球囊壓迫術與微血管減壓術治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效分析

彭若愚 林勁芝 羅國軒 劉佳文 張 勇

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）的病因及發(fā)病機制尚不明確，多數(shù)研究顯示與三叉神經(jīng)根受壓引發(fā)的神經(jīng)脫髓鞘病變有關[1]。藥物治療效果不理想且不良反應及復發(fā)率較高。目前，常用的外科治療方法有經(jīng)皮球囊壓迫術（percutaneous balloon compression，PBC）和微血管減壓術（microvascular decompression，MVD）。本文對比分析PBC和MVD治療PTN的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016 年2 月～2021 年7 月手術治療的156 例PTN 的臨床資料，應用PBC 治療79例（PBC組），MVD治療77例（MVD組）。PTN組男29例，女50例；年齡36～91歲，平均年齡（62.7±12.1）歲；術前視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分（7.96±1.23）分。MVD 組男31 例，女46 例；年齡26～77 歲；平均年齡（54.6±11.9）歲；術前VAS 評分（8.19±1.12）分。兩組基線資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

1.2 病例選擇標準 納入標準：①按照我國《三叉神經(jīng)痛診療中國專家共識》[2]，明確診斷為PTN；②藥物治療無效，有明確的手術指征，首次接受PBC 或MVD治療；③無嚴重心臟、肝臟等功能障礙；④術后隨訪時間≥1年；⑤本研究獲得醫(yī)學倫理委員會審核通過。排除標準：①具有精神語言溝通障礙；②繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛；③臨床病例資料不完整；④合并心、腎等重要臟器疾?。虎莺喜⒎窝?、乙型肝炎等感染性疾病；⑥合并腦卒中。

1.3 治療方法

1.3.1 PBC 組 取仰臥位，以患側口角外3 cm 處為穿刺點，以同側卵圓孔為靶點。在O-arm 輔助下穿刺至卵圓孔后，拔出內(nèi)套針芯，置入一次性腦科手術用球囊導管，側位像觀察遠端Mark 點到達斜坡線后5 mm。經(jīng)O-arm 實時三維掃描+多模態(tài)融合，確定球囊導管進入Meckel腔，緩慢注入0.5 ml造影劑，頭顱側位像證實Meckel腔內(nèi)球囊充盈呈倒梨形狀。持續(xù)壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)2 min 后，將造影劑完全吸出，退出球囊導管后拔除穿刺針。

1.3.2 MVD 組 取側臥位，頭部以頭枕架固定。取耳后頭發(fā)線內(nèi)5 cm切口，再用銑刀做3 cm骨窗。充分暴露橫竇下緣及乙狀竇后側；于硬腦膜上做切口，釋放腦脊液后，經(jīng)小腦絨球，分離蛛網(wǎng)膜，暴露三叉神經(jīng)。仔細觀察與三叉神經(jīng)粘連及壓迫的周圍動靜脈血管，在三叉神經(jīng)與周圍動靜脈血管之間采用Teflon棉進行分隔。如果確定無責任血管，就進行三叉神經(jīng)運動支部分離斷。

1.4 觀察指標①術后1 年應用改良MacNab 標準評價療效：疼痛完全消失，無需藥物治療，為優(yōu)效；偶發(fā)輕度疼痛，無需藥物治療，為良效；疼痛存在，藥物對癥處理可以控制，為可效；疼痛明顯，程度與術前相似或加重，藥物難以控制，為無效。②并發(fā)癥：記錄術后咀嚼無力、面部麻木、顱內(nèi)感染、耳鳴等。③復發(fā)率：術后隨訪1年，記錄復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 18.0軟件處理；計數(shù)資料行χ2檢驗或Fisher 精確概率法檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗或秩和檢驗；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較PBC組優(yōu)效69例，良效5例，可效3 例，無效2 例；MVD 組優(yōu)效65 例，良效5 例，可效4例，無效3 例。PBC 組有效率（93.7%）與MVD 組（90.9%）無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

2.2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較PBC組術后出現(xiàn)面部麻木74例（93.7%），口唇皰疹31例（39.2%）；MVD組術后出現(xiàn)面部麻木36 例（46.8%），顱內(nèi)感染3 例（3.9%），耳鳴9 例（11.7%），口唇皰疹3 例（3.9%）。PBC 組術后面部麻木、口唇皰疹發(fā)生率明顯高于MVD組（P<0.05），而術后耳鳴發(fā)生率明顯低于MVD組（P<0.05）。兩組術后顱內(nèi)感染發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

2.3 兩組復發(fā)率比較 PBC 組術后1 年復發(fā)率（10.8%，8/74）與MVD 組（5.7%，4/70）無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。

3 討論

MVD 和PBC 是目前應用最多的兩種治療PTN的外科方法。MVD通過顯微鏡下尋找責任血管，解除并隔開其對三叉神經(jīng)的壓迫，從而緩解疼痛；有效保留相關神經(jīng)和血管功能，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率[3]。MVD 的關鍵是對責任血管的確認，術前MRI 雖能發(fā)現(xiàn)大血管變異情況，但對責任血管識別能力有限，常需要在術中進行探查。同時，MVD 屬于開顱手術，對高齡、機體抵抗力較差、存在基礎疾病的病人，具有較高的風險，且術后感染幾率較大，限制了MVD的應用范圍。

PBC是一種治療PTN的微創(chuàng)手術，通過壓迫、松懈三叉神經(jīng)的原理，在三叉神經(jīng)半月節(jié)Meckel 腔內(nèi)置入球囊，使神經(jīng)纖維發(fā)生微損傷后，阻止三叉神經(jīng)半月節(jié)痛覺傳導，關閉疼痛傳導觸發(fā)開關，從而發(fā)揮緩解疼痛的作用[4，5]。該技術操作安全，避免了開顱手術的風險，在臨床中被廣泛應用[6]。對身體一般狀況較差的高齡或對手術不能耐受的PTN，可將PBC作為首選治療方式。PBC的關鍵在于能否準確穿刺至三叉神經(jīng)半月節(jié)[5]。我們借助影像學監(jiān)視提高穿刺精確度，準確把握球囊位置和形態(tài)，而達到理想的手術效果。

本文結果顯示，PBC 的有效率（93.7%）與MVD的有效率（90.7%）無統(tǒng)計學差異，這說明PBC 和MVD 治療PTN 的療效相當，具有相似的療效。PBC術后耳鳴等發(fā)生率更低，而面部麻木、口唇皰疹發(fā)生率更高，說明PTN病人采用MVD治療有助于減少術后面部麻木等并發(fā)癥。分析原因在于，PBC、MVD治療PTN，雖然可以達到減輕疼痛的目的，但二者原理不同；三叉神經(jīng)為混合神經(jīng)，PBC術中造影劑壓迫三叉神經(jīng)半月節(jié)時，微損傷感覺神經(jīng)纖維的同時，運動纖維也會受到影響，導致術后可能出現(xiàn)面部麻木等并發(fā)癥，但這些不適一般在半年后就會得到緩解[7]。相較于PBC的機械性壓迫，MVD分離責任血管和三叉神經(jīng)能最大程度的保留三叉神經(jīng)纖維的功能，減少術后三叉神經(jīng)相關并發(fā)癥；但MVD在解剖暴露三叉神經(jīng)的過程中，對于其他神經(jīng)如舌咽神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)等鄰近神經(jīng)的騷擾，也可導致上述神經(jīng)相關并發(fā)癥。

總之，PBC 與MVD 治療PTN 療效肯定，各具優(yōu)勢。對術前影像學檢查有明確責任血管的PTN，可優(yōu)先選擇MVD 治療；對頑固復發(fā)、年老體弱以及存在基礎病的PTN，建議選擇PBC治療。