家庭食物可及性與兒童肥胖的定性循證研究

兒童肥胖已成為日趨嚴(yán)重的危害健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題。家庭食物環(huán)境包括家庭食物可及性、家庭共餐情況、家庭成員營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)等。家庭食物可及性主要是指特定的食物(健康食物/不健康食物)在家中是否可以得到。兒童的食物喜好與其所暴露的食物環(huán)境有關(guān)，因此家中食物的可及性對(duì)于兒童食物偏好的形成具有很大影響，從而影響兒童肥胖的發(fā)生。本研究通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)行循證，綜合分析評(píng)價(jià)家庭食物環(huán)境與兒童肥胖的關(guān)系，為兒童肥胖的預(yù)防和治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

時(shí)間設(shè)定為1998—2020年，語(yǔ)種限定為中文和英文。以家庭食物可及性、家庭食物環(huán)境、兒童、體重、體質(zhì)指數(shù)、超重、肥胖、飲食行為/習(xí)慣為中文檢索詞，檢索維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊網(wǎng)國(guó)內(nèi)公開(kāi)發(fā)表(國(guó)內(nèi)限核心期刊)的相關(guān)研究文獻(xiàn)；以home food access、home food availability、home food environment、childhood、overweight、obesity、body weight、body mass index(BMI)、dietary behavior/habitat為英文檢索詞，分別檢索Pubmed、Medline、Cochrane Library。

落果聚攏區(qū)的集果過(guò)程因紅棗形狀的不規(guī)則而復(fù)雜多變，因此集果筒的三維結(jié)構(gòu)約束著落果端口的排果性能。完熟期紅棗的形狀可近似認(rèn)為在長(zhǎng)、寬、厚 3 個(gè)方向上均為對(duì)稱(chēng)的橢圓體，其質(zhì)量中心位于其對(duì)稱(chēng)中心，故紅棗在落果聚攏區(qū)以“平躺”、“側(cè)臥”和“豎立”等姿態(tài)充入落果口。理論分析表明[13]，紅棗在重力場(chǎng)中的運(yùn)動(dòng)姿態(tài)概率與其本身 3 種姿態(tài)的截面積成正比，即：

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡<18歲。(2)有明確的兒童肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)。(3)結(jié)果明確描述家庭食物可及性與兒童飲食、體重或體質(zhì)指數(shù)(BMI)、兒童超重或肥胖的關(guān)系(如值、值)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)不符合上述條件；(2)學(xué)位論文和其他未發(fā)表的數(shù)據(jù)。

基于M/S模式的可定制農(nóng)產(chǎn)品產(chǎn)地環(huán)境數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)主要由兩大功能組成，即數(shù)據(jù)定制功能和數(shù)據(jù)采集功能。其實(shí)際是由兩個(gè)子系統(tǒng)構(gòu)成：一是運(yùn)行于服務(wù)器端的采集需求定制子系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)在服務(wù)器端針對(duì)采集需求進(jìn)行定制的功能；二是運(yùn)行于移動(dòng)端的數(shù)據(jù)采集子系統(tǒng)，通過(guò)移動(dòng)端設(shè)備，實(shí)現(xiàn)野外數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)采集功能。系統(tǒng)功能設(shè)計(jì)如圖2所示。

1.2.4 質(zhì)量控制 2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立進(jìn)行數(shù)據(jù)庫(kù)檢索和文獻(xiàn)信息提取，并交叉比對(duì)，任何分歧均以協(xié)商一致解決。

在西方國(guó)家，以英國(guó)的上議院為例，其協(xié)商民主的保障制度就歷經(jīng)了從習(xí)慣法(軟法)到制定法(硬法)的演進(jìn)過(guò)程才建立起了軟法和硬法相結(jié)合的保障機(jī)制。英國(guó)上議院起初的保障機(jī)制來(lái)自日耳曼人的商議習(xí)慣，1215年制定的《自由大憲章》則從憲法的層面為貴族開(kāi)會(huì)協(xié)商議政提供了根本的法律依據(jù)，此后通過(guò)的《權(quán)利請(qǐng)?jiān)笗?shū)》《權(quán)利法案》《國(guó)會(huì)法》《國(guó)會(huì)參政法》以及《人權(quán)法案》等，使英國(guó)上議院逐步建立起較為完善的協(xié)商民主硬法保障機(jī)制。也正是借助這些硬法保障機(jī)制，英國(guó)的上議院可以通過(guò)質(zhì)詢(xún)和彈劾等方式追究相關(guān)人員的責(zé)任，從而使其協(xié)商民主實(shí)現(xiàn)的法律力度較大，水準(zhǔn)較高。

2 結(jié)果與分析

在家庭食物環(huán)境的塑造過(guò)程中，母親較父親承擔(dān)的責(zé)任更大。在一項(xiàng)比較父母分別與孩子性別喂養(yǎng)差異的研究中，63%母親負(fù)責(zé)孩子的喂養(yǎng)；母親和父親在對(duì)不健康飲食態(tài)度的報(bào)告上有顯著差異，母親有更強(qiáng)的喂養(yǎng)責(zé)任感，對(duì)孩子的食物攝入也有更強(qiáng)的監(jiān)控。在芬蘭的研究中，有母親作為調(diào)查對(duì)象與父子相似度呈負(fù)相關(guān)，即當(dāng)孩子的食物消費(fèi)數(shù)據(jù)由父親報(bào)告時(shí)，父子相似度較強(qiáng)，而如果母親代表孩子報(bào)告食物消費(fèi)時(shí)，父子相似度較弱。與父親相比，母親更年輕，受教育程度更高。母親可能更愿意報(bào)告孩子的食物消費(fèi)，因?yàn)樗齻儗?shí)際上更了解孩子的飲食。在利用“2010—2012年中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況監(jiān)測(cè)”數(shù)據(jù)篩選6～17歲6 343 名兒童青少年及其家庭的研究發(fā)現(xiàn)，家庭年人均收人越高、母親的文化水平越高，兒童青少年的超重肥胖率越高，呈正相關(guān)。但對(duì)不同地區(qū)576名肥胖和471名非肥胖中小學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果，兒童肥胖與母親文化水平呈負(fù)相關(guān)。營(yíng)養(yǎng)健康教育在提高家長(zhǎng)營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率、健康行為養(yǎng)成率和預(yù)防小學(xué)生肥胖的發(fā)生等方面均有成效。對(duì)1 347組3～5 年級(jí)小學(xué)生家長(zhǎng)中干預(yù)組進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康教育后，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率均有明顯提高；且營(yíng)養(yǎng)知識(shí)知曉率隨著文化程度的增高而增高，干預(yù)組家長(zhǎng)“經(jīng)常吃新鮮蔬菜和水果”“每天都喝奶”“經(jīng)常鍛煉”的健康行為養(yǎng)成率均上升。

2.1 文獻(xiàn)基本信息

兒童生理和心理發(fā)育尚未成熟，其飲食模式極易受外界環(huán)境的影響。雖然快餐、便利店和外出就餐的趨勢(shì)增加，但兒童每日所需能量的2/3仍來(lái)源于家庭。Wyse R等進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究納入396名3～5歲兒童的父母，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，家庭食物環(huán)境與兒童水果和蔬菜攝入相關(guān)(β=0.12，95%：0.03～0.20)，積極參與調(diào)查的父母每天多次為孩子提供水果和蔬菜，只允許孩子吃含蔬菜水果的套餐，這些家庭食物環(huán)境的特征，占兒童水果和蔬菜得分變異的48%。另一項(xiàng)橫斷面研究中，家庭每周烹飪晚餐超過(guò)5次的孩子，水果(64% vs.58%)和蔬菜(55% vs.39%)的消費(fèi)量顯著增加，而蘇打水(27% vs.43%)的消費(fèi)量減少。蘇打水和果汁、糖果同樣被認(rèn)為是導(dǎo)致肥胖的因素之一。Wyse R等進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，對(duì)394名3～5歲的兒童的父母進(jìn)行為期4周的以電話(huà)為基礎(chǔ)的健康習(xí)慣干預(yù)后，兒童水果和蔬菜的消耗量立即(2個(gè)月)和持續(xù)(12個(gè)月)增加，家庭食物環(huán)境的建立有利于增加孩子水果和蔬菜的攝入(平均0.7次/d vs.0.3次/d，=0.02)。Hayes JF等在一項(xiàng)針對(duì)兒童肥胖的以家庭為基礎(chǔ)的行為減重治療中，181對(duì)父母-孩子完成了16期的項(xiàng)目，建立健康的家庭環(huán)境有助于減少紅色(高能量密度和低營(yíng)養(yǎng)密度)食物的攝入，對(duì)兒童體重和體重相關(guān)結(jié)果有積極影響；增加綠色食物(蔬菜和水果)的攝入可降低兒童BMI z值(0.3±0.1，=0.014)。在對(duì)187名10～14歲兒童橫斷面研究中，兒童含糖飲料消費(fèi)與兒童BMI z值呈正相關(guān)(β=0.151，<0.05)，與家庭評(píng)分呈正相關(guān)。兒童含糖飲料消費(fèi)與家庭食物可及性呈正相關(guān)(β=0.191，<0.05)，與父母含糖飲料攝入量呈正相關(guān)(β=0.419，<0.05)。對(duì)67名5～11歲超重和肥胖兒童的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，家庭食物環(huán)境，包括食物的可及性和養(yǎng)育行為，與超重和肥胖兒童的飲食攝入量和體重有關(guān)。兒童家中薯?xiàng)l和糖果的可及性以及父母不恰當(dāng)?shù)娘嬍衬Ｊ脚c兒童攝入脂肪和糖果量有關(guān)(β分別為0.47、0.54，均<0.01)。在699名6～11歲兒童和父母的橫斷面研究中，水果和蔬菜的攝入與父母的鼓勵(lì)/模仿有關(guān)(β=0.68，<0.001)，兒童BMI z值與父母限制飲食呈正相關(guān)(0.21，<0.001)。在美國(guó)1 188名軍人子女(12～13歲)的橫斷面研究中，采集軍人子女青少年階段環(huán)境、鍛煉和營(yíng)養(yǎng)研究的基線(xiàn)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：健康的家庭食物環(huán)境和兒童可在增加蔬菜水果攝入的同時(shí)減少蘇打水、甜或咸的零食和含糖飲料的攝入。但沒(méi)有發(fā)現(xiàn)健康家庭食物環(huán)境與兒童BMI、超重和肥胖相關(guān)(附表)。

2.2 家庭食物可及性與兒童肥胖

家庭食物可及性與兒童肥胖文獻(xiàn)8篇，其中6篇為橫斷面研究、1篇為RCT研究、1篇為臨床干預(yù)試驗(yàn)。

從2017年1—12月在北大醫(yī)療健康管理中心進(jìn)行健康體檢、年齡18歲以上的人群57 686人中篩查，選取體檢項(xiàng)目中包括尿酸、身高、體質(zhì)量、血壓、空腹血糖、血脂及重要病史信息無(wú)缺失者，排除既往患有高尿酸血癥、高血壓、糖尿病、高脂血癥正在服用藥物治療的人員，最終納入研究對(duì)象52 673人，其中男性27 419人（52.06%），女性25 254人（47.94%）。

3 討論與結(jié)論

家庭食物環(huán)境形成的影響因素包括經(jīng)濟(jì)、父母教育程度和居住地(城市)。個(gè)人(教育、收入)和社區(qū)層面的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位與家庭食品供應(yīng)有關(guān)，有必要改善社會(huì)經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)個(gè)體和社區(qū)的家庭食品環(huán)境。雖然國(guó)外有研究顯示，食物的價(jià)格對(duì)于家庭健康食物環(huán)境的塑造影響很大，食物得不到保障容易形成促肥胖的家庭食物環(huán)境，但國(guó)內(nèi)情況略有不同。國(guó)內(nèi)的一線(xiàn)城市中，價(jià)格因素對(duì)于家庭中健康食物可及性的制約要遠(yuǎn)遠(yuǎn)弱于國(guó)外。父母的營(yíng)養(yǎng)素養(yǎng)有助于健康家庭食物環(huán)境的建立，父母的教育水平、家庭結(jié)構(gòu)(是三口之家還是有祖父母共居)、食物準(zhǔn)備過(guò)程、文化習(xí)俗等均可以影響健康家庭食物環(huán)境的形成。

塑造一個(gè)健康的家庭食物環(huán)境有益于兒童青少年形成健康的飲食習(xí)慣、維系體重在合理的范圍。家庭食物可及性的評(píng)價(jià)方法較多，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?？杉靶砸话阃ㄟ^(guò)問(wèn)詢(xún)父母/監(jiān)護(hù)人是否答應(yīng)孩子要求買(mǎi)什么類(lèi)型的食物，或者孩子是否能看到這些食物進(jìn)行評(píng)估。對(duì)孩子的體重情況缺乏認(rèn)識(shí)則極易導(dǎo)致孩子出現(xiàn)超重和肥胖的情況。超重父母和子女在家攝入健康食品的數(shù)量明顯低于體重正常的父母和子女。另外也注意到，家庭食物環(huán)境存在性別差異，父母對(duì)男孩比女孩更寬容，允許他們吃不健康的食物，這可能是男孩肥胖患病率較高的原因之一。

共檢索家庭食物環(huán)境與兒童肥胖的文獻(xiàn)144篇，其中中文41篇、英文103篇。根據(jù)總體要求和排除標(biāo)準(zhǔn)，排除質(zhì)量低、不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入8篇文獻(xiàn)作為本研究的主要證據(jù)(附圖)。

1.2.3 文獻(xiàn)處理方法 制定文獻(xiàn)信息摘錄表，包括基本信息(作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)類(lèi)型、研究方法、研究例數(shù)、研究對(duì)象、評(píng)判標(biāo)準(zhǔn))、研究結(jié)果信息(研究主要結(jié)果、結(jié)論)。

對(duì)于兒童青少年而言，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的重點(diǎn)在于調(diào)整兒童青少年飲食結(jié)構(gòu)模式的同時(shí)，適度減少能量攝入，從而達(dá)到既保證兒童生長(zhǎng)發(fā)育，又減輕超重和肥胖危害的目的。雖然目前證據(jù)尚不足以證實(shí)以肥胖兒童的整個(gè)家庭作為干預(yù)對(duì)象優(yōu)于肥胖兒童青少年自身為干預(yù)對(duì)象，但考慮到監(jiān)護(hù)人對(duì)兒童青少年飲食、行為因素的塑造及監(jiān)護(hù)人參與對(duì)孩子體育活動(dòng)的促進(jìn)作用，仍應(yīng)建議在肥胖干預(yù)中把家庭納入整體干預(yù)計(jì)劃中。

除家庭食物環(huán)境外，家庭周?chē)氖澄锃h(huán)境在兒童飲食和肥胖中的作用也不應(yīng)忽視。兒童肥胖相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，售賣(mài)健康食物的零售店密度越高，兒童肥胖的幾率越?。环粗礁?。圍繞兒童家庭和學(xué)校的建筑環(huán)境特征的研究發(fā)現(xiàn)，步行距離內(nèi)是否存在快餐店對(duì)兒童的BMI有顯著影響。采取措施和政策，改善兒童在家附近獲得公共娛樂(lè)的機(jī)會(huì)，減少附近快餐店的集中，可能是促進(jìn)健康生活方式和減少兒童肥胖的關(guān)鍵。

中國(guó)和歐盟是《公約》和《京都議定書(shū)》重要的參與者，雙方開(kāi)展氣候合作始于1996年。1996年，歐委會(huì)制定《歐盟對(duì)華新戰(zhàn)略》，不僅將“推動(dòng)改善環(huán)境和可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略”作為歐盟對(duì)華四大戰(zhàn)略之一，還討論了推動(dòng)中國(guó)改善環(huán)境和可持續(xù)發(fā)展戰(zhàn)略的領(lǐng)域和手段[5]。2012年簽署的《中歐能源安全聯(lián)合聲明》標(biāo)志著中國(guó)和歐盟結(jié)成能源消費(fèi)國(guó)戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系。2016年，中國(guó)和歐盟簽署《中國(guó)-歐盟能源合作路線(xiàn)圖》，指出發(fā)展可再生能源是中歐能源合作的基礎(chǔ)。

結(jié)論：良好的家庭食物環(huán)境有助于塑造兒童健康的飲食行為，但其與兒童體重以及超重和肥胖的預(yù)防和治療的關(guān)聯(lián)性尚需缺乏足夠的證據(jù)。

說(shuō)明：本文作者為《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會(huì)專(zhuān)家組及其團(tuán)隊(duì)成員?！秲和逝诸A(yù)防與控制指南(2021)》修訂委員會(huì)是由國(guó)家衛(wèi)生健康委疾控局委托、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院牽頭成立，通過(guò)對(duì)關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行循證，以循證結(jié)果為依據(jù)制定推薦意見(jiàn)并完成《兒童肥胖預(yù)防與控制指南(2021)》的撰寫(xiě)。