精神分裂癥復(fù)發(fā)預(yù)防的研究進(jìn)展

王偉月 蔣小劍 向婷婷 葛盈瓊 朱正敏

湖南中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南長沙 410208

精神分裂癥患者復(fù)發(fā)是臨床中常見問題之一，也是疾病治療與康復(fù)面臨的難題。文獻(xiàn)報道[1]，精神分裂癥患者5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率高達(dá)80%，完全治愈率僅20%。高復(fù)發(fā)率不僅延長患者的治療時間、影響社會功能的恢復(fù)，還會給社會和家庭造成不同程度的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。精神分裂癥的復(fù)發(fā)挫傷患者及家屬治愈信心、影響其治療依從性，為預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)，《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范（2018年版）》[2]將嚴(yán)重精神障礙患者的復(fù)發(fā)先兆識別工作列為重要內(nèi)容；研究者們也從不同角度探索減少精神分裂癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵措施，但目前較少對預(yù)防精神分裂癥復(fù)發(fā)護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行綜述。因此，為了促進(jìn)精神分裂癥患者的康復(fù)，幫助其更好地融入社會，本文主要對精神分裂癥患者復(fù)發(fā)預(yù)防進(jìn)行綜述，以期為預(yù)防和減少精神分裂癥患者復(fù)發(fā)提供參考。

1 精神分裂癥復(fù)發(fā)的定義

不同研究者對精神分裂癥復(fù)發(fā)的理解有所不同?！毒襻t(yī)學(xué)新概念》[3]中江開達(dá)提出當(dāng)精神分裂癥患者的精神癥狀完全消失，自知力恢復(fù)，能適應(yīng)正常生活，并恢復(fù)了工作和學(xué)習(xí)的能力，達(dá)到了臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)達(dá)1個月以上（稱為緩解），若又重新出現(xiàn)精神癥狀，即緩解后癥狀又出現(xiàn)，稱為精神分裂癥復(fù)發(fā)。而Velligan等[4]認(rèn)為任何因精神病或自殘行為而住院、使用精神病急診科均被認(rèn)為是復(fù)發(fā)的跡象。根據(jù)復(fù)發(fā)時間的長短，Ma等[5]將其分為早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)，早期復(fù)發(fā)是指12個月隨訪時或之前復(fù)發(fā)，晚期復(fù)發(fā)指12個月隨訪后復(fù)發(fā)。

2 精神分裂癥復(fù)發(fā)的測量工具

精神分裂癥復(fù)發(fā)測量工具的應(yīng)用使識別和預(yù)測精神分裂癥復(fù)發(fā)成為可能。精神分裂癥復(fù)發(fā)的測量工具大致經(jīng)歷了三個階段，第一階段是精神分裂癥復(fù)發(fā)早期先兆癥狀的評估，這個階段集中于識別復(fù)發(fā)早期的陽性和陰性癥狀的研究，主要量表有精神分裂癥早期癥狀問卷[6]、精神分裂癥復(fù)發(fā)早期癥狀量表[7]及精神分裂癥復(fù)發(fā)（惡化）征兆問卷（家屬版）[8]。隨著研究的不斷深入，風(fēng)險因素在精神分裂癥復(fù)發(fā)中的作用越來越凸顯。在第二階段，精神分裂癥復(fù)發(fā)風(fēng)險自我報告工具[9]和精神分裂癥復(fù)發(fā)風(fēng)險評估量表[10]被用于測評精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險做好積極的干預(yù)措施，預(yù)防患者的復(fù)發(fā)。在第三個階段中，隨著大數(shù)據(jù)的發(fā)展，風(fēng)險預(yù)測模型的引入，疾病預(yù)測模型成為目前的主要研究熱點之一。在該階段，精神分裂癥復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測模型的預(yù)測能力被挖掘，主要采用數(shù)據(jù)挖掘和多因素回顧分析精神分裂癥患者復(fù)發(fā)風(fēng)險因素，將復(fù)發(fā)風(fēng)險因子納入風(fēng)險預(yù)測模型，辨析精神分裂癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險等級，從而給予相應(yīng)的干預(yù)措施[11]。由此可見，量表和預(yù)測模型在評估和預(yù)測精神分裂癥患者復(fù)發(fā)方面具有潛力，在未來的研究中可以將二者的優(yōu)勢結(jié)合起來，除主觀的復(fù)發(fā)風(fēng)險因素外，納入客觀的生物標(biāo)志物作為其中一個預(yù)測因子不失為一種可行的方法。

3 精神分裂癥復(fù)發(fā)的影響因素

3.1 生理因素

影響精神分裂癥復(fù)發(fā)的生理因素主要包括年齡、性別及遺傳因素。從年齡來看，發(fā)病年齡延遲的患者復(fù)發(fā)風(fēng)險似乎較低。Lee等[12]研究表明，精神分裂癥患者發(fā)病年齡越小，預(yù)后越差，隨著發(fā)病年齡的延遲，復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著下降。Gündogmus等[13]也證實早期復(fù)發(fā)的精神分裂癥患者的平均年齡較低，年齡越小的患者早期復(fù)發(fā)的風(fēng)險將會增加2.089倍。除此以外，有研究[14]顯示男性患者的復(fù)發(fā)率明顯高于女性，可能是因為男性在生活中壓力較大，情緒不穩(wěn)定易沖動導(dǎo)致病情易反復(fù)發(fā)作。

3.2 社會心理環(huán)境因素

病恥感、壓力性生活事件、支持就業(yè)及家屬的情緒是影響精神分裂癥復(fù)發(fā)的社會、心理、環(huán)境因素。病恥感影響精神分裂癥患者復(fù)發(fā)，而再次住院增加精神分裂癥患者的病恥感，由此形成惡性循環(huán)。當(dāng)患者將社會及他人的消極看法內(nèi)化時，會出現(xiàn)自我污名化，社會對精神分裂癥患者的消極態(tài)度間接導(dǎo)致了家庭成員之間的羞愧和尷尬，經(jīng)歷恥辱感會嚴(yán)重影響患者治療過程[15]。生活負(fù)性事件和家屬的高情緒表達(dá)在復(fù)發(fā)中也扮演著重要的角色。研究顯示[5]，批評性評論和情緒過度的投入與復(fù)發(fā)有顯著的相關(guān)性，高情感表達(dá)與早期復(fù)發(fā)的相關(guān)性比后期復(fù)發(fā)更顯著，這表明情感表達(dá)與復(fù)發(fā)間存在隨時間變化的動態(tài)交互作用，而在情感表達(dá)的四個領(lǐng)域中，批判性評論與復(fù)發(fā)顯著相關(guān)。

3.3 治療因素

精神分裂癥的治療是一個長期的過程，短期內(nèi)難以見效，即使病情穩(wěn)定，居家護(hù)理、堅持服藥也是促進(jìn)康復(fù)的關(guān)鍵。Fikreyesus等[16]的研究顯示，復(fù)發(fā)最重要的預(yù)測因素是不堅持服用抗精神病藥物。一項調(diào)查研究[17]發(fā)現(xiàn)，治療持續(xù)時間為1～5年的患者復(fù)發(fā)概率是治療持續(xù)時間超過5年患者的1.71倍；不堅持藥物治療者的復(fù)發(fā)率是堅持藥物治療者的2.23倍。倫敦的一項研究中[18]也稱，中斷抗精神病藥物治療會促使復(fù)發(fā)風(fēng)險增加5倍。這可能與藥物依從性受到多種因素影響有關(guān)。除了藥物治療時間的長短外，是否規(guī)律用藥也會影響精神分裂癥治療效果。

3.4 生活飲食習(xí)慣

酒精、咖啡以及小量大麻的使用對精神分裂患者產(chǎn)生影響。研究發(fā)現(xiàn)[19]喝咖啡或抽煙的患者比不喝咖啡或抽煙的復(fù)發(fā)率高3倍。Cather等[20]的研究顯示，停止治療并吸煙的精神分裂癥患者可能很快復(fù)發(fā)。

4 降低精神分裂癥復(fù)發(fā)率的相關(guān)研究

4.1 提高精神分裂癥患者服藥依從性

在精神分裂癥復(fù)發(fā)可控風(fēng)險因素的管理方面，楊浩明等[14]在精神分裂癥患者服藥依從性和恢復(fù)期復(fù)發(fā)影響因素及預(yù)防的研究中發(fā)現(xiàn)患者服藥依從性水平較低，復(fù)發(fā)率較高，得出服藥依從性受年齡、受教育程度、醫(yī)保類型、復(fù)發(fā)次數(shù)及患者、家屬、照料者等多重因素影響的結(jié)論，并提出加強(qiáng)精神衛(wèi)生宣傳，為患者營造良好的康復(fù)環(huán)境的建議。劉蔚婭等[21]聚焦解決模式聯(lián)合心理護(hù)理干預(yù)方法可以提高患者依從性，且成效顯著，在降低服藥顧慮的同時，改善負(fù)性情緒。由此可見，提高精神分裂癥患者的依從性對控制精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)具有重要意義，但家屬作為陪伴患者最多的人，在患者依從性方面的作用并未凸顯，可在后續(xù)研究中鼓勵家屬參與患者服藥依從性的管理，監(jiān)督患者按時按量服藥，減少漏服發(fā)生率。

4.2 心理干預(yù)緩解患者負(fù)性情緒

在急性期，臨床治療往往是能夠有效控制疾病發(fā)生發(fā)展的重要方式。在穩(wěn)定期，由于患者心理因素和個人性格的影響，社會對疾病的負(fù)面看法，患者會展示出病恥感，表現(xiàn)出缺乏自信心、自卑、恐懼等，對疾病的康復(fù)產(chǎn)生不良影響。在患者認(rèn)知能力改善方面，余小定[22]的研究顯示基于人文關(guān)懷護(hù)理理念的心理干預(yù)能夠有效滿足精神分裂癥康復(fù)期患者的人文關(guān)懷需求，提高精神分裂癥患者的社交能力和認(rèn)知水平。代素平等[23]研究顯示家庭心理干預(yù)在改善患者病情，減少復(fù)發(fā)具有重要作用。在心理康復(fù)方面，Keliat等[24]研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)心理健康護(hù)理模式可提高精神分裂癥患者的生活技能和工作效率，提高患者的希望水平。由此可見，心理干預(yù)促進(jìn)精神分裂癥患者的康復(fù)，能夠改善患者的負(fù)性情緒，減少復(fù)發(fā)。但是心理干預(yù)的方法比較零散，未形成系統(tǒng)心理干預(yù)模式，應(yīng)構(gòu)建系統(tǒng)化的心理干預(yù)模式，個性化心理干預(yù)模式，引入敘事護(hù)理，提高精神分裂癥復(fù)發(fā)患者的心理彈性水平，促進(jìn)其自我效能和希望水平的提升。

4.3 藥物維持治療，控制精神癥狀

處于穩(wěn)定期精神分裂癥患者，藥物維持治療是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。國外的一項研究[25]表明，抗精神病藥物卡吡嗪對復(fù)發(fā)有一定的預(yù)防作用，研究者對該藥的安全性、有效性和耐受性進(jìn)行評估，長期堅持服用抗精神分裂癥的藥物可以顯著降低精神分裂癥穩(wěn)定期的復(fù)發(fā)風(fēng)險。呂瑧等[26]研究發(fā)現(xiàn)，阿立哌唑口腔崩解片在治療精神分裂癥復(fù)發(fā)患者時起效快，療效確切，可有效控制精神病性癥狀，不良反應(yīng)小。陳曉蘭[27]研究發(fā)現(xiàn)，丙戊酸鈉應(yīng)用在首發(fā)和復(fù)發(fā)精神分裂癥患者治療中可以有效控制精神癥狀，而且安全性和有效性較高。Patel等[28]研究證實，棕櫚酸帕利哌酮與口服的抗精神病藥物相比精神分裂癥的復(fù)發(fā)次數(shù)降低了23%，復(fù)發(fā)率降低了33%，接受棕櫚酸帕利哌酮治療的患者醫(yī)療費用顯著降低，實現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的統(tǒng)一。H?jlund等[29]研究建議，在急性精神分裂癥發(fā)作的抗精神病治療后繼續(xù)維持抗精神病治療，以減少復(fù)發(fā)的風(fēng)險。由此可見，藥物治療是精神分裂癥急性期治療的重要手段，也是穩(wěn)定期預(yù)防復(fù)發(fā)的重要方法。但精神分裂癥治療指南在關(guān)于維持治療的時間長短及在維持階段是否應(yīng)維持或可以減少急性治療劑量的問題上有所不同，多數(shù)患者往往因療效和副作用等因素難以堅持服藥。

4.4 家庭支持預(yù)防精神分裂癥的復(fù)發(fā)

家屬是陪伴患者最多的人，他們對患者的態(tài)度影響著患者病情的發(fā)生發(fā)展。和諧的家庭關(guān)系有利于精神分裂癥患者康復(fù)，家屬支持對精神分裂癥患者的治療有良好的效果。家庭支持主要是增加家庭成員與患者間的交流，認(rèn)同和照顧患者，仔細(xì)觀察患者的異樣表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)、培訓(xùn)家屬和患者，使其具備早期識別復(fù)發(fā)風(fēng)險先兆的能力，對患者的焦慮、抑郁負(fù)面情緒實施早期干預(yù)[30]。一項研究[31]通過每兩周一次的電話隨訪了解患者的情況，采取針對性、個性化的指導(dǎo)，該研究結(jié)果表明電話隨訪能夠?qū)⒊鲈汉蠡颊叩姆幰缽男蕴岣咧?0%，效果遠(yuǎn)高于每月復(fù)診，此外，電話隨訪還能減少患者再住院率。家庭可以通過家庭支持團(tuán)體、社區(qū)資源和社會系統(tǒng)等結(jié)構(gòu)來幫助精神分裂癥患者恢復(fù)心理彈性[32]，減少再住院率。由此可見，有效的家庭支持能促進(jìn)精神分裂患者的康復(fù)。介于目前干預(yù)現(xiàn)狀，家庭的支持是有限的，社區(qū)作為慢病康復(fù)的基地，對所在社區(qū)的精神分裂癥患者建立健康檔案，形成單元化管理，提供咨詢、預(yù)約、上門服務(wù)等，為精神分裂癥患者的家庭提供支持，促進(jìn)精神分裂癥社區(qū)融合。

綜上所述，精神分裂癥復(fù)發(fā)形勢嚴(yán)峻，許多研究者也意識到復(fù)發(fā)對精神分裂癥患者生理、心理等方面造成了很多不良影響，并嘗試用不同的干預(yù)措施來減少精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)。不同研究者對復(fù)發(fā)的概念有不同的理解，精神分裂癥復(fù)發(fā)的測量工具也未統(tǒng)一。盡管在減少精神分裂癥復(fù)發(fā)方面也嘗試了很多研究，但是缺乏規(guī)范化精神分裂癥復(fù)發(fā)管理模式。為了降低精神分裂癥患者的復(fù)發(fā)率，促進(jìn)精神分裂癥患者更好地融入社會，應(yīng)在研究中規(guī)范并統(tǒng)一精神分裂癥患者復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)及測評工具，借鑒國外經(jīng)驗，結(jié)合國內(nèi)實際情況，探索精神分裂癥復(fù)發(fā)的管理模式，減少再住院，降低復(fù)發(fā)率，促進(jìn)患者社區(qū)融合及社會功能恢復(fù)。