孕婦妊娠期甲狀腺功能減退胎兒心臟功能評(píng)估的研究進(jìn)展

張凱麗，盧麗娟（通信作者）

（昆明市婦幼保健院超聲醫(yī)學(xué)科 云南 昆明 650031）

甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官，機(jī)體甲狀腺素水平一定程度上影響著其神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及生殖系統(tǒng)的功能。人群中，甲狀腺功能減退的主要發(fā)病原因?yàn)樽陨砻庖咝约谞钕傺?，又稱為橋本??；此外，慢性甲狀腺炎、機(jī)體碘攝入不足，及既往因各種原因?qū)谞钕龠M(jìn)行局部或全切手術(shù)治療，或放射治療等，均可引起不同程度的甲狀腺功能減退[1]。

1 妊娠期甲狀腺功能減退

孕婦妊娠期甲狀腺功能減退[2]（hypothyroidism during pregnancy）是由于妊娠期孕婦體內(nèi)各項(xiàng)激素的變化，包括人絨毛膜促性腺激素（HCG）增高，肝臟合成和分泌甲狀腺激素結(jié)核球蛋白（TBG）增多，清除減少[3]，腎臟對(duì)碘的清除率增高[4]等因素，均影響其甲狀腺功能水平，通常表現(xiàn)為亞臨床甲狀腺功能減退，無(wú)明顯臨床癥狀，少部分患者表現(xiàn)為臨床甲狀腺功能減退。國(guó)外研究顯示，孕婦臨床甲減發(fā)生率為0.3%～0.5%，亞臨床甲減發(fā)生率為2%～3%[5]。

2 胎兒心臟功能檢查方法技術(shù)對(duì)比

2.1 胎兒超聲心動(dòng)圖

胎兒超聲心動(dòng)圖是檢查胎兒心臟首選的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，常規(guī)胎兒超聲心動(dòng)圖運(yùn)用二維、M型、彩色及頻譜多普勒等方法，可以完成對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)畸形及常規(guī)參數(shù)的檢查，并在一定程度上可以整體評(píng)估胎兒心臟功能變化。常規(guī)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查受胎兒體位、運(yùn)動(dòng)、角度等影響較大，臨床應(yīng)用評(píng)估胎兒心臟功能存在一定受限。

2.2 組織多普勒超聲顯像技術(shù)（tissue Doppler imaging，TDI）

TDI利用血流與心肌運(yùn)動(dòng)的多普勒信號(hào)不同，將脈沖多普勒取樣容積置于感興趣區(qū)域的局部心肌，獲得心肌收縮和舒張的運(yùn)動(dòng)曲線，通過(guò)測(cè)量心肌組織的收縮和舒張速度，評(píng)估心臟的收縮和舒張功能[6]。TDI多用于評(píng)估心室的整體功能，而無(wú)法定量評(píng)估節(jié)段性心臟運(yùn)動(dòng)功能。且檢查過(guò)程中依賴胎兒心臟的位置與超聲聲束的入射角度盡可能垂直，角度較大則會(huì)明顯影響TDI的測(cè)量結(jié)果。

2.3 時(shí)間-空間相關(guān)成像（spatio-temporal image correlation，STIC）

STIC技術(shù)利用三維容積探頭連續(xù)掃描胎兒心臟一系列二維超聲數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)自動(dòng)拼接形成三維容積數(shù)據(jù)。并可對(duì)胎兒心臟容積數(shù)據(jù)進(jìn)行脫機(jī)分析，以展示心臟周期內(nèi)所有時(shí)相的心臟平面信息，使檢查者能夠多切面、多角度觀察評(píng)估胎兒心臟瓣膜及心內(nèi)膜組織的結(jié)構(gòu)和功能情況。該技術(shù)可以使二維超聲心動(dòng)圖未顯示的某些結(jié)構(gòu)可視化，大大提高我們檢查心臟血流、結(jié)構(gòu)及運(yùn)動(dòng)的水平，縮短檢查時(shí)間[7]。3D/4D STIC胎兒超聲心動(dòng)圖檢查可提高胎兒心臟結(jié)構(gòu)和功能的診斷水平，并可提供胎兒心臟畸形手術(shù)決策和預(yù)測(cè)產(chǎn)后手術(shù)入路重要的解剖細(xì)節(jié)[8]。STIC技術(shù)根據(jù)容積數(shù)據(jù)重建心臟腔室及大血管的立體形態(tài)，一定程度上避免了因采集角度、胎兒體位、胎兒運(yùn)動(dòng)或呼吸等產(chǎn)生的偽影，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于胎兒心臟大血管結(jié)構(gòu)畸形的診斷中[9]。

2.4 速度向量超聲成像技術(shù)（velocity vector imaging，VVI）

VVI[10]基于超聲斑點(diǎn)追蹤原理，準(zhǔn)確追蹤心內(nèi)膜及心肌組織，多角度顯示心肌組織局部運(yùn)動(dòng)，定量評(píng)估心肌組織應(yīng)變及應(yīng)變率，顯示左右心室收縮、舒張及扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，以及各節(jié)段心肌組織運(yùn)動(dòng)對(duì)射血分?jǐn)?shù)的影響。VVI技術(shù)可脫機(jī)分析，不受胎兒活動(dòng)、體位及心臟角度限制，可無(wú)創(chuàng)、定量、準(zhǔn)確評(píng)估胎兒左右心室心肌功能，準(zhǔn)確率及重復(fù)率較高，對(duì)產(chǎn)前全面評(píng)價(jià)胎兒局部和整體心功能具有優(yōu)越性[11]。國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用VVI技術(shù)評(píng)估胎兒局部右心室縱向功能表明，胎兒心肌速度、應(yīng)變及應(yīng)變率的測(cè)量是容易獲得并且可重復(fù)的[12]。

2.5 胎兒心臟定量技術(shù)

胎兒心臟定量技術(shù)（fetal heart quantification，F(xiàn)etalHQ?）[13]是一種散斑跟蹤軟件，通過(guò)追蹤動(dòng)態(tài)二維四腔視圖心肌及心內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)獲得胎兒一系列胎兒心臟數(shù)據(jù)，定量評(píng)估心臟大小、形狀及功能，并且提供經(jīng)胎齡校正后心肌形變參考值范圍，可直觀顯示心臟形態(tài)和心臟功能變化[14]。既往評(píng)價(jià)胎兒心臟大小多用心胸周長(zhǎng)比或面積比，為間接指標(biāo)，胎心定量技術(shù)測(cè)量胎兒心臟舒張末期長(zhǎng)徑及寬徑，評(píng)估胎兒心臟大小及其變化更為直觀。研究表明，胎兒房間隔動(dòng)脈瘤時(shí)，在母體高氧合之前和給予母體高氧合10分鐘時(shí)分別進(jìn)行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查，評(píng)估左右心室球形指數(shù)，提示左室球形指數(shù)（LVSI）增加，而右室球形指數(shù)（RV-SI）保持不變，表面心室球形指數(shù)對(duì)于判斷胎兒心臟結(jié)構(gòu)及功能異常方面有較大意義[15]。Fetal HQ將左右心室劃分成24個(gè)節(jié)段，并測(cè)量出24個(gè)節(jié)段球形指數(shù)（SI），舒張末期直徑（ED）及短軸縮短率（FS），可定量分析心室24節(jié)段形態(tài)變化及運(yùn)動(dòng)。此外，胎心定量技術(shù)還可直接獲取左右心室面積變化率（FAC）、總體應(yīng)變（GS）、左室射血分?jǐn)?shù)（EF）等收縮功能指標(biāo)，可有效評(píng)估胎兒心室收縮功能[16]。研究表明[17]，使用Fetal HQ可以對(duì)正?；蛳忍煨孕呐K病胎兒的心臟形態(tài)及功能進(jìn)行定量評(píng)估，其獲取的多個(gè)評(píng)估指標(biāo)較為客觀、簡(jiǎn)便，為定量評(píng)估胎兒形態(tài)大小及心臟功能變化提供理論依據(jù)。

3 孕母甲狀腺功能異常對(duì)胎兒心臟功能的影響

胎兒心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及功能的發(fā)育依賴母體通過(guò)胎盤為胎兒提供的能量充分、營(yíng)養(yǎng)充足的子宮環(huán)境，這一環(huán)境中，母體血清中促甲狀腺激素（TSH）和甲狀腺激素（FT4）水平的正常與否起到了舉足輕重的作用。而妊娠期母體HCG的指數(shù)級(jí)升高、腎臟碘清除率的增高、碘攝入不足及胎兒對(duì)碘的需求增加等一系列原因，均可引起母體妊娠期甲狀腺功能減退，表現(xiàn)為母體血清甲狀腺素含量降低，而低甲狀腺素值負(fù)反饋刺激垂體TSH產(chǎn)生增加。

劉美新等[18]利用速度向量技術(shù)評(píng)估妊娠期甲狀腺功能減退孕婦胎兒心功能，研究表明，孕母甲狀腺功能減退胎兒右心室長(zhǎng)軸收縮及舒張功能降低。應(yīng)用VVI評(píng)估給予左甲狀腺素（L-T4）治療妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者與未治療的妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退患者胎兒心臟功能變化，提示未干預(yù)組胎兒右心室收縮期峰值速度、舒張期峰值速度、收縮期峰值應(yīng)變及收縮期峰值應(yīng)變率均低于干預(yù)組，提示對(duì)妊娠期SCH患者進(jìn)行L-T4的早期治療，對(duì)妊娠血清TSH水平有益,并改善妊娠期SCH導(dǎo)致的胎兒心肌功能下降[19]。

而國(guó)外學(xué)者通過(guò)對(duì)母體甲狀腺功能減退（MH）大鼠的后代心臟缺血再灌注損傷的耐受性研究中發(fā)現(xiàn)，MH會(huì)降低成年男性和女性后代心臟的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)；此外，與雌性相比，患有MH的雄性大鼠的心臟對(duì)缺血的耐受性較低[20]。有研究表明，胎兒期甲狀腺激素缺乏會(huì)削弱成年大鼠的正常心臟功能，這種影響至少部分是由于心臟中β-MHC與α-MHC比率的表達(dá)增加引起的[21]。而L-T4的早期干預(yù)不僅顯著降低SCH妊娠大鼠的血清TSH水平，而且還增加了后代的心臟重量和心/體重比，改善了心肌細(xì)胞的代謝功能，減輕了后代心肌組織的病理變化[22]。

綜合國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究，提示無(wú)論孕母妊娠期甲狀腺功能水平亢進(jìn)還是減退，均對(duì)胎兒心臟功能存在消極影響。但既往研究?jī)H反應(yīng)妊娠期甲狀腺功能減退對(duì)胎兒心臟整體功能的影響，未能對(duì)左右心室各個(gè)節(jié)段的變化進(jìn)行詳細(xì)研究及闡述，而心室各節(jié)段對(duì)于孕母甲狀腺功能減退的反應(yīng)有無(wú)不同，其對(duì)胎兒心臟整體功能變化的貢獻(xiàn)在何水平，需要進(jìn)一步研究和闡述。