廣西首例人感染甲型禽流感H9N2病毒病例流行病學(xué)調(diào)查分析

羅繼全 馬安翔 陳建豐 周隆參 潘茂華 覃宇城 韋 敏 曾煒林 韋海月 覃 劍 梁潔鑫 覃秋媚 盧愈新 楊照青 黃亞銘

1.廣西壯族自治區(qū)上林縣疾病預(yù)防控制中心疾控科，廣西上林 530500；2.廣西壯族自治區(qū)上林縣人民醫(yī)院感染性疾病科，廣西上林 530500；3.昆明醫(yī)科大學(xué)病原生物學(xué)及免疫學(xué)系實(shí)驗(yàn)室，云南昆明 650500；4.廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心原蟲病科，廣西南寧 530028

甲型禽流感H9N2病毒，1878年在意大利最初 報(bào)道引起大量家禽死亡的禽流感疾病，但直到1955年，病原體才被正式定名為甲型禽流感病毒。自1994年我國在廣東省首次發(fā)現(xiàn)禽流感H9N2病毒以來，其已經(jīng)在中國的家禽中廣泛傳播并建立了穩(wěn)定的譜系，系統(tǒng)發(fā)育分析表明，禽流感H9N2病毒經(jīng)歷了頻繁的基因重組，導(dǎo)致高度的系統(tǒng)發(fā)育多樣性和不同的譜系，通過提供內(nèi)部基因促進(jìn)了新型重配產(chǎn)生新的病毒株出現(xiàn)，研究表明禽流感H9N2病毒具有重組病毒的能力，具有人畜共患導(dǎo)致在人類中產(chǎn)生大流行的能力和潛力，對(duì)公眾健康構(gòu)成重大威脅[1-2]。2021年12月11日廣西上林縣某鄉(xiāng)中學(xué)1名女學(xué)生確診為感染禽流感H9N2病毒，由于至今為止廣西未見有關(guān)人感染禽流感H9N2病毒的公開文獻(xiàn)報(bào)道，因此，有必要對(duì)該病例的流行病學(xué)調(diào)查資料進(jìn)行分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2021年12月11 日上林縣某鄉(xiāng)中學(xué)1名女學(xué)生確診為人感染甲型禽流感H9N2病毒病例?；颊呒覍偌熬幼〉刂苓吘用?、學(xué)校同班同學(xué)和教職員工、與患者接觸的醫(yī)務(wù)工作者、及農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)從業(yè)人員及周邊環(huán)境均采集檢驗(yàn)樣品。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查 參照國家衛(wèi)生健康委辦公廳《人感染動(dòng)物源性流感預(yù)防控制技術(shù)指南（試行）》[3]于2021年12月11日對(duì)該病例進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，排查管理密切接觸者和可疑暴露者，采集患者及密切和次密切接觸者咽拭子，可能暴露場(chǎng)所和環(huán)境標(biāo)本，送實(shí)驗(yàn)室開展核酸檢測(cè)，判斷病例感染來源。

1.2.2 標(biāo)本采集與檢測(cè) 采集病例、密切和次密切接觸者、可疑暴露者，農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)從業(yè)人員咽拭子標(biāo)本，患者居住地、農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)等外環(huán)境樣品。標(biāo)本采集后4℃保存，24 h內(nèi)送檢。檢測(cè)方法：按試劑盒提供的操作手冊(cè)，使用A+B型流感病毒核酸檢測(cè)試劑盒（雙重?zé)晒釶CR法）（深圳市梓健生物科技有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，1份病例咽拭子送南寧市CDC流感監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，并對(duì)核酸的亞型進(jìn)行鑒定。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

患者蘇某，女，壯族，14歲，八年級(jí)學(xué)生，就讀上林縣某鄉(xiāng)中學(xué)，廣西上林縣人，12月9日發(fā)病，11日確診為人感染甲型禽流感H9N2病毒病例。

2.2 患者發(fā)病、檢測(cè)和診治

患者2021年12月9日因咳嗽、流涕、頭暈癥狀到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，采集咽拭子送上林縣CDC核酸實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為甲型禽流感病毒抗原陽性，即刻收住院并隔離對(duì)癥治療。次日對(duì)患者再次采集咽拭子2份，分別送至上林縣CDC和南寧市CDC流感監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行新冠病毒和禽流感病毒核酸檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果新冠病毒核酸陰性，禽流感病毒檢測(cè)為甲型禽流感H9N2病毒陽性。隨后轉(zhuǎn)院至上林縣人民醫(yī)院住院隔離治療，給予抗病毒和對(duì)癥治療，16日患者一般情況良好，連續(xù)2 d采集患者咽拭子檢測(cè)，結(jié)果禽流感病毒抗原均為陰性，17日予出院回家隔離休養(yǎng)。

2.3 患者家庭流行病學(xué)調(diào)查

患者現(xiàn)住上林縣某鄉(xiāng)某社區(qū)六樓兩房一廳住房，面積約74 m2，通風(fēng)衛(wèi)生環(huán)境良好，其居住的樓下有2間共養(yǎng)殖有10只雞的雞舍，雞苗來源于鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，患者家屬及該棟樓的養(yǎng)雞居民均無任何身體不適?；颊呶丛c該雞舍和其他禽類有過接觸。患者就讀于上林縣某鄉(xiāng)中學(xué)在校寄宿，每周六由父親接回家，周一送至學(xué)校?；颊咴谛Ｋ奚針菫樗臉?，12個(gè)學(xué)生共住一個(gè)面積約35 m2的房間，通風(fēng)衛(wèi)生環(huán)境良好，學(xué)生均在學(xué)校食堂就餐?；颊咚卩l(xiāng)中學(xué)和班級(jí)一個(gè)月來存在散發(fā)感冒病例，并與患者有接觸史，患者近期無外出旅居史，無其他禽類接觸史。

2.4 密切接觸者管理

依據(jù)國家衛(wèi)健委辦公廳文件要求，共判定密切接觸者16名，家屬3人、同宿舍及同桌學(xué)生共13人（同宿舍12人、同桌1人），12月12日采集密切接觸者咽拭子標(biāo)本送南寧市CDC流感監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果均為陰性。經(jīng)過10 d醫(yī)學(xué)觀察，均未出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。

2.5 可疑暴露者管理

共判定可疑暴露者83名，其中患者診療醫(yī)護(hù)人員15人、同班學(xué)生35人和任課教師14人、中學(xué)食堂工作人員9人?；颊呒彝ブ苓咅B(yǎng)雞戶10人。均采集可疑暴露者咽拭子標(biāo)本送上林縣CDC開展流感病毒抗原快速檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果甲型/乙型流感病毒抗原均為陰性，經(jīng)過10 d醫(yī)學(xué)觀察，均未出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。

2.6 外環(huán)境檢測(cè)

采集某鄉(xiāng)中學(xué)外環(huán)境涂抹樣品24份，采集患者家中及同單元1樓兩戶外環(huán)境涂抹樣品15份，分別送南寧市CDC流感監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室和上林縣CDC核酸實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，檢測(cè)甲型/乙型流感病毒抗原，檢測(cè)結(jié)果均為陰性。

2.7 鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)管理

上林縣動(dòng)物疾病預(yù)防控制中心對(duì)患者鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)和患者居住樓下雞舍處的環(huán)境涂抹樣品檢測(cè)禽類甲型流感病毒檢測(cè)結(jié)果均為陽性，上林縣CDC對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)22人禽類從業(yè)人員采集咽拭子，并進(jìn)行流感病毒抗原快速檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果甲型/乙型流感病毒抗原均為陰性。經(jīng)過10 d醫(yī)學(xué)觀察，均未出現(xiàn)發(fā)熱咳嗽等急性呼吸道感染癥狀。

2.8 現(xiàn)場(chǎng)處置

對(duì)患者住家及周圍住戶、學(xué)校、鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)均采用含氯消毒劑進(jìn)行全面消殺。

3 討論

1976—1985 年禽流感H9N2病毒最初是香港進(jìn)行流感病毒監(jiān)測(cè)中在家鴨中分離出來的，1994年禽流感H9N2病毒在廣東省的病雞中首次發(fā)現(xiàn)，并在雞群中通過空氣廣泛傳播，尤其是冬季流行嚴(yán)重，1998年以后相繼研究發(fā)現(xiàn)禽流感H9N2病毒能感染人類、豬和其他哺乳類動(dòng)物，引起輕微的呼吸道疾病，2010年后發(fā)現(xiàn)雞群中H9N2病毒的流行增加了傳染性和抗原性漂移，2013年一種包含6個(gè)內(nèi)部基因的新型重配H7N9和H9N2病毒在中國引起了嚴(yán)重的人類感染爆發(fā)[4-8]。2012—2019年廣西開展對(duì)活禽市場(chǎng)包括H9N2在內(nèi)的家禽感染低致病性禽流感病毒（LPAIVs）狀況研究，分別分離和鑒定出了6種亞型，分別在雞、鴨和鵝中占優(yōu)勢(shì)，家禽感染LPAIVs后可能是輕微的或無癥狀的，然而，人類感染了LPAIVs會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的感染或病死[9-10]。上林縣發(fā)現(xiàn)的禽流感N9N2病毒感染者，與當(dāng)?shù)鼗钋菔袌?chǎng)存在禽類甲型流感病毒密切相關(guān)。其臨床癥狀表現(xiàn)和普通流感病例相似，發(fā)病時(shí)正在全球新冠病毒大流行期間，當(dāng)?shù)蒯t(yī)務(wù)工作者及廣大群眾警惕性較高，才得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)行了較為詳細(xì)的流行病學(xué)調(diào)查研究，未出現(xiàn)繼發(fā)感染病例，但提示該區(qū)域存在禽流感H9N2病毒感染人類的風(fēng)險(xiǎn)，據(jù)目前國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，廣西的周圍省份和國家如廣東、湖南、貴州、云南和越南等地均有禽流感H9N2病毒感人類或禽類存在LPAIVs流行的文獻(xiàn)報(bào)道[11-15]。據(jù)中國CDC周刊報(bào)道2021年中國人感染禽流感H9N2病毒病例共11例。通過對(duì)禽流感H9N2病毒抗原進(jìn)化特征試驗(yàn)分析表明，禽流感H9N2病毒的突變位點(diǎn)可以將親本菌株從舊的抗原區(qū)變異成新的抗原區(qū)，病毒突變后對(duì)來自新抗原區(qū)域的病毒提供了顯著的保護(hù)。正如新冠病毒出現(xiàn)新的變異株一樣，目前中國不斷出現(xiàn)人感染禽流感的新病例，特別是人感染禽流感H5N6病毒病例在我國15個(gè)省已有疫情報(bào)道，而廣西的病例數(shù)最多，為17例，其次是緊鄰廣西的廣東和湖南，對(duì)人感染禽流感H5N6病毒的流行病學(xué)和臨床調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，93.8%的病例發(fā)生重癥，病死率為55.4%，更應(yīng)引起人們的警覺[16-20]。