入院時白細胞計數對急性ST段抬高型心肌梗死患者長期預后的影響

王麗，劉昶，韓楨，郭杰，劉嚴

1.首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院急診科，北京 100050；2.清華大學玉泉醫(yī)院急診科

白細胞計數(WBC)是炎癥反應的重要標志[1]，而炎癥則是引起冠狀動脈粥樣硬化斑塊糜爛、破潰、血栓形成和預后不佳的重要因素[2]。臨床研究顯示，WBC的升高與急性心肌梗死、心力衰竭、卒中等密切相關，是預測急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者近期心源性高危風險較好的血清標志物之一[3-4]。WBC對于急性心肌梗死的長期預后影響的研究尚少見，隨訪觀察時間短。本研究回顧性分析確診的接受急診介入治療的274例急性STEMI患者臨床資料，探討入院時WBC對急性STEMI的臨床結局及長期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2020年1月于首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院和清華大學玉泉醫(yī)院心臟重癥監(jiān)護病房急性STEMI且接受急診介入治療的274例患者的臨床資料。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合2019年中華醫(yī)學會心血管病學分會急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準[5]。排除標準：①先天性心臟病、風濕性心臟病、肺源性心臟病和心肌病等；②由于侵入性診療操作引起冠狀動脈栓塞、血流中斷所引起的心肌梗死；③1月內有重大手術、外傷、感染史；④嚴重肝、腎功能不全及有自身免疫性疾病、惡性腫瘤者。

1.3 收集相關資料 收集所有患者的臨床基線信息，包括患者一般資料，年齡、性別、既往病史(糖尿病、高血壓、高脂血癥)、吸煙和飲酒史、既往藥物服用情況、入院時血壓、心率；入院24 h內完成實驗室指標檢測，包括白細胞計數(WBC)、血小板(PLT)、血紅蛋白、血糖(Glu)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、血尿酸、血肌酐(Cr)等。入院后48 h內完成超聲心動圖的檢查結果，測量并記錄左室舒張末期內徑及左室射血分數(LVEF)。根據患者的病情需要，征求患者及家屬同意后，采用經股動脈或橈動脈穿刺方法行冠狀動脈造影，后根據造影結果和病情需要給予經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。記錄住院期間和發(fā)病后患者有無心血管事件發(fā)作和主要心臟不良事件(MACE，包括全因死亡、非致死性心肌梗死和靶血管再次血運重建)發(fā)生。

1.4 WBC測定方法 發(fā)病來院就診即抽取血常規(guī)，應用日本Sysmex XN-3000全自動血液分析儀測定，正常參考值：(3.5×109/L)～(9.5×109/L)。

1.6 隨訪 由經過專業(yè)培訓的醫(yī)生進行電話或門診隨訪出院后MACE發(fā)生情況,包括全因死亡、心源性休克、再發(fā)心絞痛、非致命性再次心肌梗死、非致命性心力衰竭、惡性心律失常、靶血管血運重建。進行電話隨訪或門診隨訪，確定臨床功能預后情況。

2 結果

2.1 患者的基線資料及并發(fā)癥 根據WBC是否超出正常參考值分為兩組，A組：WBC≤9.5×109/L，B組：WBC>9.5×109/L。見表1。

表1 入選急性ST段抬高型心肌梗死患者的臨床資料及并發(fā)癥

2.2 患者的主要實驗室檢查結果 見表2。

表2 入選患者的主要實驗室檢查結果

2.3 患者的冠狀動脈造影及PCI資料 兩組患者梗死部位、病變血管支數、接受PCI治療的比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組冠脈慢血流或無復流比例明顯低于B組(P<0.05)。見表3。

表3 入選患者的冠狀動脈造影及PCI資料[例(%)]

2.4 入選患者主要心臟不良事件和死亡發(fā)生情況 住院期間主要MACE發(fā)生率：A組為10.6%(14例)，B組為21.1%(30例)，χ2檢驗兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.015)。A組死亡2例(1.5%)，B組死亡3例(2.1%)，經Fisher精確檢驗，兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.463)。

2.5 兩組患者3年隨訪MACE比較 兩組患者出院后納入長期隨訪，隨訪時間為3～52個月，中位數36個月。經Kaplan-Meier曲線進行生存分析，并采用Log Rank法對比不同WBC水平患者MACE發(fā)生率的差異(見圖1)。兩組患者的累積MACE發(fā)生率分別為4.8%和10.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。

圖1 兩組隨訪36個月MACE發(fā)生率比較(KM曲線)

2.6 兩組3年隨訪預后不良因素Cox回歸分析 將單因素回歸分析P<0.05的變量納入Cox比例風險回歸模型，在校正了年齡、吸煙史、C反應蛋白、射血分數、CK-MB峰值、WBC，Cox回歸分析顯示年齡(HR：1.135，95%CI：1.011～1.275，P=0.033)、吸煙史(HR：0.689，95%CI：0.519～0.915，P=0.010)、WBC(HR：1.356,95%CI：1.005～1.831,P=0.046)，與患者MACE獨立相關。見表4。

表4 Cox回歸分析MACE的危險因素

3 討論

本研究資料以心血管事件再發(fā)和全因死亡為因變量，以年齡、性別、吸煙史、既往PCI史、C反應蛋白、射血分數、WBC等因素為協(xié)變量，進行Cox回歸分析，結果發(fā)現(xiàn)WBC(HR：1.356,95%CI：1.005～1.831,P=0.046)可以作為STEMI患者長期預后不良的危險因素。在STEMI發(fā)病早期檢測WBC水平可以作為長期預后的獨立預測因子，同時也可以作為急性心肌梗死危險分層的有效指標。有國內學者[6]研究顯示，WBC升高的AMI患者住院期間心血管事件和死亡發(fā)生率顯著增高。段志勇[7]、武金娥等[8]研究發(fā)現(xiàn)，在STEMI患者中，WBC基線水平可以預測急性心肌梗死后主要不良心血管事件的發(fā)生風險。

目前WBC升高后如何引起MACE發(fā)生增高的機制尚未清楚，可能的原因是：(1)冠心病的發(fā)病與炎癥相關，炎癥反應參與急性心肌梗死發(fā)生的全過程，心肌梗死的面積與WBC的升高程度密切相關。WBC被活化后直接滲入斑塊內，引起斑塊破裂[9]，隨之血小板聚集，阻塞微血管，導致冠狀動脈慢血流和無復流，加重心肌缺血，增加心肌梗死面積。(2)冠心病的發(fā)病多存在氧化應激、組織缺氧或內皮功能障礙，WBC的升高反映了冠脈病變的炎癥反應程度，炎癥反應時，血液中被釋放的氧自由基、蛋白水解酶、花生四烯酸等代謝產物增加，進一步造成心肌損傷，從而引發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性休克，導致急性心肌梗死的病死率升高[10-12]。

Chen等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，WBC升高和PCI術后慢血流和無復流發(fā)生相關。冠狀動脈無復流已被證實是STEMI患者急診介入治療后的獨立危險因素[13-14]，因此，WBC升高可能是通過影響冠脈血流從而對預后起影響作用。WBC的升高多伴有C反應蛋白升高，提示炎癥反應一直參與其中；從而使血小板的活化加速、聚集加快和血栓的形成；有研究[15]發(fā)現(xiàn)，WBC升高與STEMI梗死的面積相關，這也是WBC升高的患者預后更差的可能原因；心血管MACE的直接預測指標是心功能衰竭和心肌損傷，心力衰竭和心肌損傷時刺激外周血WBC增加，故血漿WBC水平可預測患者的心血管不良事件[16]。因此測定血漿WBC，能夠獨立預測AMI的患者短期、中期及長期病死率及主要心臟不良事件。

在本研究中，Cox回歸分析顯示年齡是AMI患者長期預后的獨立預測因素。高齡的AMI患者合并其他系統(tǒng)疾病，并發(fā)癥多，MACE事件發(fā)生率高；心功能越差的患者則長期預后越差。

綜上所述，WBC對急性STEMI接受介入治療患者的臨床長期預后不良有一定的預測價值，適時監(jiān)測WBC，有待于多中心、大樣本的研究進一步證實白細胞計數與預后發(fā)生的相關性。