4例雙子宮患者輔助生殖技術助孕結(jié)局分析

石纓，宋天然，張月蓮，楊美玲，牛天慧，童英

子宮畸形是女性生殖器官發(fā)育異常中最常見的一種[1]，由胚胎時期兩側(cè)副中腎管發(fā)育、融合異常所致[2]。普通人群子宮畸形發(fā)病率為5.5%～6.7%，子宮畸形在不孕患者中的發(fā)病率為7.3%～8.0%，在復發(fā)性流產(chǎn)患者中的發(fā)病率為13.3%～16.7%[3-4]。子宮畸形的分類，大多數(shù)臨床醫(yī)生使用的是1988年美國生育協(xié)會(American Fertility Society，AFS)的分類方式，將子宮畸形分為子宮發(fā)育不全(Ⅰ)、單角子宮(Ⅱ)、雙子宮(Ⅲ)、雙角子宮(Ⅳ)、縱隔子宮(Ⅴ)、弓形子宮(Ⅵ)和乙烯雌酚片所致的子宮畸形(Ⅶ)[5]。其中雙子宮畸形是由于在胚胎發(fā)育時期左右中腎旁管下段未融合所致，常伴有雙陰道，一般多無自覺癥狀，常在婦科檢查、人工流產(chǎn)、產(chǎn)前檢查或者分娩時被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)子宮畸形患者可正常妊娠和分娩，但合并不孕因素的子宮畸形患者需要輔助生育治療，國內(nèi)外均有研究表明，子宮畸形合并不孕患者行輔助生殖技術(assisted reproductive technology,ART)治療的助孕結(jié)局較子宮正常的不孕癥患者差[6]。由于雙子宮患者比較少見，應用ART助孕的患者更加少見，本文回顧了我院2010～2020年間4例雙子宮不孕患者行ART的助孕結(jié)局。報道如下。

1 病例資料

病例1：32歲，原發(fā)不孕。結(jié)婚8年無妊娠史，因未避孕未孕3年就診于空軍特色醫(yī)學中心生殖中心。子宮輸卵管造影顯示雙子宮雙輸卵管畸形，雙側(cè)輸卵管梗阻。超聲檢查可見兩個獨立完整子宮體，均有完整內(nèi)膜，兩個宮體大小基本均等，4.1 cm×3.8 cm×3.2 cm，4.0 cm×3.8 cm×3.2 cm，宮頸及陰道完全分開。男方精液常規(guī)檢查結(jié)果正常。2014年9月采用長效長方案促排卵，共獲卵14枚，其中成熟卵13枚，常規(guī)體外受精，得到9枚受精卵，第3天行卵裂期胚胎移植，擬移植1枚8細胞I級卵裂期胚胎，由于移植管外套管進宮頸異常困難，出血較多，內(nèi)管未能進入宮腔，撤回內(nèi)管，鏡下沖洗檢查未見到胚胎，移植失敗，余下胚胎行囊胚培養(yǎng)，共冷凍5枚囊胚，其中優(yōu)質(zhì)囊胚2枚。2015年1月解凍囊胚行復蘇周期移植，選擇4AA囊胚移植，內(nèi)膜13.6 mm。左右宮腔均進管困難，最終進入右側(cè)子宮，移植成功，生化妊娠。2015年7月再次解凍囊胚行復蘇周期移植，內(nèi)膜15 mm，移植時進管順利，右側(cè)子宮移植1枚4BB級囊胚，移植后12 d血hCG值660 mIU/mL，移植后28 d超聲檢查結(jié)果提示右側(cè)宮腔內(nèi)可見孕囊，其內(nèi)可見卵黃囊及胎芽組織，并見胎心管搏動。孕38周剖宮產(chǎn)一男嬰，健康良好。

病例2：39歲，繼發(fā)不孕。2007年結(jié)婚，2008年和2010年自然受孕后胚胎停育兩次，2011年于空軍特色醫(yī)學中心生殖中心行子宮輸卵管造影，提示雙陰道雙子宮、雙側(cè)輸卵管通暢，2012年自然受孕剖宮產(chǎn)一女(左側(cè)子宮妊娠)。2016年復診行子宮輸卵管造影，結(jié)果顯示雙子宮、雙陰道，左側(cè)輸卵管上舉、輕度積水。超聲檢查可見兩個獨立完整子宮體，均有完整內(nèi)膜，兩個宮體大小基本均等，約6.0 cm×5.6 cm×4.2 cm。男方精液常規(guī)檢查結(jié)果正常。2018年8月采用長方案促排卵，得到成熟卵子4枚，常規(guī)體外受精，形成3枚受精卵，新鮮周期未移植，D3冷凍1枚優(yōu)質(zhì)胚胎，余下2枚胚胎進行囊胚培養(yǎng)，無囊胚形成。2018年10月行復蘇周期移植，因左側(cè)子宮剖宮產(chǎn)史，故行右側(cè)宮腔移植，內(nèi)膜10.8 mm。移植進管順利，無出血，未孕。

病例3：24歲，原發(fā)不孕4年。2011年3月在當?shù)蒯t(yī)院行子宮輸卵管造影提示雙子宮？雙角子宮？輸卵管未顯影。2012年4月于空軍特色醫(yī)學中心生殖中心超聲檢查結(jié)果提示可見兩個獨立完整子宮體及單一宮頸回聲，均有完整內(nèi)膜，兩個宮體大小基本均等，大小約為4.6 cm×3.5 cm×3.0 cm。2012年5月行宮腔鏡檢查，術中可見宮頸外口1個，距宮頸外口1.5 cm處分成2個腔體，對稱稍小，呈桶狀，每個腔頂均可見一個輸卵管開口，雙側(cè)輸卵管插管通液無阻力。男方弱精：密度41.6×106/mL，a+b=17.4%。人工授精治療2個周期未孕。2012年8月采用長方案促排卵，得到卵子10枚，其中成熟卵子8枚，經(jīng)卵胞漿內(nèi)單精子注射受精，得到6枚受精卵，D3無優(yōu)質(zhì)胚胎，因左側(cè)子宮慢性內(nèi)膜炎，故選擇右側(cè)子宮移植，新鮮周期移植2枚D3卵裂期胚胎，8細胞Ⅳ級和7細胞Ⅲ級，內(nèi)膜13.5 mm，移植管進宮腔順利，無出血。未孕。

病例4：35歲，結(jié)婚11年，自然受孕3次，人工流產(chǎn)2次，胚胎停育1次，均為右側(cè)子宮妊娠。2013年1月于空軍特色醫(yī)學中心生殖中心超聲檢查，結(jié)果提示可見兩個獨立完整子宮體及單一宮頸回聲，均有完整內(nèi)膜，兩個宮體大小基本均等，大小約為4.0 cm×3.9 cm×3.2 cm。右側(cè)子宮嚴重粘連，兩次行宮腔鏡下粘連分解術，效果欠佳無好轉(zhuǎn)，左側(cè)宮腔呈單角子宮改變。3月子宮輸卵管造影提示雙側(cè)輸卵管梗阻，男方精液常規(guī)檢查提示輕度少弱精：密度38.4×106/mL，a+b=38.4%。2015年1月采用拮抗劑方案促排卵，獲卵7枚，全部為成熟卵，常規(guī)體外受精，獲得胚胎5枚，新鮮周期未移植，冷凍2枚D3卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎，8細胞I級和8細胞Ⅱ級。2015年2月進行試移植，進管順利。2015年9月行胚胎復蘇移植，左、右宮腔內(nèi)膜厚度為5.6 mm和8.1 mm，左右宮腔各移植1枚優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，未孕。

2 討論

子宮畸形是否導致不孕一直是有爭議的，有研究認為先天性子宮畸形患者不孕癥發(fā)生率較高[7]，在不明原因不孕癥患者中發(fā)生率較普通不孕人群高[8]，對生育影響主要表現(xiàn)為不孕、反復流產(chǎn)及產(chǎn)科并發(fā)癥。國內(nèi)有研究顯示子宮畸形患者原發(fā)不孕占56.55%，與對照組相比，差異無統(tǒng)計學意義，但子宮畸形組不明原因不孕比例達28.28%，顯著高于對照組[9]，提示先天性子宮畸形影響女性受孕，但是仍有部分患者可順利生育。原發(fā)不孕主要見于始基子宮、幼稚子宮、先天性無陰道，而流產(chǎn)主要見于縱隔子宮、雙角子宮、單角子宮、雙子宮，雙子宮、單角子宮和雙角子宮患者仍可以成功分娩[10]。目前子宮畸形的診斷方法主要包括宮腹腔鏡聯(lián)合、三維超聲、二維超聲、子宮輸卵管造影術、磁共振成像等，二維超聲和子宮輸卵管造影術由于操作簡單，接受性高，可作為初篩手段，而宮腹腔鏡聯(lián)合、三維超聲、磁共振成像可作為確診方法[4]。雙子宮是由于Müllerian管沒有完全融合引起，目前尚無合適的手術方法，移植前應充分評估優(yōu)勢宮腔的容積，生殖結(jié)局相對較好。

在上述4個病例中，原發(fā)不孕2例，繼發(fā)不孕2例；雙陰道雙子宮2例，雙子宮單陰道2例。病例1原發(fā)不孕，因雙側(cè)輸卵管梗阻行ART助孕，兩個子宮體等大獨立，試移植時進管困難，宮頸口出血較多，但正式移植時，進管順利，胚胎著床，且因移植1枚優(yōu)質(zhì)囊胚，妊娠結(jié)局良好。病例2，高齡，曾剖宮產(chǎn)1女，卵巢儲備功能下降，獲卵少，移植卵裂期優(yōu)胚1枚，未孕，原因可能與胚胎發(fā)育潛能有關，但不排除右側(cè)子宮環(huán)境對胚胎著床存在影響。病例3左側(cè)子宮慢性內(nèi)膜炎，故選擇右側(cè)子宮移植，未孕考慮與無優(yōu)質(zhì)胚胎有關，因患者無優(yōu)質(zhì)胚胎，故移植2枚胚胎，期待能提高種植率。病例4繼發(fā)不孕，雙子宮右側(cè)粘連，左側(cè)呈單角改變，雖有優(yōu)質(zhì)胚胎，移植順利，未孕的原因考慮為兩側(cè)子宮條件均較差，左側(cè)子宮內(nèi)膜薄，右側(cè)宮腔粘連。雖兩側(cè)子宮各移植1枚胚胎，但是患者兩側(cè)能同時妊娠的概率極低。患者就診時間為2015年，移植胚胎數(shù)目還未有相關的專家共識可參考，2018年以后，根據(jù)《關于胚胎移植數(shù)目的中國專家共識》[11]，因子宮因素不宜雙胎妊娠者，如子宮畸形，建議選擇性單胚胎移植。

綜上，雙子宮患者可自然妊娠，如合并有其他因素導致的不孕，可行ART助孕。由于宮腔形態(tài)和容積異常，特別是雙子宮雙陰道患者，極易發(fā)生移植困難，如置管困難、出血較多、胚胎丟失等情況。所以對這類患者建議在正式移植前進行試移植，如果試移植出現(xiàn)置管困難甚至外管無法置入宮頸等情況，可選擇全胚冷凍或者囊胚培養(yǎng)，將來擇期移植，如此可降低移植風險，最大限度使患者受益。同時因子宮畸形，建議行單胚胎移植，降低流產(chǎn)及早產(chǎn)的風險，降低多胎妊娠發(fā)生率，改善妊娠結(jié)局。