X-Y理論指導(dǎo)下階段性干預(yù)在肝癌中的應(yīng)用研究*

錢炳宇，姚利樺，吳菊梅

(廣元市第一人民醫(yī)院肝膽外科，四川廣元 628000)

肝癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，其發(fā)病率居惡性腫瘤第4位，病死率居惡性腫瘤第2位[1-2]。目前，早中期肝癌的主要治療方式為肝癌根治術(shù)，可快速清除腫瘤病灶，控制病情進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存期限，但手術(shù)創(chuàng)傷、患者心理狀態(tài)及其疾病認(rèn)知均會(huì)影響疾病轉(zhuǎn)歸，甚至引起一系列不良事件，因此做好肝癌術(shù)后身心干預(yù)尤為重要[3]。階段性干預(yù)是臨床重要措施，在乳腺癌、肺癌等惡性腫瘤中應(yīng)用效果均得到證實(shí)[4-5]。X-Y理論由美國(guó)心理學(xué)家道格拉斯·麥格雷戈提出，X理論主張嚴(yán)厲、強(qiáng)硬管理模式，Y理論主張寬松、誘導(dǎo)管理模式，現(xiàn)階段多應(yīng)用于護(hù)士壓力管理、醫(yī)院感染管理等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，但其是否適用于肝癌患者術(shù)后康復(fù)，需進(jìn)一步研究證實(shí)，故本研究重點(diǎn)分析X-Y理論指導(dǎo)下階段性干預(yù)對(duì)肝癌患者術(shù)后希望水平、心理壓力、疾病認(rèn)知的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年10月至2020年10月本院105例肝癌患者臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，結(jié)合病理學(xué)檢查確診；(2)成功施行肝癌根治術(shù)；(3)單發(fā)病灶；(4)意識(shí)清醒，具備一定溝通、交流能力，可獨(dú)立或在醫(yī)務(wù)人員/家屬協(xié)助下完成量表調(diào)查；(5)病歷資料完善。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他肝臟疾病者；(2)患有嚴(yán)重心腦血管疾病者；(3)患有其他惡性腫瘤者；(4)術(shù)前接受放化療者；(5)存在自身免疫功能障礙者；(6)存在嚴(yán)重心理問(wèn)題或精神疾病者；(7)不愿參與或無(wú)法配合該項(xiàng)研究者；(8)術(shù)后不足14 d出院者。按照入院順序分為對(duì)照組(n=52)和觀察組(n=53)，觀察組患者年齡22～85歲，對(duì)照組患者年齡20～85歲。兩組性別、年齡、Child-Pugh分級(jí)、腫瘤最大徑等基本資料比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)，均衡可比，見(jiàn)表1。

表1 兩組基本資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

施行常規(guī)干預(yù)，即出院后采取門診復(fù)查或電話隨訪等形式監(jiān)督患者用藥、運(yùn)動(dòng)，了解現(xiàn)存問(wèn)題，給予針對(duì)性解決方案。

1.2.2觀察組

施行常規(guī)干預(yù)聯(lián)合X-Y理論指導(dǎo)下階段性干預(yù)，常規(guī)干預(yù)同對(duì)照組，X-Y理論指導(dǎo)下階段性干預(yù)內(nèi)容如下。

1.2.2.1建組

由1名研究者、1名護(hù)士長(zhǎng)、4名責(zé)任護(hù)士組成，研究者、護(hù)士長(zhǎng)共同擬定干預(yù)計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士實(shí)施干預(yù)計(jì)劃，統(tǒng)一接受X-Y理論、分階段干預(yù)相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)期間可根據(jù)組員配合程度、理論及技能掌握情況適時(shí)引入X-Y理論，以X理論為例，制訂具體、嚴(yán)密的規(guī)章制度及操作規(guī)程，對(duì)于違反規(guī)章制度者予以懲罰，如罰錢、打掃衛(wèi)生，以Y理論為例，積極改善培訓(xùn)方式、內(nèi)容，使組員主動(dòng)參與、落實(shí)目標(biāo)管理。

1.2.2.2確定階段目標(biāo)

在萬(wàn)方、中國(guó)知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫(kù)搜索“肝癌”“術(shù)后干預(yù)”“階段性干預(yù)”“X-Y理論”等內(nèi)容，結(jié)合患者身心需求、以往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)確定目標(biāo)，涉及住院期間(術(shù)后即刻至術(shù)后14 d)、出院后(術(shù)后15～60 d)兩個(gè)階段目標(biāo)。(1)住院期間：目標(biāo)在于糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，提高希望水平；(2)出院后：目標(biāo)在于增強(qiáng)自我管理能力，建立遵醫(yī)行為，縮短康復(fù)進(jìn)程。

1.2.2.3實(shí)施階段計(jì)劃

(1)住院期間：①目標(biāo)管理措施，包括微視頻立體化宣教和成立肝癌俱樂(lè)部。微視頻立體化宣教：邀請(qǐng)本院高年資肝癌專家指導(dǎo)視頻拍攝，拍攝前盡可能詳細(xì)地收集肝癌術(shù)后相關(guān)知識(shí)(并發(fā)癥防治及用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)管理)，拍攝過(guò)程中若需患者參與拍攝，給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，拍攝完成后以病房為單位進(jìn)行預(yù)放映，結(jié)合醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬意見(jiàn)完善視頻內(nèi)容，規(guī)范視頻放映的時(shí)間、地點(diǎn)，注意視頻放映期間必須有1名醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)陪同，及時(shí)解答患者疑惑。成立肝癌俱樂(lè)部：每周三下午5:30組織肝癌俱樂(lè)部活動(dòng)，共2次，每次40～60 min，第1次活動(dòng)內(nèi)容涉及自我介紹、案例介紹兩項(xiàng)內(nèi)容，第2次活動(dòng)內(nèi)容涉及成功案例現(xiàn)身說(shuō)法、娛樂(lè)活動(dòng)(沙盤游戲、剪紙)，并將上述娛樂(lè)活動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)用于臨床實(shí)際中。②目標(biāo)管理方式：鑒于住院期間患者遵醫(yī)行為較好，建議采取Y理論進(jìn)行管理，如書寫日記法，涉及兩個(gè)部分內(nèi)容，第1部分為今日所做、所想，第2部分為今日目標(biāo)完成情況，每周上交1次，由?？谱o(hù)士進(jìn)行評(píng)價(jià)，注意評(píng)價(jià)語(yǔ)要中肯，指出問(wèn)題同時(shí)明確改進(jìn)措施；對(duì)于無(wú)法當(dāng)日上交日記者，及時(shí)了解原因，書寫能力有限者采用視頻記錄，遺忘者定鬧鐘提醒。(2)出院后：注意出院前1 d建立微信交流群，經(jīng)微信群上傳情緒、運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥管理方法，要求患者及1名固定家屬進(jìn)群，修改備注。①目標(biāo)管理措施，包括幽默視頻、幽默游戲、運(yùn)動(dòng)管理、睡眠管理。幽默視頻：每日定時(shí)于微信群上傳幽默視頻，并以幽默鼓勵(lì)性語(yǔ)言幫助其重建認(rèn)知行為，如“絆腳石也是墊腳石”“超越自己，向自己挑戰(zhàn)，向弱項(xiàng)挑戰(zhàn)，向懶惰挑戰(zhàn)，向陋習(xí)挑戰(zhàn)”，消除負(fù)面情緒。幽默游戲：組織微信“詞語(yǔ)接龍”“歌詞接唱”游戲，出錯(cuò)者任選故事、笑話、唱歌進(jìn)行表演。運(yùn)動(dòng)管理：根據(jù)患者病情情況及目標(biāo)制訂針對(duì)性運(yùn)動(dòng)方法，遵循上下樓梯-快走-健身操-騎自行車等運(yùn)動(dòng)原則，以運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率55%～56%為宜，每次20～40 min，4次/周，隨病情逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，注意運(yùn)動(dòng)期間家屬全程參與。睡眠管理：協(xié)助患者制訂規(guī)律作息時(shí)間表，如7：00起床，13：00-14：00午休，22：00睡覺(jué)；指導(dǎo)患者服用助睡眠藥物，如安神補(bǔ)腦液、艾司唑侖片等。②目標(biāo)管理方式：鑒于患者出院后遵醫(yī)行為低下，建議采取X理論，即自制肝癌患者版目標(biāo)管理手冊(cè)計(jì)劃(電子版)，涉及基本信息、管理目標(biāo)、管理措施、目標(biāo)有無(wú)達(dá)成等內(nèi)容，上傳至微信交流群，向患者耐心介紹使用方法，于術(shù)后60 d評(píng)估1次，達(dá)成目標(biāo)者給予獎(jiǎng)勵(lì)，如郵寄精美禮品、1次免費(fèi)腫瘤標(biāo)志物檢查，對(duì)未完成目標(biāo)者采取定期上門隨訪或微信視頻監(jiān)督其運(yùn)動(dòng)、游戲等措施。兩組連續(xù)干預(yù)60 d，具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 X-Y理論指導(dǎo)下階段性干預(yù)

1.3 觀察指標(biāo)

(1)兩組遵醫(yī)行為，涉及用藥、運(yùn)動(dòng)、睡眠3個(gè)維度。(2)兩組術(shù)前及術(shù)后14、60 d疾病認(rèn)知。采取本院自制量表從發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、防治措施3個(gè)維度評(píng)估，均含5個(gè)條目，各條目采取0～5分計(jì)分法，分值越高疾病認(rèn)知越高。(3)兩組術(shù)前及術(shù)后14、60 d希望水平。采用Herth希望量表(HHI)從積極行動(dòng)、與他人保持親密關(guān)系、對(duì)現(xiàn)實(shí)/未來(lái)的積極態(tài)度3個(gè)維度評(píng)價(jià)，均包含4個(gè)條目，采取4級(jí)評(píng)分法(1～4分)，得分越低希望水平越低。(4)兩組康復(fù)情況，包含住院時(shí)間、夜間睡眠時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸道通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 遵醫(yī)行為

觀察組用藥、運(yùn)動(dòng)、睡眠遵醫(yī)率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組遵醫(yī)行為比較[n(%)]

2.2 疾病認(rèn)知

術(shù)后14、60 d觀察組發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、防治措施評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組疾病認(rèn)知評(píng)分比較分)

2.3 HHI評(píng)分

術(shù)后14 d、60 d觀察組積極行動(dòng)、與他人保持親密關(guān)系、對(duì)現(xiàn)實(shí)/未來(lái)的積極態(tài)度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組HHI評(píng)分比較分)

2.4 康復(fù)情況

觀察組住院時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、腸道通氣時(shí)間均短于對(duì)照組，夜間睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組康復(fù)情況比較

3 討 論

肝癌好發(fā)于中年男性，男女之比為3.5∶1.0。據(jù)2015年國(guó)家癌癥中心發(fā)布數(shù)據(jù)，肝癌發(fā)病率居男性第3位，女性第7位，病死率居男性第2位，女性第3位，一旦發(fā)現(xiàn)需及時(shí)采取治療[7-9]。肝癌根治術(shù)是早中期肝癌的唯一治愈手段，但手術(shù)為嚴(yán)重應(yīng)激源，可能會(huì)引起一系列不良事件，術(shù)后護(hù)理干預(yù)保證手術(shù)效果顯得十分重要。X-Y理論基于對(duì)人性的根本性理解，其中X理論認(rèn)為多數(shù)人天生懶惰，盡一切可能逃避工作，需采取強(qiáng)硬、嚴(yán)厲管理方法；Y理論認(rèn)為多數(shù)人愿意對(duì)工作負(fù)責(zé)，并將其作為物質(zhì)、心理滿足來(lái)源，需采取誘導(dǎo)、寬松管理方法。然而每個(gè)人智商、喜好、性格、信念均存在一定差異，管理方法也應(yīng)因人、因階段而異[10]。加之目前X-Y理論的應(yīng)用集中于護(hù)士、高校學(xué)生管理層面，尚未見(jiàn)其在肝癌患者術(shù)后應(yīng)用的研究。階段性干預(yù)為臨床重要干預(yù)措施，陳珂等[11]指出，階段性心理干預(yù)可緩解原發(fā)性肝癌患者不良情況，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)及疼痛，提高生活質(zhì)量。李湘等[12]發(fā)現(xiàn)，階段性心理干預(yù)可改善肝癌介入患者心理狀態(tài)，提高其治療依從性。與上述研究不同的是，本研究創(chuàng)新性引入X-Y理論，采取階段性干預(yù)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后14、60 d觀察組疾病認(rèn)知、HHI評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。歸因于以下3個(gè)方面：(1)肝癌患者術(shù)后身心變化是動(dòng)態(tài)、連續(xù)變化的過(guò)程，據(jù)此采取分階段性干預(yù)，并擬定各階段目標(biāo)，有助于滿足患者身心需求，達(dá)到預(yù)期效果[13]；(2)住院期間重點(diǎn)針對(duì)肝癌患者的認(rèn)知、心理狀態(tài)展開(kāi)護(hù)理，如微視頻立體化宣教，較傳統(tǒng)宣教形式更加直觀、立體，利于激發(fā)患者學(xué)習(xí)興趣，強(qiáng)化患者記憶，提高其對(duì)疾病的認(rèn)知，配合肝癌俱樂(lè)部、微信互助群等，可有效避免疾病知識(shí)匱乏、疾病進(jìn)展等因素所致心理壓力大、希望水平低，使其以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)生活[14]；(3)住院期間以Y理論(書寫日記法)進(jìn)行管理，可充分調(diào)動(dòng)患者積極性，促使其主動(dòng)參與認(rèn)知、情緒管理干預(yù)過(guò)程，更好地解決心理、認(rèn)知等方面問(wèn)題[15]。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組遵醫(yī)率、康復(fù)相關(guān)指標(biāo)等改善情況均優(yōu)于對(duì)照組。推測(cè)與以下3個(gè)方面的原因有關(guān)：(1)出院后經(jīng)微信上傳情緒、運(yùn)動(dòng)、飲食管理相關(guān)內(nèi)容，可幫助患者掌握正確管理方法，增強(qiáng)自我管理能力，更好采納遵醫(yī)行為。(2)幽默視頻、游戲可調(diào)節(jié)患者積極情緒喚醒層次，使其積極情緒處于興奮-喚醒狀態(tài)；睡眠干預(yù)除糾正機(jī)體生物節(jié)律紊亂、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能外，還可消除患者負(fù)面情緒，提高其治療依從性，樹(shù)立康復(fù)信念；有效運(yùn)動(dòng)可幫助患者更快、更好地恢復(fù)工作與生活。(3)院外管理方式以X理論為主，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)獎(jiǎng)懲制度，目的在于規(guī)范患者遵醫(yī)行為，縮短康復(fù)進(jìn)程，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。此外，本研究中X-Y理論的應(yīng)用并非局限于肝癌患者，還用于醫(yī)務(wù)人員管理，有助于規(guī)范言行，提高操作技能，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

綜上所述，X-Y理論指導(dǎo)下階段性干預(yù)應(yīng)用于肝癌患者，可提高術(shù)后疾病認(rèn)知及希望水平，增強(qiáng)自我管理能力，建立遵醫(yī)行為，縮短康復(fù)進(jìn)程。