D-二聚體聯(lián)合血清白蛋白對急診科老年膿毒癥患者預后的評估

尹小燕，徐兵,吳莘，洪二春，王偉

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院急診科，上海 200011

膿毒癥是機體對感染產生的免疫應答反應失調，并出現危及生命的器官功能損害[1]，是急診老年患者死亡的主要原因之一。目前評估膿毒癥嚴重程度的指標較多，效果不一。本研究就臨床上常用的、可以快速獲取的實驗室評估指標白細胞(WBC)、血小板(PLT)、C反應蛋白(CRP)、D-二聚體(D-dimer)、血清白蛋白(ALB)進行比較，分析其與老年膿毒癥預后的相關性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院急診科病房2019年1月至11月診治的103例符合《第3次膿毒癥和膿毒性休克定義國際共識》(sepsis-3)的快速(qSOFA)診斷標準[呼吸頻率≥22 次/min、意識改變GCS評分≤13分、收縮壓≤100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]的年齡≥60歲的患者為研究對象，根據出院時預后，分為存活組(78例)和死亡組(25例)。患者均排除自身免疫性疾病、下丘腦垂體疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管栓塞性疾病、慢性肝病和診斷明確的惡性腫瘤疾病，以及近期(1個月內)使用過抗凝劑、激素藥物的情況和臨床數據缺失者。

1.2 方法 記錄患者的年齡、性別、感染部位、合并疾病，所有患者入院后24 h內抽取靜脈血送檢，測定WBC、PLT、CRP、D-dimer及ALB指標。D-dimer檢測采用免疫比濁法(ACL TOP 700 LAS全血自動儀)，正常參考值范圍：0.01～0.55 mg/L；CRP檢測采用金標法(QPad金標數碼定量測定儀)，正常參考值范圍：0～10 mg/L；ALB檢測采用免疫比濁法(羅氏全自動生化分析儀)，正常參考值范圍：37～51 g/L；血WBC及PLT檢測正常參考值范圍WBC：(3.5×109)～(9.5×109)/L,PLT：(125×109)～(350×109)/L。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料 存活組78例，年齡(77.26±11.69)歲，其中男性48例，女性30例；死亡組25例，年齡(80.80±11.15)歲，其中男性17例，女性8例。兩組患者常見感染部位均為呼吸系統(tǒng)，兩組患者年齡、性別構成比、感染部位差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者血清WBC、PLT、CRP、D-dimer及ALB水平的比較 死亡組患者D-dimer明顯升高[(9.39±7.74)mg/L比(2.08±1.71)mg/L，P<0.01]，而ALB明顯降低[(29.84±4.24)g/L比(32.54±4.89)g/L,P<0.05]。兩組患者WBC、CRP和PLT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 膿毒癥患者預后危險因素logistic回歸分析 以WBC、PLT、D-dimer、CRP及ALB指標為自變量，以膿毒癥患者預后(存活=0，死亡=1)為因變量，采用二元法進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示，D-dimer(OR=1.589，P<0.01)、ALB(OR=0.816，P<0.05)與膿毒癥患者死亡發(fā)生風險增加相關。見表2。

表2 老年膿毒癥患者預后的多因素logistic回歸分析

2.4 兩組患者D-dimer、ALB及D-dimer/ALB曲線下面積 D-dimer的ROC曲線下面積(AUC=0.863)，D-dimer/ALB的ROC曲線下面積(AUC=0.874)，均大于ALB(AUC=0.669)。應用MedCalc比較，單獨檢測D-dimer與ALB的AUC差異有統(tǒng)計學意義(0.863比0.669，P=0.009 5)，而聯(lián)合指標D-dimer/ALB與D-dimer單獨檢測的AUC比較，差異無統(tǒng)計學意義(0.874比0.863，P=0.111 0)，見圖1。

圖1 D-dimer、ALB和D-dimer/ALB預測老年膿毒癥患者預后的ROC曲線

3 討論

膿毒癥是急診科常見的危重癥，病死率隨病情加重而增高。老年膿毒癥患者因機體反應遲緩、器官功能退化、營養(yǎng)及免疫功能相對較差[2]，臨床表現通常非特異，不易引起臨床關注，錯失最佳治療時機，使其病情加重，住院時間增長，病死率升高[3]。因此，美國PIRO概念提倡使用容易測量的生物學指標作為及時評估膿毒癥患者病情嚴重程度及預測死亡的附加手段[4]。乳酸作為Sepsis-3推薦的評估患者病情危重程度的指標，已得到廣泛證實[5-6]，但是鑒于乳酸的檢測需要另行抽取動脈血，在人流量多、工作強度大的急診科室進行常規(guī)檢測困難重重，同時一些資源有限的場所也無法進行這一檢測。因此本文就急診科可以常規(guī)、快速獲取的指標(WBC、PLT、CRP、D-dimer、ALB)進行比較，來評估它們在老年膿毒癥患者病情轉歸中的價值。

D-dimer是纖維蛋白被激活的纖溶酶原水解產生的降解產物，常作為繼發(fā)性纖溶的特異性、敏感性標志物，其指標增高,提示凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)相繼處于激活狀態(tài)[7]。近年來的研究[8]發(fā)現近乎所有的膿毒癥患者在疾病演變過程中均出現嚴重程度不一的凝血系統(tǒng)紊亂,與病情演變及預后轉歸關系密切。膿毒癥患者凝血機制發(fā)生紊亂的原因可能與炎癥促使內皮細胞損傷、血管通透性增加、血流速度減慢使微循環(huán)發(fā)生障礙[9]，以及炎癥刺激組織因子釋放,啟動凝血機制,使微血栓廣泛形成,隨后繼發(fā)纖溶亢進有關。有研究表明近99.7%的膿毒癥患者會發(fā)生D-dimer不同程度升高[10]。本研究結果表明，在老年膿毒癥患者中D-dimer的表達隨著膿毒癥病情的加重逐漸增加，明確了D-dimer為膿毒癥疾病發(fā)展的獨立危險因素，同時發(fā)現D-dimer評估預后的ROC曲線下面積為0.863，具有較高的敏感度(92.00%)和特異度(70.50%)，對老年膿毒癥患者預測預后具有較好的準確度。

白蛋白是由肝臟合成的一種包含585個氨基酸鏈接的蛋白質。白蛋白在維持血漿膠體滲透壓、介導多種小分子物質的運輸、清除自由基、維持血管內皮完整性和抗凝等方面發(fā)揮重要作用，可減輕炎性反應對機體的不利影響，降低臟器功能衰竭的發(fā)生率?；颊甙l(fā)生膿毒癥時，機體出現發(fā)熱、應激等反應，這些反應引起血清白蛋白代謝加快，機體內大量白蛋白快速被消耗,導致血清ALB濃度迅速下降[11-12]。老年患者因基礎營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)吸收能力及肝功能代償狀況相對較差，如果營養(yǎng)支持給予不當會導致白蛋白下降更加明顯。有學者發(fā)現對于膿毒癥及感染性休克患者，靜脈輸注ALB可顯著改善患者病情嚴重程度[13]。本研究結果顯示，老年膿毒癥患者ALB的表達隨著膿毒癥病情的加重也逐漸降低，并且與存活組相比差異有統(tǒng)計學意義，二元回歸分析發(fā)現ALB(OR=0.816,P=0.043)為膿毒癥疾病發(fā)展的獨立危險因素，提示ALB為判斷老年膿毒癥患者病情嚴重程度的重要指標。但是本研究發(fā)現ALB在評估預后的ROC曲線下面積為0.669，具有較低的敏感度(63.80%)和特異度(40.00%)，因此單獨使用ALB在預估老年膿毒癥患者預后方面存在限制。

因單獨檢測D-dimer與ALB影響因素比較多，D-dimer與ALB比值(D-dimer/ALB)的應用可能更有價值，因此本研究還進一步判斷D-dimer及ALB兩者聯(lián)合反映膿毒癥病情嚴重程度的作用。結果顯示在老年膿毒癥患者中D-dimer/ALB與D-dimer單獨評估預后的ROC曲線下面積比較，差異無統(tǒng)計學意義(0.874比0.863,P=0.111 0)。因此單獨檢測D-dimer更具有實際價值。

綜上所述，血清ALB較低、D-dimer和D-dimer/ALB較高均可提示老年膿毒癥患者預后不良。這三個指標均為臨床常規(guī)化驗項目，容易獲取，所以它們對病情的嚴重程度以及預后評估具有重要的理論意義和實際意義。D-dimer判斷患者預后的價值最高。因本研究為回顧性研究，且病例數相對較少，有待于在未來的研究中擴大樣本量，以明確D-dimer及ALB水平的變化與老年膿毒癥患者預后的確切關系。