血漿DD聯(lián)合GRACE評(píng)分在老年急性心肌梗死預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

成景松，阮家安，孟建華

（1.白河縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 白河 725809；2.白河縣人民醫(yī)院心內(nèi)科，陜西 白河 725809；3.白河縣人民醫(yī)院老年病科，陜西 白河 725809）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）為臨床常見(jiàn)嚴(yán)重心血管疾病，其發(fā)病率、致死率、致殘率均較高[1]。老年AMI患者各器官代償能力弱，合并基礎(chǔ)疾病較多，病情極易惡化，預(yù)后較差，短期病死率高達(dá)60%[2]。評(píng)估老年AMI患者病情，準(zhǔn)確預(yù)測(cè)其預(yù)后有重要意義。全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（the global registry of acute coronary events，GRACE）評(píng)分是預(yù)測(cè)急性冠狀動(dòng)脈綜合征死亡風(fēng)險(xiǎn)最有效的工具，是臨床醫(yī)師選擇治療策略的重要參考依據(jù)。D-二聚體（D-dimer，DD）常被用于AMI早期臨床診斷，并對(duì)AMI患者近期預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。本研究擬探討血漿DD聯(lián)合GRACE評(píng)分在老年AMI患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年3月—2019年2月白河縣人民醫(yī)院84例老年AMI患者，其中男49例、女35例，年齡（67.26±9.41）歲，包括急性ST段抬高型51例（STEMI組），急性非ST段抬高型33例（NSTEMI組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥60歲；發(fā)病48 h內(nèi)入院。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心律失常、心肌炎等其他心臟疾?。粐?yán)重肺、肝、腎等臟器功能障礙；急、慢性感染、自身免疫疾病、惡性腫瘤患者。本研究經(jīng)白河縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 DD檢測(cè) 采集患者入院后肘靜脈血3 mL，1 610×g離心10 min后取血漿層，采用免疫比濁法檢測(cè)血漿DD水平，檢測(cè)儀器為日本Sysmex公司CS5100自動(dòng)血凝分析儀，試劑購(gòu)自北京美創(chuàng)新躍醫(yī)療器械有限公司。

1.2.2 GRACE評(píng)分 收集患者入院后Killip分級(jí)、收縮壓、心率、年齡、血肌酐、入院前心臟停搏、ST段下移、心肌酶升高等臨床參數(shù)，采用GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分計(jì)算器得出GRACE風(fēng)險(xiǎn)積分，總分為2～383分，GRACE評(píng)分分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：≤108分為低危，109～140分為中危，＞140分為高危。

1.2.3 預(yù)后評(píng)估 觀察患者入院當(dāng)天至出院后6個(gè)月內(nèi)預(yù)后情況，心源性死亡歸為死亡組，存活≥6個(gè)月為存活組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 不同類型AMI患者一般臨床資料、GRACE評(píng)分、DD水平比較

NSTEMI組DD水平和GRACE評(píng)分均明顯高于STEMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），一般資料2個(gè)組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同類型AMI患者一般資料、GRACE評(píng)分、DD水平比較

2.2 不同危重程度AMI患者DD水平比較

84例老年AMI患者中低危24例、中危43例、高危17例，DD水平分別為（305.48±28.44）ng/mL、（445.18±35.07）ng/mL、（1 204.71±104.67）ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.271，P＜0.001）。

2.3 GRACE評(píng)分與血漿DD水平的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分與血漿DD水平呈顯著正相關(guān)（r=0.546，P＜0.001）。

2.4 不同預(yù)后AMI患者GRACE評(píng)分、DD水平比較

84例老年AMI患者中死亡23例（27.38%）、存活61例（72.62%）。存活組GRACE評(píng)分、DD水平均顯著低于死亡組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同預(yù)后AMI患者GRACE評(píng)分、DD水平比較

2.5 GRACE評(píng)分、DD水平及兩者聯(lián)合檢測(cè)判斷AMI預(yù)后的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分和DD判斷AMI預(yù)后的敏感性和特異性分別為63.10%和75.51%、76.92%和86.24%；兩者聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積最大（0.906）。見(jiàn)表3。

表3 GRACE評(píng)分、DD水平及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)AMI預(yù)后的效能

3 討論

準(zhǔn)確預(yù)測(cè)AMI患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助盡早采取防治措施，改善患者預(yù)后[5]。因此，選取有效指標(biāo)評(píng)估老年AMI患者預(yù)后意義重大。

GRACE評(píng)分主要依據(jù)患者Killip分級(jí)、收縮壓、心率、年齡、血肌酐、入院前心臟停搏、ST段下移、心肌酶升高等基本臨床參數(shù)綜合評(píng)估患者預(yù)后情況。2007年，美國(guó)《心臟學(xué)會(huì)急性心肌梗死防治指南》推薦采用GRACE評(píng)分評(píng)估急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后[6]。有研究結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分能較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)AMI早期病情危重程度，并對(duì)AMI患者入院至出院后6個(gè)月全因死亡風(fēng)險(xiǎn)有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可為患者個(gè)體化治療提供參考[7]。但GRACE評(píng)分主要參考AMI發(fā)病后心電圖、心肌酶譜等參數(shù)變化，未能將心血管以外的其他情況納入評(píng)估范圍，而老年AMI患者病情復(fù)雜，單純應(yīng)用GRACE評(píng)分存在一定的局限性。近年來(lái)，生物標(biāo)志物在AMI早期診斷及預(yù)后評(píng)估中應(yīng)用廣泛，DD作為診斷AMI的重要指標(biāo)，其水平與心功能、病情嚴(yán)重程度均存在密切關(guān)系[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，AMI患者血漿DD水平是其預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，DD水平與AMI患者心臟死亡、大量出血、心肌梗死復(fù)發(fā)等心血管不良事件均有顯著相關(guān)性[3，9-10]。為此，本研究探討了GRACE評(píng)分聯(lián)合血漿DD預(yù)測(cè)老年AMI患者預(yù)后的價(jià)值，結(jié)果顯示，STEMI組與NSTEMI組之間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)等臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），NSTEMI組GRACE評(píng)分明顯高于STEMI組（P＜0.05），提示急性非ST段抬高型AMI患者疾病危重程度更高，與文獻(xiàn)報(bào)道[9]一致。動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定破裂致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成是不同類型AMI共同的病理基礎(chǔ)，DD是反映人體內(nèi)高凝狀態(tài)與繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的特異性標(biāo)志物，是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子交聯(lián)后的降解產(chǎn)物，血栓形成后會(huì)迅速激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，促進(jìn)可溶性纖維蛋白多聚體、交聯(lián)纖維蛋白釋放，提高DD水平[11]。本研究結(jié)果顯示，NSTEMI組年齡為（67.80±7.92）歲，稍高于STEMI組[（65.43±8.16）歲]，STEMI組GRACE評(píng)分明顯低于NSTEMI組（P＜0.05），可能與發(fā)病年齡有關(guān)，這一結(jié)論有待擴(kuò)大樣本量加以證實(shí)。

本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分與血漿DD水平呈顯著正相關(guān)（r=0.546，P＜0.001），與文獻(xiàn)報(bào)道[12]一致。DD可直接反映機(jī)體纖溶系統(tǒng)狀態(tài)，AMI患者血液處于高凝狀態(tài)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)極高。因此，隨病情危重程度的增加，患者DD水平呈顯著增高趨勢(shì)，對(duì)患者病情評(píng)估有重要參考價(jià)值。本研究患者6個(gè)月死亡率為27.38%，存活組GRACE評(píng)分、DD水平均顯著低于死亡組（P＜0.05）；ROC曲線分析結(jié)果顯示，GRACE評(píng)分、DD水平判斷AMI預(yù)后的敏感性和特異性分別為63.10%和75.51%、76.92%和86.24%，兩者聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積最大（0.906）。提示GRACE評(píng)分聯(lián)合血漿DD檢測(cè)能提高老年AMI患者預(yù)后評(píng)估的效能。

綜上所述，不同預(yù)后老年AMI患者GRACE評(píng)分、血漿DD水平存在顯著差異，兩者聯(lián)合能有效提高評(píng)估AMI預(yù)后的效能，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。