應(yīng)用健康管理理論干預(yù)非酒精性脂肪肝患者的療效觀察

劉榮芝，劉芝修，劉倩，楊菲，姚娜娜，施衛(wèi)兵

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院體檢中心，合肥 230031

非酒精性脂肪肝病(NAFLD)是無過量飲酒史，以脂質(zhì)貯積、肝細(xì)胞脂肪變性為臨床特征的綜合征。該病發(fā)病率在肝病中位居第二，呈上升趨勢，且日漸年輕化[1]。NAFLD多數(shù)是由于久坐少動(dòng)、膳食熱量過高、膳食結(jié)構(gòu)不合理等不良生活方式和飲食習(xí)慣導(dǎo)致，體重得到控制后，其肝脂肪浸潤亦減少或消失。就預(yù)后而言，若不能采取有效干預(yù)措施，本病可導(dǎo)致肝纖維化和肝硬化，甚至發(fā)展成肝癌[2-3]。因此，本病應(yīng)防與治相結(jié)合，提高患者對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，幫助其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。飲食、運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)被認(rèn)為是防治本病的可靠方案，借助微信平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)方便、高效的遠(yuǎn)程醫(yī)療[4]。本研究通過飲食、運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)NAFLD患者，觀察其療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020年1—12月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康體檢人群中NAFLD患者76例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(40例)和對(duì)照組(36例)。觀察組：男性30例，女性10例；年齡(49.2±5.0)歲，體重(73.6±10.6)kg。對(duì)照組：男性29例，女性7例；年齡(47.9±6.2)歲，體重(75.6±12.4)kg。兩組年齡、性別、體重比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①脂肪衰減參數(shù)(FAP)≥240 dB/m，且腹部B超提示：脂肪肝；②年齡30～65歲；③無過量飲酒史；④自愿簽署知情同意書者；⑤既往體健。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病毒性肝炎(乙型肝炎、丙肝等)，肝硬化；②大量飲酒史；③存在嚴(yán)重循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者；④其他基礎(chǔ)疾病影響飲食或運(yùn)動(dòng)處方執(zhí)行者；⑤惡性腫瘤；⑥精神障礙或依從性差者。

1.3 研究方法 對(duì)照組給予常規(guī)的干預(yù)方法，包括對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的健康宣教即給予飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，建立微信群，定期隨訪并填寫自制臨床試驗(yàn)病例報(bào)告表(CRF)。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行基于健康管理理論的飲食、運(yùn)動(dòng)處方干預(yù)，定期隨訪并填寫CRF表；具體方案如下：(1)科室成立健康管理小組，負(fù)責(zé)對(duì)每個(gè)人的健康狀況進(jìn)行評(píng)估、制定個(gè)性化的飲食運(yùn)動(dòng)處方并制定成冊(cè)，人手一冊(cè)；對(duì)入組患者建立微信群，給予指導(dǎo)、督促、定時(shí)電話隨訪并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。(2)飲食處方：參照健康管理肥胖干預(yù)措施[5]，原則是控制每日總熱量的攝入和必需營養(yǎng)物質(zhì)的供給；①確定每日所需的能量，采用食物能量交換法計(jì)算，如輕度體力勞動(dòng)者(辦公室職員、簡單家務(wù))每日所需熱量=標(biāo)準(zhǔn)體重×30 kcal/kg(1 kcal=4.184 kJ)，中度體力勞動(dòng)者(學(xué)生、司機(jī)、外科醫(yī)生、一般農(nóng)活)和重度體力勞動(dòng)者(建筑搬運(yùn)工、重農(nóng)活、運(yùn)動(dòng)員)分別應(yīng)用40 kcal/kg和50 kcal/kg進(jìn)行計(jì)算，標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105。②按比例攝入各類營養(yǎng)素：脂肪20%～25%，蛋白質(zhì)15%～20%，碳水化合物55%～65%。③選擇含糖量低的食物，適當(dāng)增加膳食纖維;多吃應(yīng)季蔬菜和水果，蔬菜以500 g 3～4種為宜，水果以400 g 2～3種為宜。④控制每日食用油的攝入量，食用油<20 g;適量補(bǔ)充微量元素和礦物質(zhì)。(3)運(yùn)動(dòng)處方：按照運(yùn)動(dòng)

處方的基本原則FITT_VP原則[6]，即包括運(yùn)動(dòng)的頻率(Frequency)、強(qiáng)度(Intensity)、時(shí)間(Timing)和類型(Type)等身體活動(dòng)四個(gè)基本要素(即FITT)，以及運(yùn)動(dòng)量(Volume)和進(jìn)度(Progress)兩個(gè)要素。具體內(nèi)容：①運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目的選擇：宜選擇長時(shí)間、低強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)；身體強(qiáng)壯的中青年人應(yīng)選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較大類項(xiàng)目，如跑步、游泳等，中老年人應(yīng)選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度較小類項(xiàng)目，如做操、步行等，同時(shí)慢跑、快步、騎自行車、太極拳、八段錦、健美操等均可消耗能量和脂肪。抗阻運(yùn)動(dòng)如仰臥起坐、啞鈴練習(xí)等；柔性訓(xùn)練如拉力器等。②運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以靶心率達(dá)到最大心率50%～70%(最大心率=220-年齡)，一般心率在120～160次/min，常用運(yùn)動(dòng)結(jié)束后10 s內(nèi)即時(shí)脈搏來衡量，以自我不感到疲勞為宜。③運(yùn)動(dòng)頻率及持續(xù)時(shí)間：每周≥5 d中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或每周≥3 d較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，或每周3～5 d中等強(qiáng)度與較大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。對(duì)于體格較弱的中老年人，每周應(yīng)鍛煉4～5次，每次鍛煉時(shí)間在20～30 min;對(duì)于體格健壯的中青年人，每周應(yīng)鍛煉3次，每次鍛煉時(shí)間在40～60 min。④注意事項(xiàng)：運(yùn)動(dòng)前應(yīng)先熱身5 min，再鍛煉45 min左右，運(yùn)動(dòng)后整理放松5 min，調(diào)整呼吸；注意每周體重下降以0.5～1 kg為宜，推薦3～6個(gè)月內(nèi)減重5%～10%。(4)建立管理日志：每天患者對(duì)自身的運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、飲食種類和質(zhì)量進(jìn)行記錄，科室健康管理小組專人每周對(duì)患者的飲食運(yùn)動(dòng)情況進(jìn)行電話隨訪、指導(dǎo)及評(píng)價(jià)記錄。

1.4 觀察指標(biāo) 干預(yù)8個(gè)月后，兩組患者均再次行FT檢測，觀察兩組患者FAP和NAFLD分級(jí)[7]、體重指數(shù)(BMI)值[8]和BMI分級(jí)的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后FAP、BMI值比較 兩組干預(yù)前FAP、BMI值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組干預(yù)后FAP、BMI值較干預(yù)前均降低(P<0.05)，且觀察組更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后FAP、BMI值比較

2.2 兩組干預(yù)前后FAP及BMI分級(jí)比較 兩組干預(yù)前FAP分級(jí)和BMI分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組FAP分級(jí)和BMI分級(jí)趨向良好(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組干預(yù)前后FAP分級(jí)比較(例)

表3 兩組干預(yù)前后BMI分級(jí)比較(例)

3 討論

NAFLD的發(fā)病機(jī)制主要由肥胖造成的脂質(zhì)代謝紊亂使得肝內(nèi)脂質(zhì)大量沉積，導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性、脂肪細(xì)胞因子大量分泌，致使發(fā)生脂肪性肝炎、肝硬化等[9]。據(jù)統(tǒng)計(jì)80%以上的肥胖患者并發(fā)脂肪肝，導(dǎo)致脂肪肝的發(fā)病率也逐年增高，對(duì)患者的生活質(zhì)量和身體健康造成嚴(yán)重的影響[10]。我國居民超重肥胖問題凸顯，城鄉(xiāng)居民超重肥胖率上升，有超過一半的成年居民超重或肥胖，肥胖對(duì)人體的循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)形成慢性損傷，隨著時(shí)間的延長，誘發(fā)如脂肪肝、高血壓、冠心病、糖尿病等并發(fā)癥[11]。故對(duì)于單純性NAFLD的早期干預(yù)，可以加速肝臟脂肪的衰減，減輕對(duì)肝臟的損害，促進(jìn)其轉(zhuǎn)歸。

矯正不良的飲食和運(yùn)動(dòng)行為是治療NAFLD的基礎(chǔ)，運(yùn)用飲食運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行系統(tǒng)性健康管理，主要讓患者和其家屬掌握一定營養(yǎng)知識(shí)，正確選擇低脂肪、高蛋白、低熱量、高纖維類食物，控制熱量的攝入，改變不良的飲食習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)療法可以促進(jìn)脂質(zhì)代謝，增加能量消耗，將運(yùn)動(dòng)療法和飲食療法相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)緩慢減輕體重的目的，避免出現(xiàn)減重失控導(dǎo)致肝損害進(jìn)一步加重[12-15]。除此之外，研究發(fā)現(xiàn)[16]，BMI在30～36 kg/m2區(qū)間，患有脂肪肝的概率是普通人的3～4倍，脂肪肝患者血液中的三酰甘油較高，常常會(huì)伴有高脂血癥，血液黏稠度增加，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成，進(jìn)而導(dǎo)致高血壓、冠心病等，同時(shí)脂肪肝患者脂代謝失調(diào)，會(huì)引發(fā)和加重糖代謝失調(diào)。雖臨床已有藥物治療脂肪肝，但藥物療效欠佳且有副作用，因此，改善生活方式，養(yǎng)成健康合理的生活習(xí)慣才能夠更好地防治脂肪肝，運(yùn)動(dòng)飲食處方以患者較為熟悉的內(nèi)容呈現(xiàn)，患者更容易接受，而且教會(huì)其自我觀察BMI的變化，使患者增強(qiáng)減脂減重的信心，提高對(duì)該處方的依從性。另外，F(xiàn)AP值受許多因素影響，研究發(fā)現(xiàn)[17]，F(xiàn)AP值與性別、BMI 25～30 kg/m2、BMI>30 kg/m2、代謝綜合征、飲酒等密切相關(guān)，且BMI值高的人通常皮下脂肪厚度值也大，F(xiàn)AP的原理是依靠組織內(nèi)脂肪引起的超聲信號(hào)衰減所計(jì)算得出的衰減系數(shù)，當(dāng)皮下脂肪厚度較大時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致FAP值相應(yīng)升高。本研究應(yīng)用飲食、運(yùn)動(dòng)處方對(duì)NAFLD患者進(jìn)行干預(yù)，明顯降低肥胖患者的BMI、FAP值及其等級(jí)(P<0.05)，這與王健[18]、吳嫄等[19]的研究結(jié)果一致。除此之外，本研究中應(yīng)用FibroTouch是評(píng)估脂肪肝嚴(yán)重程度最靈敏的方法[20]，它可以準(zhǔn)確地將脂肪肝分為輕度、中度、重度，是無創(chuàng)檢查中最經(jīng)濟(jì)、最安全、可重復(fù)性高的精準(zhǔn)檢查方法，患者容易接受，復(fù)測率高，便于長期跟蹤隨訪。

綜上所述，飲食、運(yùn)動(dòng)處方的干預(yù)對(duì)于單純性脂肪肝患者有效，飲食、運(yùn)動(dòng)處方簡單易行，且借助微信平臺(tái)可實(shí)現(xiàn)方便、高效的遠(yuǎn)程醫(yī)療，不受場所及環(huán)境的限制，患者依從性高。