子分析進行結構效度檢驗，當特征值>1為有效公因子，因子載荷>0.35為有意義條目；當條目得分與該條目所在維度總得分相關系數(shù)大于0.2且與其他維度總得分相關系數(shù)<0.2，為有意義條目。不符合上述要求的條目，為無意義條目，予以刪除。一致性與區(qū)分效度：各維度條目與該維度相關系數(shù)>0.5，表明具有內部一致性 (internal consistency)且收斂性 (item-convergent) 較好；某一維度的條目與其他維度的相關系數(shù)< 0.5，表示區(qū)分效度 ( item-discriminate validity) 較高。信度分析：若總體與各維度的Cronbach’s α>0.7，說明信度較好。

2 研究結果

2.1 調查對象一般情況

調查居民共計187人，其中男性97人(占51.9%)；60歲以上113人(占60.4%)；自評健康狀況(1～10分，分數(shù)越高代表健康狀況越好)≤5分者為101人(占55.8%)。

2.2 結構效度檢驗

經Bartlett球型檢驗，KMO=0.775>0.5，表示適合做探索性因子分析。采用主成分與最大方差法，提取4個特征值>1的公因子，4個公因子累積貢獻率為73.16%。條目1、2、3、6、7、9、10、12、16、17、19、20所屬公因子的因子載荷均大于0.4，且非所屬公因子的因子載荷均小于0.4，其中條目6、7、16、17屬于公因子F1，條目1、2、3屬于公因子F2，條目9、10屬于公因子F3，條目12、19、20屬于公因子F4(表2、表3)。

(續(xù))

表3 結構效度檢驗

條目5、8、11、13的所屬公因子的因子載荷與非所屬公因子的因子載荷均大于0.4，考慮為無意義條目，予以刪除。條目15得分與所屬公因子的總得分相關系數(shù)小于0.2，條目4、18與非所屬公因子的總得分相關系數(shù)大于0.2，考慮為無意義條目，予以刪除。

2.3 一致性與區(qū)分效度檢驗

總體來看，公因子及其對應條目的內部一致性與區(qū)分效度較好。除條目20以外，其余條目與所在維度相關系數(shù)均大于0.5，與其他維度相關系數(shù)均小于0.5(表4)。

表4 一致性與區(qū)分效度檢驗

2.4 信度檢驗

整體信度較好，整體的Cronbach’s=0.784，大于0.7。各維度信度基本較好，公因子F1、F2、F3、F4的Cronbach’s系數(shù)分別為0.821、0.881、0.831、0.526，除公因子F4之外，其余各公因子的Cronbach’s大于0.7。

3 討論

3.1 服務協(xié)調與連續(xù)性維度衡量了縣域內不同醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者之間信息通暢、功能互補、合作及時的程度

公因子F1命名為“服務協(xié)調與連續(xù)性”，是指當患者需要不同醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者協(xié)作解決其健康需求時，不同醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者基于完備且共享的健康信息，合作提供互補與及時的醫(yī)療健康服務的程度。

一是人際連續(xù)性在現(xiàn)階段尚難以成為衡量我國縣域醫(yī)療健康服務連續(xù)性的核心要素。這與國內既往研究發(fā)現(xiàn)相同，即人際連續(xù)性(對應條目4、5)無法體現(xiàn)國內醫(yī)療健康服務連續(xù)性。[13]在以往國際研究中，人際連續(xù)性是服務連續(xù)性的核心與基礎，在嚴格的狹義服務連續(xù)性的定義中，服務連續(xù)性與人際連續(xù)性完全一致，即要求醫(yī)患之間形成一對一的穩(wěn)定關系(用 PCP-USC 表示，Primary Care Physician as Usual Source of care)[14]，強調如果患者所需服務是由PCP-USC提供則是連續(xù)性的范疇，如果超出PCP-USC的服務范圍(需要有多個服務提供者提供服務)則不屬于連續(xù)性的范疇，并利用“患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診時，是否每次由同一全科醫(yī)生(或團隊)提供服務”等條目對狹義的服務連續(xù)性進行評價。人際連續(xù)性的實現(xiàn)是長期的、完善的首診制度的結果，利用人際連續(xù)性評價服務連續(xù)性的國家，一般具有首診制度相對完善、衛(wèi)生系統(tǒng)整合程度較高等特點。[15]相較于這些國家，我國縣域內的首診制度處于發(fā)展初期階段。[16]因此,將人際連續(xù)性作為服務連續(xù)性的評價要素，對縣域內醫(yī)療健康服務連續(xù)性的評價能力相對較弱。

二是管理連續(xù)性、信息連續(xù)性等過程要素更能反映縣域醫(yī)療健康服務連續(xù)性程度。在服務連續(xù)性的廣義定義中，服務連續(xù)性由人際連續(xù)性擴展至管理連續(xù)性、信息連續(xù)性。相對于人際連續(xù)性關注服務連續(xù)性的結果，管理連續(xù)性、信息連續(xù)性更關注連續(xù)性的服務過程。[17,18]本研究中管理連續(xù)性、信息連續(xù)性同樣強調了服務提供過程中的連續(xù)性，涉及信息的共享與完備程度，功能的互補與合作情況等，我國縣域醫(yī)療健康服務體系的整合尚處于不斷完善與發(fā)展之中，相較于對人際連續(xù)性這類長期結果要素開展評價，對于管理連續(xù)性、信息連續(xù)性等衛(wèi)生服務連續(xù)性的過程開展評價，能更好地反映發(fā)展過程中的縣域醫(yī)療健康服務連續(xù)性現(xiàn)狀與變化。[19]

三是以信息連續(xù)性、管理連續(xù)性為重點的服務連續(xù)性，與服務協(xié)調性高度相關并形成正反饋回路。本研究中管理連續(xù)性(對應條目6)、信息連續(xù)性(對應條目7)聚焦于不同服務提供者之間的服務提供過程，涉及了分工、協(xié)同與整合等，與服務協(xié)調性的內涵有所重疊。已有研究指出，狹義的服務連續(xù)性可與服務協(xié)調性相區(qū)分，即僅有PCP-USC提供服務，超出PCP-USC提供服務范圍時，根據要素歸于協(xié)調性或綜合性；廣義的服務連續(xù)性，由于包含了管理連續(xù)性、信息連續(xù)性，已經超出了單一服務提供者的范圍，涉及了不同服務提供者，包含信息傳遞、服務互補與一致、靈活等要素，這些要素也包含在服務協(xié)調性中，因此，廣義的服務連續(xù)性與服務協(xié)調性難以區(qū)分。也有研究將廣義的服務連續(xù)性與協(xié)調性，統(tǒng)稱為“服務協(xié)調與連續(xù)性”，作為衛(wèi)生服務整合的重要維度之一，如GreeneSM等提出臨床或稱為服務提供(clinical/provision of care)是分析以人為中心的協(xié)調整合醫(yī)療衛(wèi)生體系的三維度之一，服務協(xié)調與連續(xù)性(coordination and continuity)是該維度的重要特征之一[20]；Scholl等提出賦權(enables)原則是以患者為中心的協(xié)同整合醫(yī)療衛(wèi)生服務的重要原則之一，服務協(xié)調與連續(xù)性(coordination and continuity)是該原則的具體維度之一[21-23]。

3.2 患者就醫(yī)偏好維度間接衡量了縣域內基層首診制度的實現(xiàn)程度

公因子F2命名為“患者就醫(yī)偏好”，是指患者對首診醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)務人員的選擇偏好，從需方就診行為偏好的角度間接衡量了基層首診制度的實現(xiàn)程度。

一是患者就醫(yī)偏好維度的實質是患者首診偏好。本研究結果與前期理論框架相一致，患者就醫(yī)偏好包含了患者對于首診醫(yī)療衛(wèi)生機構的選擇偏好(對應條目1)、患者對于首診醫(yī)生的選擇偏好兩類(對應條目2、3)，實質是評價了患者首診偏好情況。

二是患者的首診偏好是其首診行為的重要促進因素。患者偏好是指患者在面對不同的醫(yī)療商品時，因其對一些特定因素的主觀認識、人口學特征、心理特征或其他方面存在差異，表現(xiàn)出的對某種健康體驗或治療方式的不同需求。[24]因此，患者首診偏好是影響患者首診時選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和全科醫(yī)生的重要因素之一，可以解釋與預測患者的首診行為。

三是基層首診與縣域醫(yī)療健康服務整合具有相互促進關系，對首診偏好進行評價可以在一定程度上反映縣域內醫(yī)療健康服務整合程度。基層首診是國內分級診療制度建設的內涵與政策目標之一[25]，可以看作是向國際上通行的“守門人”制度的過渡形態(tài)，即患者接觸的第一個醫(yī)學專業(yè)人員為全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生決定患者需要的服務[26]。研究者普遍認同，守門人制度是構建協(xié)同整合醫(yī)療健康服務體系的核心與基礎，在國內縣域醫(yī)共體的改革實踐中，基層首診制也同樣處于基礎與核心地位，已有研究表明當整合程度較高時，患者更傾向于基層首診，同時患者對基層的選擇，也會促進服務整合，實現(xiàn)正向良性循環(huán)。[27]

3.3 服務可獲得性維度體現(xiàn)了縣域內獲取所需服務的容易程度，可衡量醫(yī)療健康服務整合所能影響的可及性程度

公因子F3命名為“服務可獲得性”，是指患者從選定的醫(yī)療健康服務提供者處及時獲得所需服務的容易程度，可將其作為醫(yī)療健康服務整合中的可及性。

一是服務可獲得性是與衛(wèi)生服務整合直接相關程度較高的可及性。服務可獲得性及其對應條目9、10，主要是評價在縣域內的不同類型、不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務的便利性，這與以縣域醫(yī)共體為主的縣域醫(yī)療健康服務整合相關改革實踐具有直接的相關性，受到“一體化醫(yī)療衛(wèi)生服務體系研究框架”中制度、組織、專業(yè)整合層面要素的影響，因此將服務可獲得性維度作為衡量縣域內醫(yī)療健康服務整合所帶來的可及性程度。[28,29]這與一些研究的觀點相一致，如基礎保健的可及性評價應聚焦于基礎保健中的可控因素所導致的可及性。[30]

二是地理可及性、經濟可及性與醫(yī)療健康服務整合直接相關程度相對較弱。這是由于地理可及性、經濟可及性是可及性評價的經典指標，一些研究中將其作為普世的可及性范疇[31-32]，其中地理可及性主要是反映空間格局與服務可獲得之間的關系，經濟可及性則是反映財政投入、個人收入等經濟因素與服務可獲得性之間的關系，與衛(wèi)生服務整合的相關性較弱，存在諸多醫(yī)療健康服務整合之外的不可控因素，不作為衡量醫(yī)療健康服務整合所帶來的可及性的要素。

3.4 患者參與和服務可接受性維度側重衡量縣域醫(yī)療健康服務整合中的以人為中心的內涵特征

公因子F4命名為“服務可接受性和患者及家庭參與”，是指醫(yī)療衛(wèi)生機構與醫(yī)務人員耐心、積極、平等地與患者及其家庭溝通，以及患者及其家庭參與醫(yī)療健康服務相關決策與執(zhí)行的程度。

一是服務可接受性與患者及家庭參與是“以人為中心”的內在要求，是醫(yī)患雙方在“以人為中心”原則下所表現(xiàn)出的具體行為。以人為中心是衛(wèi)生服務整合的要求之一，既往研究表明，可接受性、患者及家庭的參與是“以人為中心”的重要內容與具體表現(xiàn)，如Scambler和Asimakopoulou等認為 “以患者為中心的保健/照顧模式”(Patient Centered Care, PCC)是指全面的、人性化的照顧服務，尊重患者的決定，有效地溝通，在決策過程靈活變通，讓患者對他們所接受的治療感覺良好[33]；英國健康與保健研究所(UK National Institute for Health and Care Excellence, NICE)認為“以患者為中心”(Patient-Centered Care)是指病人有尊嚴、仁慈、同情、禮貌、尊重、理解和誠實，可以積極參與共同決策制定，支持重要治療決策，并根據需求和個人偏好量身定制的體驗保健[34]。在本研究中該維度的信度有待進一步優(yōu)化，但考慮該維度結構效度尚可、問卷整體信度較好，且該維度具有一定的邏輯合理性，因此予以保留。值得注意的是，服務可接受性與服務可獲得性的相關度較弱，后者側重服務的便利程度等，因此服務可接受性與服務可獲得性維度相區(qū)別具有合理性。

二是服務可接受性與家庭患者參與具有相互促進作用。本研究中，服務可接受性所對應的條目12實質是評價了醫(yī)生對患者及其家庭耐心、主動溝通的程度，醫(yī)生作為擁有較強信息優(yōu)勢與控制力的一方，積極主動與患者溝通的本質是將患者及其家庭作為平等主體，主動賦予其參與健康服務相關決策的信息與權利?；颊呒凹彝⑴c程度所對應條目19實質是評價患者及家庭在健康服務相關決策中的參與程度，體現(xiàn)了服務個性化、醫(yī)患之間的尊重與授權、平等與協(xié)作關系，區(qū)別于傳統(tǒng)的控制或家長式的醫(yī)患關系。[35,36]患者及家庭參與程度對應的條目20實質是評價了患者對于健康管理的依從性，已有研究顯示患者依從性與可接受性具有高度的相關性，可接受性可以促進患者依從性[37,38]，雖然條目20的一致性與區(qū)分效度仍有待進一步驗證，但考慮結構效度尚可，且具有一定的邏輯合理性，故予以保留，后續(xù)研究中可進一步驗證。

三是患者滿意度、服務綜合性均與縣域醫(yī)療健康服務整合的直接相關性較弱?；颊邼M意度較為綜合，受到多種不可控因素的影響，與縣域醫(yī)療健康服務整合程度直接相關性較弱，一些醫(yī)療健康服務整合評價研究將患者滿意作為原則貫穿于服務的不同環(huán)節(jié)中，不作為直接測量指標[39]；服務綜合性也不是當前縣域醫(yī)共體改革實踐的重點[40]，雖然國內基層醫(yī)療衛(wèi)生服務評價研究中，認為“服務綜合性”是全科醫(yī)生醫(yī)療特征功能的重要組成，該維度可以體現(xiàn)我國社區(qū)全科醫(yī)生在為患者看病時提供的心理、睡眠、飲食及情緒指導等方面的綜合性服務，以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心針對社區(qū)居民群體提供的健康教育和動員社區(qū)資源等服務[41,42]，但考慮到縣域醫(yī)療健康服務整合的評價，主要針對體系整體，全科醫(yī)生僅是其中一個部分，因此服務綜合性與縣域醫(yī)療健康服務整合的相關程度相對較弱。

3.5 本研究的局限性

開展實證研究的地區(qū)較為單一，現(xiàn)有結果可能會受特定調查地區(qū)縣域醫(yī)共體改革進程、社會人口學特征等因素的影響，其外推性有待提升，需要開展更加廣泛的實證研究并進一步驗證其對于縣域乃至全國的適用性。同時，雖然基于預調查、專家咨詢等，對條目進行了多次歸納整理、精簡和修改完善，但條目措辭與設置仍有改進的空間，研究結果一定程度上可能受到主觀因素的影響而有所偏倚，如存在被調查者與研究者對于條目理解的差異等，需進一步完善條目措辭與設置。

4 結論

現(xiàn)階段，基于需方的醫(yī)療健康服務整合評價工具分為4個維度，包含8個要素和12個條目。4個維度分別是服務協(xié)調與連續(xù)性、患者就醫(yī)偏好、服務可獲得性、服務可接受性與患者及家庭參與。其中，服務協(xié)調與連續(xù)性，對應信息連續(xù)性(條目6)、管理連續(xù)性(條目7)、服務協(xié)調程度(條目16、17)3個要素和4個條目；患者就醫(yī)偏好，對應患者對首診醫(yī)療衛(wèi)生機構的選擇偏好(條目1)、患者對首診醫(yī)生的選擇偏好(條目2、條3)2個要素和3個條目；服務可獲得性，對應服務可獲得程度(條目9、10)1個要素和2個條目；服務可接受性與患者及家庭參與，對應服務可接受性(條目12)、患者與家庭參與程度(條目19、20)2個要素和3個條目。該問卷信效度較好，在一定時空范圍內，對于描述國內縣域醫(yī)療健康服務整合程度的現(xiàn)狀，評價縣域醫(yī)共體改革所帶來的醫(yī)療健康服務整合程度的變化具有一定的適用性。

隨著國內縣域醫(yī)共體改革的全面推開與不斷深入，下一步可選擇更加多樣、廣泛的地區(qū)，開展實證研究，進一步驗證評價工具的適用性。同時，概念的厘清是一個持續(xù)不斷的過程，具有“概念漏斗”、“詮釋學循環(huán)”(hermenuetic circle)等基本規(guī)律[43]，本系列研究也正是遵循了這樣的規(guī)律，仍需不斷的聚焦與完善，通過分析維度、要素與條目之間的相互關系，不斷明晰符合我國實際的醫(yī)療健康服務整合的概念內涵，加深對于醫(yī)療健康服務整合的認識與理解。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。