肌少癥對腰椎退行性疾病的影響

陳舒鵬 俞海明

1989年有學(xué)者提出肌少癥的概念，其定義為與年齡相關(guān)的骨骼肌肌量減少[1]。隨著人口老齡化程度增加，肌少癥的研究愈發(fā)受到重視，相關(guān)組織相繼推出有關(guān)肌少癥的共識。2018年，歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）對原有肌少癥共識進(jìn)行更新[2]，新共識中強(qiáng)調(diào)肌少癥是進(jìn)行性、廣泛性的肌肉衰竭性疾病，并與跌倒、骨折、身體殘疾和死亡等不良預(yù)后相關(guān)。研究顯示，中國老年人肌少癥患病率約14%，女性高于男性[3]。目前全球肌少癥患者約5000萬，預(yù)計到2050年將達(dá)5億[4]，因此臨床醫(yī)生需對肌少癥引起重視。

近年來有研究表明，肌少癥與腰椎退行性疾病存在關(guān)聯(lián)，肌少癥可能參與腰椎退行性變的過程并影響其預(yù)后[5]，但具體機(jī)制尚不明確。本文回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對肌少癥的研究現(xiàn)狀、診斷方法及其對腰椎退行性疾病的影響進(jìn)行綜述。

1 肌少癥診斷

國際上最常用的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)是EWGSOP2版本，而亞洲肌少癥工作組（AWGS）于2019年提出了適合亞洲人的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。EWGSOP2將肌少癥分為3個階段：前肌少癥（僅肌力降低）、肌少癥（肌力降低伴肌量下降或伴軀體功能下降）、嚴(yán)重肌少癥（肌力、肌量、軀體功能均下降）。AWGS2019將肌少癥分為2階段：肌少癥（肌力降低伴肌量下降或伴軀體功能下降）、嚴(yán)重肌少癥（肌力、肌量、軀體功能均下降）。

目前肌量評估主要以四肢骨骼肌指數(shù) (ASMI)作為診斷指標(biāo)，其采用雙能X線吸收法（DXA）或生物電阻抗分析（BIA）測量四肢肌量，并以四肢肌量除以身高的平方校正后得到ASMI。EWGSOP2推薦，DXA測得的ASMI閾值為男性 7.0 kg/m2、女性5.5 kg/m2；而AWGS2019推薦，DXA測得的ASMI閾值為男性7.0 kg/m2、女性5.4 kg/m2，BIA測 得 的ASMI閾 值 為 男 性7.0 kg/m2、女 性 5.7 kg/m2。CT和核磁共振成像（MRI）檢查是無創(chuàng)測量肌量的金標(biāo)準(zhǔn)，且L3水平骨骼肌的橫截面積被認(rèn)為與全身肌量顯著相關(guān)[7-8]，可用于評估肌量。不過，由于CT和MRI檢查價格昂貴、移動性差，且缺乏肌量降低的統(tǒng)一閾值，阻礙了其臨床應(yīng)用。超聲檢查、肌酸釋放試驗在評估肌量方面的運(yùn)用還在進(jìn)一步研究。

肌力評估首選握力測量，椅立試驗次之。EWGSOP2推薦的男、女握力閾值分別為27 kg和16 kg，AWGS2019推薦的男、女握力閾值分別為28 kg和18 kg。EWGSOP2推薦的椅立試驗閾值 為15 s。

軀體功能評估以測量步速為主，EWGSOP2推薦采用“4 m平常步行速度”，其閾值為0.8 m/s，AWGS2019推薦采用“6 m步行速度”，其閾值為1.0 m/s。

對于腰椎退行性疾病患者，傳統(tǒng)的肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)存在一定局限性。EWGSOP2和AWGS推薦的ASMI和握力的測量并不涉及軀干肌肉如腰椎旁肌肉，而腰椎旁肌肌量與腰椎退行性疾病存在相關(guān)性[9]。對于腰椎疾病患者，可考慮選用CT、MRI檢查來測量L3水平的骨骼肌橫截面積，但其不足之處是閾值缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。Kim等[10]提出運(yùn)用脊柱矢狀位平衡參數(shù)來評估背部肌肉的力量和功能，但該方法仍需進(jìn)一步研究驗證。在軀體功能測評方面，由于腰椎退行性疾病引起的活動障礙也會影響步速，軀體功能測試可能出現(xiàn)假陽性[11]。

2 肌少癥與腰椎退行性疾病的相關(guān)性

2.1 腰椎退行性疾病患者肌少癥發(fā)病機(jī)制

研究顯示，在腰椎退行性疾病患者中肌少癥患病率為24.8%，高于一般社區(qū)老年人群[12]，這可能由于腰椎退行性疾病患者存在肌少癥的發(fā)病因素。人體的肌量、肌力在50歲之后加速丟失[13]。衰老是肌少癥發(fā)生的主要原因，此外還涉及運(yùn)動、內(nèi)分泌、慢性炎癥、腸道菌群、營養(yǎng)狀況、社會心理因素等多種因素[14]。顯然，腰椎退行性疾病引起的運(yùn)動障礙會導(dǎo)致肌量、肌力丟失。Wada等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在腰椎管狹窄癥患者中，疼痛災(zāi)難化是肌少癥最相關(guān)的心理因素，其與身體的活動能力、步速和持續(xù)行走距離相關(guān)，可導(dǎo)致肌少癥發(fā)生。此外，腰椎退行性疾病與肌少癥之間還存在一些共同的危險因素，如骨量減少、內(nèi)分泌激素水平改變、炎癥細(xì)胞因子增加等[16-18]，但其具體機(jī)制還需要進(jìn)一步研究。

2.2 肌少癥影響腰椎退行性疾病的發(fā)病

肌少癥對腰椎退行性疾病發(fā)病的影響機(jī)制目前研究較少，主要觀點(diǎn)為與腰椎旁肌肉退變影響腰椎穩(wěn)定性有關(guān)。Panjabi等[19]提出，脊柱穩(wěn)定體系由主動亞系、被動亞系及神經(jīng)支配亞系構(gòu)成，穩(wěn)定脊柱的肌肉群是主動亞系，而椎旁肌是其重要組成部分。腰椎旁肌肉退變在影像學(xué)上表現(xiàn)為肌肉橫截面積萎縮和脂肪浸潤，與脊柱矢狀位的力學(xué)平衡參數(shù)（如矢狀面軸向距離、骨盆傾斜角、腰椎前凸角等）改變密切相關(guān)[20-22]。同時研究發(fā)現(xiàn)，腰椎旁肌肉退變可參與腰椎間盤退變、小關(guān)節(jié)退變及椎體滑脫等腰椎退行性變的過程[23-24]，其機(jī)制可能與腰椎旁肌肌力下降導(dǎo)致腰椎結(jié)構(gòu)失穩(wěn)有關(guān)。此外，軀干肌肉的屈肌群退變早于伸肌群，這會導(dǎo)致脊柱矢狀位的力量失衡，對腰椎穩(wěn)定性也有一定影響[25]。Kim等[10]提出“脊柱肌肉減少癥”的概念，認(rèn)為肌少癥引起椎旁肌肉萎縮和脂肪浸潤的雙重改變與脊柱退行性疾病密切相關(guān)。

2.3 腰椎退行性疾病合并肌少癥的臨床特點(diǎn)

Ohyama等[26]將52例腰椎管狹窄癥合并脊柱骨盆不對稱的老年患者按AWGS標(biāo)準(zhǔn)分為肌少癥組和非肌少癥組，發(fā)現(xiàn)合并肌少癥者的矢狀面軸向距離和胸椎后凸角均較高，提示肌少癥與脊柱矢狀位失衡存在一定關(guān)系。Wada等[15]采用AWGS標(biāo)準(zhǔn)的低ASMI閾值來診斷肌少癥，發(fā)現(xiàn)腰椎管狹窄癥合并肌少癥患者高血脂和心血管疾病發(fā)病率較高，疼痛災(zāi)難化量表得分較高，體質(zhì)指數(shù)較低，步行距離較少。Park等[5]研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥會使腰椎管狹窄癥患者的生活質(zhì)量下降。軀干肌肌量通常被認(rèn)為與脊柱退行性疾病引起的下腰痛密切相關(guān)[27]，但McKenzie等[28]的研究有不同發(fā)現(xiàn)。他們將97例退行性腰椎滑脫癥患者根據(jù)腰椎旁肌肉指數(shù)分為肌少癥組和非肌少癥組，發(fā)現(xiàn)兩組組間背痛視覺模擬評分（VAS）無明顯差異，其原因可能在于腰椎旁肌肉退變并非是影響背痛的唯一關(guān)鍵因素。

目前關(guān)于肌少癥對腰椎退行性疾病影響的研究較少，且肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)也未完全統(tǒng)一，但已有研究表明肌少癥相關(guān)參數(shù)（如肌力、肌量）確實(shí)與腰椎退行性疾病的脊柱矢狀面失衡、生活質(zhì)量改變及并發(fā)癥發(fā)生等存在關(guān)聯(lián)。

3 肌少癥對腰椎退行性疾病手術(shù)的影響

許多研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥與一些手術(shù)的不良預(yù)后如生存期縮短、死亡率增加等相關(guān)[29-30]，為此一些學(xué)者就肌少癥對腰椎退行性疾病手術(shù)的影響進(jìn)行了探索。

Kwon等[31]對200例接受手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前握力值與其手術(shù)前后的Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）和歐洲五維健康量表（EQ-5D）評分顯著相關(guān)。Eguchi等[32]對34例接受手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前ASMI與評估腰椎管狹窄癥患者術(shù)后療效的Roland-Morris功能障礙評分呈負(fù)相關(guān)，肌少癥及骨盆后傾斜角是術(shù)后腰背部殘留疼痛的預(yù)測因素。Sakai等[11]將235例接受手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者分為肌少癥組、前肌少癥組和對照組，發(fā)現(xiàn)肌少癥組和前肌少癥組的手術(shù)效果均不如對照組。Li等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在69例接受單節(jié)段微創(chuàng)融合手術(shù)的腰椎退行性疾病患者中，合并肌少癥者的術(shù)后ODI評分、ODI改善率均較非肌少癥者差。Hirase等[34]對接受胸腰椎復(fù)雜翻修手術(shù)的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，與不合并肌少癥患者相比，合并肌少癥患者出現(xiàn)圍術(shù)期不良事件以及30 d內(nèi)再次住院、手術(shù)比率更高，住院時間更長。Chang等[35]對50例腰椎融合手術(shù)后出現(xiàn)癥狀性鄰椎病的腰椎退行性疾病患者臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)腰椎旁肌肉的瘦組織含量低以及脂肪浸潤程度高是鄰椎病發(fā)生的危險因素，提示肌少癥與腰椎術(shù)后鄰椎病發(fā)生存在相關(guān)性。

但是也有一些研究表明，肌少癥對腰椎退行性疾病和腰椎滑脫癥患者的術(shù)后功能改善沒有明顯影響。McKenzie等[28]對97例因腰椎滑脫癥接受單節(jié)段腰椎融合手術(shù)的患者相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)肌少癥并不會影響手術(shù)療效，也不會導(dǎo)致再手術(shù)率增加。不過需要指出的是，該文獻(xiàn)中使用低椎旁肌肉指數(shù)診斷肌少癥，但其閾值并沒有以健康年輕人作為參考。Toyoda等[36]對130 例因腰椎退行性疾病行微創(chuàng)減壓手術(shù)的患者臨床資料進(jìn)行分析，根據(jù)AWGS標(biāo)準(zhǔn)診斷肌少癥，結(jié)果顯示肌少癥并不會影響術(shù)后日本骨科協(xié)會（JOA）評分、疼痛VAS評分及JOA評分改善率。

目前關(guān)于肌少癥對腰椎退行性疾病手術(shù)的影響存在爭議，其可能由以下原因引起：第一，肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一；第二，評估手術(shù)療效的指標(biāo)（如疼痛VAS、JOA評分等）受患者腰椎退變程度、相關(guān)神經(jīng)受壓程度及術(shù)者手術(shù)熟練度等多種因素影響，肌少癥不是唯一的關(guān)鍵影響因素；第三，手術(shù)并發(fā)癥類型受到腰椎手術(shù)方式的影響，不同手術(shù)之間難以比較。因此，未來的研究設(shè)計需要嚴(yán)謹(jǐn)完善，以進(jìn)一步明確肌少癥的影響。

4 腰椎退行性疾病合并肌少癥的干預(yù)和治療

運(yùn)動是保持肌量和肌力最有效的方法，而腰椎退行性疾病患者由于術(shù)前存在一定程度的活動障礙，可以采用被動運(yùn)動，例如全身振動療法通過人體傳遞機(jī)械刺激來激活肌腱末端，可提高肌肉收縮效率和功能[37]。腰椎手術(shù)后早期腰背肌肉鍛煉不僅可以改善腰背肌力，增強(qiáng)腰椎穩(wěn)定性，還能減少術(shù)后神經(jīng)根粘連、疼痛[38]。在營養(yǎng)方面，補(bǔ)充蛋白質(zhì)尤其是必需氨基酸既可促進(jìn)肌肉合成，又可防止因臥床而導(dǎo)致的肌量丟失[39]。在藥物治療方面，研究發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺素和雌激素與肌量丟失、椎間盤和軟骨終板退變存在關(guān)聯(lián)[40-45]，它們可能對腰椎退行性疾病合并肌少癥患者有潛在治療作用。此外，睪酮、生長激素、維生素D也可用于干預(yù)肌量和肌力的丟失。運(yùn)動、營養(yǎng)、藥物預(yù)防及治療肌少癥的效果還需開展進(jìn)一步的研究探索。

5 結(jié)語

腰椎退行性疾病可影響肌少癥的發(fā)病，使肌少癥患病率增加，而肌少癥也參與腰椎退行性病變的發(fā)生發(fā)展。有研究表明，肌少癥及其相關(guān)參數(shù)（如肌力、肌量）與腰椎退行性疾病患者的脊柱矢狀位平衡、生活質(zhì)量、并發(fā)癥及手術(shù)治療的預(yù)后存在相關(guān)，因此肌少癥對腰椎退行性疾病可能存在一定影響，但也有學(xué)者持相反意見。因此，在今后的研究中應(yīng)致力于完善腰椎退行疾病患者肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，驗證肌少癥對腰椎退行性疾病的影響，建立相關(guān)診治指南，以期改善腰椎退行性疾病患者預(yù)后。