破解電子病歷信息共享困境：區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)作用

史雅妮 陳嘉曼 李晨瑜 朱慶華

（1.東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京，211189；2.南京大學(xué)信息管理學(xué)院，南京，210023）

1 引言

電子病歷（Electronic Medical Record,EMR）是病歷數(shù)據(jù)呈現(xiàn)的載體，實(shí)現(xiàn)病歷信息共享、展現(xiàn)其流動(dòng)的使用價(jià)值是病歷信息管理的重要目標(biāo)[1]。電子病歷的信息共享形式多樣，可以是病歷中原始數(shù)據(jù)的共享，也可以是加工處理后的部分信息的共享，甚至可以是對(duì)多份病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和分析后的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、參數(shù)和模型的知識(shí)共享。通過(guò)調(diào)閱其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享的病歷信息，可以讓醫(yī)生了解患者既往病史[2-3]，避免藥物不合理使用及重復(fù)開(kāi)藥等問(wèn)題[1]。共享的電子病歷信息可以避免因患者口述不清病史而產(chǎn)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高看病的精準(zhǔn)度，而且可以避免一些重復(fù)醫(yī)療檢查[3]。電子病歷信息共享可以提供豐富的臨床數(shù)據(jù)，有助于及時(shí)識(shí)別、發(fā)現(xiàn)傳染性疾病，提升醫(yī)院的緊急醫(yī)療預(yù)防和救助能力[4-5]。

盡管電子病歷信息共享存在諸多好處，但目前各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的電子病歷系統(tǒng)卻鮮有相通。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)信息專(zhuān)業(yè)委員會(huì)2021年發(fā)布調(diào)查報(bào)告顯示[6]，86.14%的醫(yī)院認(rèn)為“電子病歷信息集成與共享困境”仍是當(dāng)前醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中需要關(guān)注的主要問(wèn)題，即便是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，仍有約三成的醫(yī)院沒(méi)有參與衛(wèi)生信息共享。2019年白玲等[7]在對(duì)北京二級(jí)及以上醫(yī)院和部分外省市醫(yī)院的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，我國(guó)電子病歷信息共享程度較低，即使在北京最好的三級(jí)醫(yī)院，門(mén)診記錄共享調(diào)閱率僅有44.0%。

區(qū)塊鏈被認(rèn)為是一種解決電子病歷信息共享問(wèn)題的有效手段。自2016年以來(lái)，《“十三五”國(guó)家信息化規(guī)劃》《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)以電子病歷為核心的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)工作的通知》等政策文件在國(guó)家政策層面上提倡了區(qū)塊鏈在醫(yī)療健康領(lǐng)域的有效應(yīng)用[8]。2019年中央政治局集體學(xué)習(xí)時(shí)提出把醫(yī)療健康領(lǐng)域作為探索“區(qū)塊鏈+”在民生領(lǐng)域運(yùn)用的重要方向[9]。區(qū)塊鏈具有去中心化、防篡改、可追溯、公開(kāi)透明等特性，可以滿足電子病歷信息共享的安全性、隱私性、可追溯性等需求。但是現(xiàn)有的研究通常局限在某類(lèi)參與方的視角，設(shè)計(jì)滿足該參與方需求的區(qū)塊鏈系統(tǒng)和功能，缺少?gòu)纳鐣?huì)層面視角探究各方的協(xié)同參與，在病歷信息共享系統(tǒng)實(shí)施的整體效果方面存在一定的研究缺口。

筆者認(rèn)為，病歷信息共享是一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)性挑戰(zhàn)，包含了很多利益相關(guān)者和參與方，不僅受到電子病歷系統(tǒng)本身的可用性、可擴(kuò)展性的限制，而且受到使用電子病歷過(guò)程中的政策方案、用戶使用意愿、激勵(lì)機(jī)制等多方面因素的影響。解決這些挑戰(zhàn)需要患者、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、服務(wù)機(jī)構(gòu)等多種參與者主體的共同努力，需要從宏觀到微觀全面地理解區(qū)塊鏈對(duì)解決電子病歷信息共享困境所起到的轉(zhuǎn)型干預(yù)作用。

本研究收集與“電子病歷信息共享困境”和“區(qū)塊鏈醫(yī)療信息共享方法”等主題相關(guān)的文獻(xiàn)，以社會(huì)轉(zhuǎn)型理論與可供性實(shí)現(xiàn)理論為指導(dǎo)，使用文獻(xiàn)內(nèi)容分析法梳理電子病歷信息共享困境的成因、區(qū)塊鏈的可供性，以及區(qū)塊鏈為破解電子病歷信息共享困境所帶來(lái)的轉(zhuǎn)型干預(yù)作用。社會(huì)轉(zhuǎn)型理論為理解錯(cuò)綜復(fù)雜的醫(yī)療保健體系、主要困境以及轉(zhuǎn)型干預(yù)對(duì)社會(huì)挑戰(zhàn)的影響提供了宏觀層面的理論指導(dǎo)[10]。而可供性實(shí)現(xiàn)理論對(duì)區(qū)塊鏈所起到的作用提供了細(xì)粒度的理解，將區(qū)塊鏈聚焦到微觀的技術(shù)可供性進(jìn)行多維分析，為區(qū)塊鏈如何破解電子病歷信息共享困境提供了可供性微觀層面的理論補(bǔ)充[11]。本研究結(jié)合這兩個(gè)理論，揭示電子病歷信息共享困境的根本原因，提出通過(guò)區(qū)塊鏈有效解決電子病歷信息共享困境的實(shí)現(xiàn)機(jī)理。

2 理論基礎(chǔ)

2.1 社會(huì)轉(zhuǎn)型理論

社會(huì)轉(zhuǎn)型理論（Social Transformation Theory）將社會(huì)結(jié)構(gòu)比作一個(gè)生態(tài)系統(tǒng)[12]，認(rèn)為社會(huì)挑戰(zhàn)植根于社會(huì)結(jié)構(gòu)，可以通過(guò)社會(huì)轉(zhuǎn)型來(lái)解決[13]。在醫(yī)療健康領(lǐng)域里，相關(guān)的行為主體、機(jī)構(gòu)和運(yùn)行治理機(jī)制在發(fā)生相互作用時(shí)產(chǎn)生問(wèn)題，并因此給社會(huì)帶來(lái)一定的困難和阻礙時(shí)，便出現(xiàn)醫(yī)療行業(yè)的社會(huì)挑戰(zhàn)[14]。醫(yī)療保健體系中涉及的主要行為主體包括了作為醫(yī)療服務(wù)主要提供者的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員（即醫(yī)生和醫(yī)療管理人員）、作為醫(yī)療服務(wù)接受者的患者、作為醫(yī)療服務(wù)輔助提供者的第三方機(jī)構(gòu)人員以及作為醫(yī)療數(shù)據(jù)政策規(guī)范制定者的衛(wèi)生局工作人員。

根據(jù)社會(huì)轉(zhuǎn)型理論，社會(huì)挑戰(zhàn)可以通過(guò)社會(huì)轉(zhuǎn)型來(lái)解決，而社會(huì)轉(zhuǎn)型可以通過(guò)轉(zhuǎn)型干預(yù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。社會(huì)轉(zhuǎn)型，也稱(chēng)為社會(huì)再生產(chǎn)，是指“再生產(chǎn)社會(huì)關(guān)系和社會(huì)制度底層結(jié)構(gòu)的過(guò)程”[15]192。它包括了兩個(gè)相互關(guān)聯(lián)的過(guò)程，即被動(dòng)的社會(huì)再生產(chǎn)和主動(dòng)的社會(huì)再生產(chǎn)。在被動(dòng)的社會(huì)再生產(chǎn)過(guò)程中，社會(huì)結(jié)構(gòu)的再生產(chǎn)是通過(guò)行為者無(wú)意識(shí)地進(jìn)行日常行為活動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。例如，年輕的醫(yī)生通過(guò)向更資深的醫(yī)生學(xué)習(xí)，每天都在不斷提高使用病歷信息的能力。通過(guò)這種方式，一代代醫(yī)生在社會(huì)結(jié)構(gòu)中不斷再現(xiàn)醫(yī)生的身份，并且從以前的社會(huì)結(jié)構(gòu)中繼承醫(yī)生在使用病歷信息過(guò)程中的角色、特質(zhì)、觀念和制度規(guī)則，產(chǎn)生了社會(huì)慣性。然而隨著時(shí)間的推移，來(lái)自以前的社會(huì)結(jié)構(gòu)中的弊病可能會(huì)產(chǎn)生實(shí)際的社會(huì)危害，激起一些行為主體通過(guò)有意的“轉(zhuǎn)型干預(yù)”以破壞社會(huì)結(jié)構(gòu)中的某些部分。比如，醫(yī)生在記錄患者病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的記錄方式的弊端，轉(zhuǎn)而使用電子病歷系統(tǒng)中的模板功能來(lái)增加效率。這就是主動(dòng)的社會(huì)再生產(chǎn)的過(guò)程，從而解決原有社會(huì)結(jié)構(gòu)中的社會(huì)挑戰(zhàn)。轉(zhuǎn)型干預(yù)是指組織為積極再現(xiàn)潛在的社會(huì)結(jié)構(gòu)而做出的努力，比如醫(yī)院針對(duì)醫(yī)生記錄病歷的需求，對(duì)電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行的升級(jí)改造，這些干預(yù)的主要目的就是為了解決現(xiàn)有的社會(huì)挑戰(zhàn)[15]。

社會(huì)轉(zhuǎn)型理論提出了三種類(lèi)型的轉(zhuǎn)型干預(yù)，即內(nèi)深型干預(yù)、間質(zhì)型干預(yù)以及斷裂型干預(yù)。內(nèi)深型干預(yù)（symbiotic intervention）是指通過(guò)解決行為主體中主導(dǎo)群體所面臨的操作和實(shí)際問(wèn)題來(lái)解決社會(huì)挑戰(zhàn)，一般會(huì)延伸和深化現(xiàn)有的社會(huì)結(jié)構(gòu)[15]。間質(zhì)型干預(yù)（interstitial intervention）側(cè)重于通過(guò)在社會(huì)結(jié)構(gòu)中競(jìng)爭(zhēng)不激烈的地帶建立“新形式的社會(huì)賦權(quán)”[15]221來(lái)應(yīng)對(duì)社會(huì)挑戰(zhàn)。這種干預(yù)不會(huì)對(duì)主導(dǎo)群體的權(quán)力構(gòu)成直接的威脅[15]。斷裂型干預(yù)（ruptural intervention）指通過(guò)對(duì)傳統(tǒng)社會(huì)結(jié)構(gòu)的急劇突破，建立新的社會(huì)賦權(quán)制度和結(jié)構(gòu)，以解決現(xiàn)有社會(huì)結(jié)構(gòu)中與社會(huì)挑戰(zhàn)有關(guān)的弊病[15]。

2.2 可供性實(shí)現(xiàn)理論

可供性實(shí)現(xiàn)理論（Affordance Actualization Theory）闡述了組織中的行為主體使用具有多重可供性的技術(shù)會(huì)對(duì)組織造成影響[16]。技術(shù)的可供性指技術(shù)幫助行為主體實(shí)現(xiàn)特定目標(biāo)的可能性[17]，一項(xiàng)技術(shù)可以具有支持多重可供性的特征。它強(qiáng)調(diào)行為主體運(yùn)用技術(shù)的能力，關(guān)注行為主體與所處技術(shù)環(huán)境之間的交互關(guān)系，而不僅僅包含了技術(shù)本身的物質(zhì)屬性。Strong等人[16]提出可供性實(shí)現(xiàn)是指“行為主體通過(guò)使用技術(shù)，通過(guò)一個(gè)或多個(gè)可供性，實(shí)現(xiàn)組織目標(biāo)的即時(shí)具體結(jié)果時(shí)所采取的行動(dòng)”。Du等人[18]將可供性實(shí)現(xiàn)的定義進(jìn)一步細(xì)化為“行為主體在使用技術(shù)實(shí)現(xiàn)結(jié)果時(shí)采取的面向目標(biāo)的行動(dòng)”，更好地體現(xiàn)了實(shí)施新興技術(shù)（如區(qū)塊鏈）的組織背景。

可供性實(shí)現(xiàn)理論被用于解釋組織層面到個(gè)體層面的技術(shù)可供性實(shí)現(xiàn)。該理論闡明可供性在微觀層面的實(shí)現(xiàn)可以產(chǎn)生微觀層面影響并升級(jí)為宏觀層面影響，進(jìn)而產(chǎn)生長(zhǎng)期的宏觀層面影響[16]。宏觀層面上有兩種可供性，即共同可供性和共用可供性[19]。

（1）共同可供性（collective affordance）是指為群體成員共同創(chuàng)造的技術(shù)可供性，它允許每個(gè)主體都可以同樣地完成一些以往其無(wú)法實(shí)現(xiàn)的事情[19]752。當(dāng)一個(gè)群體的成員在共同的或非相互依賴的任務(wù)上工作，但并不要求群體成員采取統(tǒng)一的行為以使用相同的技術(shù)時(shí)，共同可供性便可能會(huì)產(chǎn)生。例如，當(dāng)患者通過(guò)電子病歷系統(tǒng)的客戶端查找病歷信息時(shí)，他們可能會(huì)利用不同的系統(tǒng)特性，任務(wù)的相互依賴程度有限。當(dāng)患者甲瀏覽頁(yè)面以收集自己的電子病歷信息，而患者乙使用篩選功能獲取特定的病歷信息時(shí)，患者作為一個(gè)群體就產(chǎn)生了一種即時(shí)獲取病歷信息的共同可供性。

（2）共用可供性（shared affordance）是群體中所有成員所共用的技術(shù)可供性[19]。也就是說(shuō)，當(dāng)一個(gè)群體的成員的工作任務(wù)具有相互依賴性，并共用統(tǒng)一的使用流程和結(jié)果時(shí)，便可能會(huì)產(chǎn)生共用可供性[16]。例如，醫(yī)院內(nèi)或跨醫(yī)院的醫(yī)生在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)是相互依賴的，因?yàn)樗麄兘?jīng)常參考以前的電子病歷信息并與其他醫(yī)生協(xié)調(diào)來(lái)治療患者，這時(shí)醫(yī)生群體間就產(chǎn)生了共用可供性。

可供性實(shí)現(xiàn)理論將技術(shù)可供性與技術(shù)可供性的實(shí)現(xiàn)進(jìn)行了區(qū)分考慮，有助于充分理解區(qū)塊鏈提供了哪些可供性，以及這些可供性在醫(yī)療組織環(huán)境下是如何實(shí)現(xiàn)的。區(qū)塊鏈以及電子病歷系統(tǒng)本質(zhì)上都是十分復(fù)雜的信息技術(shù)應(yīng)用，因此在使用區(qū)塊鏈改善傳統(tǒng)的電子病歷系統(tǒng)方面，分別考慮技術(shù)的可供性和可供性在實(shí)施過(guò)程中的實(shí)現(xiàn)是十分必要的。Leonardi等人指出，技術(shù)的實(shí)際影響取決于實(shí)施技術(shù)可供性的行為主體，因?yàn)楦鶕?jù)行為主體所處的環(huán)境或其目標(biāo)，不同的行為主體可以利用技術(shù)的不同物質(zhì)屬性[20]。在電子病歷信息共享的研究場(chǎng)景下，區(qū)塊鏈可供性的實(shí)現(xiàn)和實(shí)際效果來(lái)自行為主體（如，醫(yī)生、患者、第三方機(jī)構(gòu)人員等）與區(qū)塊鏈電子病歷系統(tǒng)的交互。該理論可以幫助理解不同的行為主體在實(shí)現(xiàn)電子病歷信息共享的不同目標(biāo)時(shí)所采取行動(dòng)的差異性，從而更好地從組織層面為區(qū)塊鏈在電子病歷信息系統(tǒng)的應(yīng)用提供建議。

2.3 區(qū)塊鏈技術(shù)特征與可供性

區(qū)塊鏈源自于比特幣的底層技術(shù)，但其潛力超越了比特幣，在金融經(jīng)濟(jì)[18]、食品安全[21]、醫(yī)療保健[9,22]等領(lǐng)域都帶來(lái)了巨大的變革。與傳統(tǒng)中心化數(shù)據(jù)庫(kù)不同的是，區(qū)塊鏈?zhǔn)且粋€(gè)加密的分布式存儲(chǔ)系統(tǒng)，該系統(tǒng)的每個(gè)節(jié)點(diǎn)都具有存儲(chǔ)交易的副本[23]，保證存儲(chǔ)數(shù)據(jù)難以篡改。區(qū)塊鏈在將數(shù)據(jù)存儲(chǔ)到分布式賬本之前對(duì)其進(jìn)行加密。參與者可以看到區(qū)塊鏈上的交易，卻無(wú)法知道每筆交易背后的人是誰(shuí)。因此，區(qū)塊鏈具有保證可信傳輸和信息共享的潛力，可以通過(guò)基于加密算法對(duì)病歷等隱私數(shù)據(jù)進(jìn)行加密，實(shí)現(xiàn)在保護(hù)患者隱私安全的基礎(chǔ)上的信息共享，并且通過(guò)訪問(wèn)控制的方案，進(jìn)而確保數(shù)據(jù)可達(dá)到細(xì)粒度的訪問(wèn)控制[24]。

區(qū)塊鏈上數(shù)據(jù)的更新依賴于共識(shí)機(jī)制。共識(shí)機(jī)制激勵(lì)區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)中的參與者為身份認(rèn)證和交易記錄的驗(yàn)證貢獻(xiàn)算力[23,25]，只有當(dāng)大多數(shù)節(jié)點(diǎn)驗(yàn)證和同意等待被上鏈的數(shù)據(jù)時(shí)，才能上鏈和更新該分布式賬本數(shù)據(jù)。因此，基于區(qū)塊鏈的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)系統(tǒng)顛覆了傳統(tǒng)的中心化存儲(chǔ)方式，具有保證存儲(chǔ)信息安全的潛力[23,25]。

智能合約是在區(qū)塊鏈上存儲(chǔ)的代碼化交易協(xié)議。智能合約可以自動(dòng)執(zhí)行，為許多依賴于數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)事務(wù)的領(lǐng)域應(yīng)用提供了巨大的機(jī)會(huì)。通過(guò)在區(qū)塊鏈上的記錄，智能合約得到區(qū)塊鏈網(wǎng)絡(luò)參與者的監(jiān)督、驗(yàn)證和執(zhí)行，從而確保合約中交易協(xié)議的可信度，而無(wú)需受信任方的干預(yù)[18,23]。在醫(yī)療領(lǐng)域電子病歷信息共享情境中，可以通過(guò)智能合約將激勵(lì)上傳病歷信息的規(guī)則代碼化，一旦觸發(fā)規(guī)則即可自動(dòng)執(zhí)行代碼，保證了激勵(lì)的真實(shí)性和有效性。

基于分布式賬本、共識(shí)機(jī)制和智能合約的技術(shù)特征，區(qū)塊鏈具有能幫助使用者達(dá)到一定目的和目標(biāo)的可供性[26]?，F(xiàn)有研究對(duì)區(qū)塊鏈可供性的闡述主要包括三個(gè)方面。第一，區(qū)塊鏈具有在不同主體之間建立信任，在無(wú)需第三方機(jī)構(gòu)的參與下的點(diǎn)對(duì)點(diǎn)交易的可供性。例如，在供應(yīng)鏈金融領(lǐng)域中，通過(guò)區(qū)塊鏈實(shí)現(xiàn)在沒(méi)有銀行角色的存在下，供應(yīng)商和子公司之間通過(guò)區(qū)塊鏈完成貨款的自動(dòng)結(jié)算[18]。第二，區(qū)塊鏈具有保證信息安全以及對(duì)上鏈信息進(jìn)行追溯的可供性。例如，在食品安全領(lǐng)域中，區(qū)塊鏈可以幫助人們控制他們與食品相關(guān)的每條信息和交易記錄的透明度，進(jìn)而建立審查和問(wèn)責(zé)制[21]。第三，區(qū)塊鏈具有實(shí)現(xiàn)組織中自治以及有效激勵(lì)的可供性。在Web3.0和元宇宙領(lǐng)域中，通過(guò)代幣和智能合約實(shí)現(xiàn)去中心化自治組織，不同主體之間的互動(dòng)不是由法律上層建筑調(diào)節(jié)，而是通過(guò)協(xié)議中編碼的規(guī)則進(jìn)行調(diào)節(jié)[27]。

3 研究設(shè)計(jì)

本研究將可供性實(shí)現(xiàn)理論作為社會(huì)轉(zhuǎn)型理論微觀層面的補(bǔ)充，研究區(qū)塊鏈在解決電子病歷信息共享挑戰(zhàn)時(shí)的轉(zhuǎn)型干預(yù)作用。本研究的總體理論框架如圖1所示，研究區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)如何解決電子病歷信息共享困境的社會(huì)挑戰(zhàn)。其中，區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)可分為共同社會(huì)層面可供性和共用社會(huì)層面可供性，病歷信息共享中參與的社會(huì)主體根據(jù)各自的需求，使用基于區(qū)塊鏈的新型電子病歷系統(tǒng)的不同可供性，實(shí)施區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)；區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)型干預(yù)的效果取決于社會(huì)層面可供性的實(shí)現(xiàn)情況，不同的主體行為會(huì)在社會(huì)層面上產(chǎn)生不同的即時(shí)具體結(jié)果，而這些結(jié)果通過(guò)不斷地累積，就會(huì)影響著解決電子病歷信息共享的社會(huì)挑戰(zhàn)這一社會(huì)目標(biāo)的有效性。

圖1 理論框架Fig.1 Theoretical Framework

本研究采用文獻(xiàn)內(nèi)容分析法解析區(qū)塊鏈在解決電子病歷信息共享困境中的社會(huì)轉(zhuǎn)型干預(yù)作用。為全面檢索與區(qū)塊鏈在電子病歷信息共享的應(yīng)用相關(guān)的中英文文獻(xiàn)，在多個(gè)中外文數(shù)據(jù)庫(kù)中，以“電子病歷”“病歷檔案”“數(shù)字病歷”“電子健康檔案”和“區(qū)塊鏈”等為主要中文檢索詞，以“EMR”“EHR”“electronic medical record”“electronic health record”“computerbased patient record”“digital medical record” 和“blockchain”“block chain”等為主要英文關(guān)鍵詞，檢索包含上述主題詞字段的相關(guān)文獻(xiàn)。中文文獻(xiàn)主要選擇中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）和萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，英文文獻(xiàn)主要選擇Web of Science、EBSCO、Elsevier、Scopus、PubMed、IEEE等數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，并利用綜述和相關(guān)文章的引用與被引文獻(xiàn)通過(guò)Google Scholar做文獻(xiàn)增補(bǔ)，進(jìn)行擴(kuò)展檢索。截至2022年6月30日，共檢索得到1,634篇相關(guān)文獻(xiàn)，其中中文文獻(xiàn)224篇，英文文獻(xiàn)1,318篇。為確保文獻(xiàn)內(nèi)容分析的有效性，本研究在對(duì)全部文獻(xiàn)的題目、摘要進(jìn)行仔細(xì)篩選、對(duì)部分文獻(xiàn)的全文進(jìn)行瀏覽后，剔除部分與研究主題相關(guān)性較小和重復(fù)的文獻(xiàn)，共得到238篇文獻(xiàn)納入復(fù)篩。然后使用以下篩選標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索到的全部文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步的篩選和分類(lèi)：文獻(xiàn)中描述了電子病歷、醫(yī)療信息共享困境及其社會(huì)背景；文獻(xiàn)中介紹了區(qū)塊鏈、區(qū)塊鏈驅(qū)動(dòng)的電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)特征和使用現(xiàn)狀；文獻(xiàn)提出了促進(jìn)區(qū)塊鏈應(yīng)用的技術(shù)組合；文獻(xiàn)通過(guò)分析提出了促進(jìn)電子病歷信息共享的社會(huì)舉措。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選、剔除以及補(bǔ)充后，最終得到符合文獻(xiàn)內(nèi)容分析的文獻(xiàn)共35篇，中文文獻(xiàn)13篇，英文文獻(xiàn)22篇。文獻(xiàn)分析過(guò)程包括如下幾個(gè)階段：

首先，對(duì)電子病歷信息共享的社會(huì)挑戰(zhàn)進(jìn)行分類(lèi)，梳理電子病歷信息共享挑戰(zhàn)的特征，并確定主要的參與者群體、機(jī)構(gòu)和特征。

其次，基于轉(zhuǎn)型干預(yù)措施的特征（包括主要目標(biāo)、參與者和發(fā)起機(jī)構(gòu)）以及本研究中確定的電子病歷信息共享的背景，將區(qū)塊鏈的干預(yù)方式歸納為內(nèi)深型、間質(zhì)型、斷裂型轉(zhuǎn)型干預(yù)。然后，對(duì)區(qū)塊鏈驅(qū)動(dòng)的電子病歷系統(tǒng)的特征、發(fā)起機(jī)構(gòu)和主要參與者進(jìn)行分析，并尋找它們對(duì)區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)的貢獻(xiàn)的證據(jù)。

第三，分析基于區(qū)塊鏈的新型電子病歷系統(tǒng)相關(guān)的主要參與者、特征、任務(wù)相互依賴性以及社會(huì)目標(biāo)，形成社會(huì)層面共同和共用可供性的證據(jù)。值得注意的是，一個(gè)基于區(qū)塊鏈的新型電子病歷系統(tǒng)可能包含多個(gè)社會(huì)層面的可供性，并且一個(gè)可供性可以由多種基于區(qū)塊鏈的新型電子病歷系統(tǒng)提供。通過(guò)將社會(huì)層面的可供性與三種區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)型干預(yù)的關(guān)鍵特征進(jìn)行比較，建立社會(huì)層面的區(qū)塊鏈可供性和區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)型干預(yù)之間的聯(lián)系。

第四，基于可供性實(shí)現(xiàn)理論確定社會(huì)層面可供性的實(shí)現(xiàn)過(guò)程，探索區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)型干預(yù)如何對(duì)電子病歷信息共享這一社會(huì)挑戰(zhàn)造成影響，得出破解實(shí)現(xiàn)機(jī)理。最后，倘若實(shí)現(xiàn)機(jī)理無(wú)法涵蓋和解決主要挑戰(zhàn)問(wèn)題，進(jìn)行迭代重新進(jìn)入階段一對(duì)社會(huì)挑戰(zhàn)進(jìn)行再分類(lèi)。

4 電子病歷信息共享的困境

當(dāng)前電子病歷信息處于“信息孤島”局面的主要包括病歷信息質(zhì)量差異較大、患者的信息權(quán)力受限、醫(yī)院的收支利益受損以及系統(tǒng)的使用流程不明等四個(gè)方面，如表1所示。

表1 電子病歷信息共享困境Table 1 Challenges of Electronic Medical Record Information Sharing

首先，不同醫(yī)院地區(qū)的電子病歷信息質(zhì)量差異較大。各個(gè)地區(qū)、不同級(jí)別的醫(yī)院在醫(yī)療水平及信息化水平上存在較大差異，檢驗(yàn)和檢查的質(zhì)量參差不齊[28-29]。為確保診斷信息無(wú)誤、減少醫(yī)療糾紛，醫(yī)生往往會(huì)重新進(jìn)行檢查和檢驗(yàn)，以免病歷信息出錯(cuò)影響對(duì)患者的診療[30]。不僅如此，現(xiàn)階段醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè)往往以機(jī)構(gòu)或地區(qū)為單位進(jìn)行[31-32]，患者的電子病歷信息往往被保存在各個(gè)醫(yī)院內(nèi)部的電子病歷系統(tǒng)當(dāng)中[33-34]，而不同醫(yī)院的系統(tǒng)幾乎都有一套自己的信息標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[22,28,35]，如不同醫(yī)院的相同檢查項(xiàng)目名稱(chēng)不一致、同類(lèi)檢查數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不同，難以實(shí)現(xiàn)患者病歷信息跨醫(yī)院、跨地區(qū)的共享[24,36-37]。

其次，患者對(duì)電子病歷信息的權(quán)力受限，不具有對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)的所有權(quán)或控制權(quán)[38]。長(zhǎng)期以來(lái)，患者的電子病歷數(shù)據(jù)都是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建、保存和使用的，儲(chǔ)存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷系統(tǒng)中央數(shù)據(jù)庫(kù)中，數(shù)據(jù)實(shí)際上歸醫(yī)院所有、由醫(yī)院掌握[24,39]。也就是說(shuō)，在目前的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)中，并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)以患者為主體的數(shù)據(jù)流向權(quán)限控制，并且也沒(méi)有應(yīng)用可靠的技術(shù)保障患者決定或知曉自己的數(shù)據(jù)是否能被其他人查看，因此并不能實(shí)現(xiàn)患者可控的個(gè)性化隱私保護(hù)[40]。

第三，電子病歷新系統(tǒng)的建設(shè)可能會(huì)產(chǎn)生新成本，使得醫(yī)院的收支利益受損?；颊邫z查費(fèi)用以及藥品購(gòu)銷(xiāo)差價(jià)是醫(yī)院收入的重要部分，而電子病歷信息的共享將大幅降低重復(fù)檢查檢驗(yàn)的數(shù)量，從而降低醫(yī)院收入，增加其經(jīng)營(yíng)壓力[29]。因此，一些醫(yī)院出于利益保護(hù)，缺乏電子病歷信息共享的主動(dòng)性，甚至為共享設(shè)置障礙[41]。除此之外，實(shí)現(xiàn)電子病歷信息共享意味著醫(yī)院將額外增加一筆新系統(tǒng)建設(shè)支出，這將進(jìn)一步增加醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[29,42]。不僅如此，一旦新系統(tǒng)投入，醫(yī)生將需要重新學(xué)習(xí)系統(tǒng)的使用，一定程度上影響診療效率[28,43]。

第四，不同主體使用電子病歷系統(tǒng)的使用流程不規(guī)范，面臨著較大的數(shù)據(jù)被篡改、隱私泄露等風(fēng)險(xiǎn)。由于現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)缺乏驗(yàn)證機(jī)制，一方的修改并不會(huì)被其他方共同監(jiān)督，比如可能會(huì)因操作不慎而導(dǎo)致醫(yī)療信息被錯(cuò)誤修改，影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性[28,44]；病歷數(shù)據(jù)儲(chǔ)存在醫(yī)院的系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中，也面臨著因網(wǎng)絡(luò)攻擊而導(dǎo)致的數(shù)據(jù)被篡改、偽造的風(fēng)險(xiǎn)[45-46]。不僅如此，電子病歷系統(tǒng)的身份驗(yàn)證及數(shù)據(jù)授權(quán)功能的有效性缺乏可靠的技術(shù)保障[28,40]，在將電子病歷信息共享給第三方機(jī)構(gòu)的過(guò)程中，一些行業(yè)人員可能會(huì)利用職務(wù)之便竊取病歷信息、獲取經(jīng)濟(jì)利益，這在一定程度上增加了病歷信息泄露的風(fēng)險(xiǎn)[46-49]。因此，出于隱私保護(hù)、信息安全、數(shù)據(jù)泄露等方面的擔(dān)憂，患者不愿向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、健康管理中心等第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供電子病歷信息[50-51]，導(dǎo)致患者在醫(yī)院就診的數(shù)據(jù)與第三方機(jī)構(gòu)之間產(chǎn)生了較大的割裂[52]。然而這些是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品、提供報(bào)銷(xiāo)服務(wù)以及健康管理中心等機(jī)構(gòu)提供個(gè)性化健康管理的重要數(shù)據(jù)[53]，患者電子病歷數(shù)據(jù)在醫(yī)院及第三方機(jī)構(gòu)之間的割裂不利于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的協(xié)同發(fā)展。

5 區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)

5.1 區(qū)塊鏈應(yīng)用對(duì)主要行為主體的作用

區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)指為解決電子病歷信息共享中的社會(huì)挑戰(zhàn)而使用區(qū)塊鏈的相關(guān)措施，這些措施使相關(guān)行為主體受益，并一定程度上帶來(lái)社會(huì)結(jié)構(gòu)的改變。在電子病歷信息共享場(chǎng)景下分析區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)，需要分析區(qū)塊鏈應(yīng)用對(duì)于主要行為主體的作用。涉及的主要行為主體包括：（1）作為醫(yī)療服務(wù)主要提供者的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員，即醫(yī)生和醫(yī)療管理人員，其對(duì)病歷信息具有訪問(wèn)和修改權(quán)限（即擁有、可讀、可寫(xiě)）；（2）作為醫(yī)療服務(wù)接受者的患者，其是病歷信息的所有者，可以訪問(wèn)個(gè)人病歷信息，但不可對(duì)病歷信息進(jìn)行修改（即所有、可讀、不可寫(xiě)）；（3）作為醫(yī)療服務(wù)輔助提供者的第三方機(jī)構(gòu)人員，代表機(jī)構(gòu)包括保險(xiǎn)公司、健康管理中心等，其對(duì)病歷信息具有訪問(wèn)的權(quán)限，但不可對(duì)病歷信息進(jìn)行修改（即不擁有、可讀、不可寫(xiě)）。

針對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，現(xiàn)有文獻(xiàn)探究了在醫(yī)療系統(tǒng)中采用區(qū)塊鏈對(duì)醫(yī)院醫(yī)生的影響，用以描述區(qū)塊鏈干預(yù)帶來(lái)的社會(huì)轉(zhuǎn)型效果。例如，張超[54]等人提出基于實(shí)用拜占庭容錯(cuò)算法的聯(lián)盟式醫(yī)療區(qū)塊鏈以解決各醫(yī)院之間醫(yī)療信息共享困境，并且在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)可以保證數(shù)據(jù)的真實(shí)性、準(zhǔn)確性；在醫(yī)院管理效率方面，薛騰飛[55]等人提出了一個(gè)基于區(qū)塊鏈的醫(yī)療數(shù)據(jù)分享模型，簡(jiǎn)化各個(gè)醫(yī)療實(shí)體進(jìn)行醫(yī)療數(shù)據(jù)交換的流程，提高醫(yī)療記錄的校驗(yàn)、保存和同步效率，從而減少醫(yī)生的文書(shū)工作以及醫(yī)院的成本和管理費(fèi)用[56]；醫(yī)生可以通過(guò)醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和分析，提前發(fā)現(xiàn)疾病傳播的征兆，及時(shí)控制疾病的大規(guī)模傳播[57]。這些研究集中于使用區(qū)塊鏈來(lái)解決電子病歷信息共享行為者中主導(dǎo)群體所面臨的問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)提升醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率、促進(jìn)醫(yī)院開(kāi)展疾病研究等轉(zhuǎn)型效果，此類(lèi)轉(zhuǎn)型屬于內(nèi)深型的社會(huì)轉(zhuǎn)型。

針對(duì)醫(yī)療服務(wù)接受者，一些學(xué)者研究了在醫(yī)療系統(tǒng)中幫助解決患者隱私泄露及數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)的區(qū)塊鏈應(yīng)用。例如，張樂(lè)君[58]等人提出了一種基于集成信用度評(píng)估智能合約的數(shù)據(jù)共享訪問(wèn)控制模型，解決了患者的隱私安全和對(duì)電子病歷數(shù)據(jù)控制權(quán)不足的問(wèn)題。區(qū)塊鏈為患者授權(quán)機(jī)構(gòu)訪問(wèn)個(gè)人病歷信息提供了途徑，可以避免重復(fù)注冊(cè)和檢查的流程，提高患者的就診效率[58]，推動(dòng)“以醫(yī)生為中心”的醫(yī)療服務(wù)模式向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。這類(lèi)轉(zhuǎn)型側(cè)重于通過(guò)區(qū)塊鏈賦權(quán)醫(yī)療服務(wù)接受者，屬于建立“新形式的社會(huì)賦權(quán)”[15]。它可以幫助應(yīng)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域病歷信息所有權(quán)、隱私安全等社會(huì)挑戰(zhàn)，但不會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)主導(dǎo)群體的權(quán)力構(gòu)成直接的威脅，此類(lèi)轉(zhuǎn)型屬于間質(zhì)型的社會(huì)轉(zhuǎn)型。

而針對(duì)于第三方機(jī)構(gòu)，例如醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、非常規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等，其使用區(qū)塊鏈構(gòu)建的電子病歷系統(tǒng)，與醫(yī)藥信息、保險(xiǎn)信息、健康管理信息等形成醫(yī)療保健服務(wù)的閉環(huán)[59]。大數(shù)據(jù)與人工智能等技術(shù)可以幫助患者匯總健康信息、解讀測(cè)試結(jié)果，從而提出具有科學(xué)性的健康管理意見(jiàn)[3,60]。這樣，患者獲取健康信息、尋求醫(yī)療健康服務(wù)支持時(shí)，繞過(guò)了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)提供方（醫(yī)院、醫(yī)生等），使他們即使不去醫(yī)院也可以獲得個(gè)人健康信息并進(jìn)行藥物診療。這種區(qū)塊鏈驅(qū)動(dòng)的社會(huì)轉(zhuǎn)型，突破了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)社會(huì)結(jié)構(gòu)，屬于斷裂型的社會(huì)轉(zhuǎn)型。

5.2 基于社會(huì)轉(zhuǎn)型理論的區(qū)塊鏈干預(yù)分析

基于上述分析，本研究利用三種社會(huì)轉(zhuǎn)型干預(yù)的特征作為分析切入點(diǎn)推導(dǎo)出三種區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)類(lèi)型。表2總結(jié)了這三種區(qū)塊鏈轉(zhuǎn)型干預(yù)，并將這三種干預(yù)與電子病歷信息共享的挑戰(zhàn)和社會(huì)目標(biāo)聯(lián)系起來(lái)。在確定區(qū)塊鏈社會(huì)轉(zhuǎn)型干預(yù)及其社會(huì)目標(biāo)后，根據(jù)文獻(xiàn)將區(qū)塊鏈系統(tǒng)關(guān)鍵特征與系統(tǒng)主要參與者映射到三種區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)中，如表3所示。

表2 區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)Table 2 Transformative Interventions of Blockchain

表3 基于區(qū)塊鏈的新型醫(yī)療系統(tǒng)和區(qū)塊鏈干預(yù)Table 3 Blockchain-based New Medical Systems and Blockchain Interventions

（1）區(qū)塊鏈的內(nèi)深型干預(yù)：基于內(nèi)深型轉(zhuǎn)型的主導(dǎo)群體與電子病歷信息共享場(chǎng)景中的區(qū)塊鏈?zhǔn)褂萌后w之間的映射關(guān)系，區(qū)塊鏈的內(nèi)深型干預(yù)應(yīng)由作為醫(yī)療保健體系中的主導(dǎo)機(jī)構(gòu)，即醫(yī)院發(fā)起，重點(diǎn)解決主導(dǎo)群體即醫(yī)生面臨的病歷信息不共享和病歷信息質(zhì)量問(wèn)題，與表1所提到信息資源維度和使用成本維度相對(duì)應(yīng)。典型的基于區(qū)塊鏈的新型醫(yī)療系統(tǒng)包括病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)、病歷身份認(rèn)證系統(tǒng)和病歷共享激勵(lì)系統(tǒng)。其中，病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)主要可以幫助醫(yī)生獲得授權(quán)的病歷信息并在其上更新患者病歷；病歷身份認(rèn)證系統(tǒng)主要應(yīng)用于為醫(yī)院及醫(yī)生生成相應(yīng)的數(shù)字身份；病歷共享激勵(lì)系統(tǒng)主要用于對(duì)醫(yī)生的病歷共享行為的記錄與激勵(lì)。

（2）區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預(yù)：間質(zhì)性轉(zhuǎn)型強(qiáng)調(diào)社會(huì)賦權(quán)，指的是賦予權(quán)力相對(duì)較低的群體權(quán)力，同時(shí)不對(duì)主導(dǎo)群體構(gòu)成威脅。這種類(lèi)型的區(qū)塊鏈干預(yù)針對(duì)的是賦予醫(yī)療保健體系中處于邊緣位置的主體即患者權(quán)力，但不直接對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生構(gòu)成威脅。例如，引入病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)是希望在不對(duì)醫(yī)生的工作造成實(shí)質(zhì)性影響的情況下，實(shí)現(xiàn)患者對(duì)于自身電子病歷信息的可獲得性，但同時(shí)被授權(quán)的醫(yī)生仍然具有病歷信息的訪問(wèn)和更改權(quán)限，與表1所提到的使用規(guī)則維度和使用流程維度相對(duì)應(yīng)。本研究稱(chēng)這類(lèi)社會(huì)轉(zhuǎn)型為區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預(yù)，典型的基于區(qū)塊鏈的新型醫(yī)療系統(tǒng)包括病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)、病歷身份認(rèn)證系統(tǒng)和病歷訪問(wèn)控制系統(tǒng)。其中，患者可以在病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)上獲得個(gè)人病歷信息；通過(guò)病歷身份認(rèn)證系統(tǒng)完成個(gè)人身份的認(rèn)證和綁定；通過(guò)病歷訪問(wèn)控制系統(tǒng)授權(quán)醫(yī)生、第三方機(jī)構(gòu)等查看個(gè)人病歷。

（3）區(qū)塊鏈的斷裂型干預(yù)：隨著新制度和新機(jī)構(gòu)的出現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)療保健體系可能會(huì)遭受急劇突破。例如由私營(yíng)企業(yè)發(fā)起的新型醫(yī)療保健服務(wù)，對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)療保健體系形成了巨大的沖擊，這類(lèi)社會(huì)轉(zhuǎn)型為斷裂型轉(zhuǎn)型。區(qū)塊鏈的斷裂型干預(yù)可能會(huì)解決第三方參與者群體面臨的現(xiàn)有問(wèn)題，例如緩解數(shù)據(jù)被常規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷所帶來(lái)的競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)，與表1所提到信息資源維度和使用成本維度相對(duì)應(yīng)。典型的基于區(qū)塊鏈的新型醫(yī)療系統(tǒng)包括病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)、病歷身份認(rèn)證系統(tǒng)和病歷共享激勵(lì)系統(tǒng)。其中，第三方機(jī)構(gòu)可以通過(guò)病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)訪問(wèn)并更新患者病歷信息；在病歷身份認(rèn)證系統(tǒng)上完成身份的認(rèn)證并基于病歷共享激勵(lì)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)與常規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷共享并獲得針對(duì)該行為的激勵(lì)。

6 區(qū)塊鏈對(duì)病歷信息共享的社會(huì)層面可供性

6.1 社會(huì)層面區(qū)塊鏈可供性分析

可供性實(shí)現(xiàn)理論表明，雖然區(qū)塊鏈通過(guò)不同的技術(shù)組合和功能實(shí)現(xiàn)可以表現(xiàn)出不同的屬性或能力，然而其可供性實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵在于主要行為主體在執(zhí)行應(yīng)用時(shí)對(duì)區(qū)塊鏈社會(huì)層面可供性的理解和感知。區(qū)塊鏈所具有的共同可供性和共用可供性，會(huì)根據(jù)主要行為主體之間任務(wù)相互依賴的性質(zhì)而出現(xiàn)[19]，而任務(wù)相互依賴程度因行為主體及其業(yè)務(wù)流程在時(shí)間上和空間上的銜接差異而不同?；趯?duì)區(qū)塊鏈所試圖解決的任務(wù)的依賴性分析，與病歷信息共享相關(guān)有七種社會(huì)層面可供性。

可供性1：將病歷信息的所有權(quán)歸還患者并提高病歷信息記錄的準(zhǔn)確性（針對(duì)患者的共同可供性）?；颊咴趯めt(yī)就診、購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)中，可以基于區(qū)塊鏈的病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)隨時(shí)獲取個(gè)人病歷信息，將患者病歷信息從醫(yī)院歸還患者所有，保證了患者對(duì)于病歷數(shù)據(jù)的所有權(quán)。除此之外，患者可以對(duì)上鏈的信息進(jìn)行追溯或?qū)ξ瓷湘湹男畔⑦M(jìn)行審核，確保與個(gè)人病歷信息相關(guān)的鏈上數(shù)據(jù)的安全性和準(zhǔn)確性。

可供性2:提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度（針對(duì)于醫(yī)院醫(yī)生、患者、第三方機(jī)構(gòu)的共同可供性）。要實(shí)現(xiàn)病歷信息在醫(yī)院、患者和第三方機(jī)構(gòu)之間的共享，需要對(duì)醫(yī)療服務(wù)主要提供者給予相應(yīng)的激勵(lì)才能保證病歷信息共享的可持續(xù)性。基于區(qū)塊鏈的病歷共享激勵(lì)系統(tǒng)上的評(píng)分體系和激勵(lì)機(jī)制，不同主體可以將病歷信息進(jìn)行共享，系統(tǒng)將根據(jù)信息類(lèi)型、質(zhì)量、數(shù)據(jù)大小等對(duì)不同主體進(jìn)行評(píng)分和激勵(lì)，有效提高各主體病歷信息的共享意愿和共享程度。

上述兩類(lèi)可供性，在時(shí)間上和空間上與其他業(yè)務(wù)流程不具有銜接性，與其他主體不具有交互性。因此，不同主體可以選擇在任何時(shí)間任何地點(diǎn)行使區(qū)塊鏈的可供性以達(dá)到他們的目標(biāo)，也就是說(shuō)區(qū)塊鏈可供性所對(duì)應(yīng)的這類(lèi)任務(wù)的相互依賴程度有限，因此將其歸為共同可供性。

可供性3:提高醫(yī)院之間的信息共享效率和診斷效率（針對(duì)于醫(yī)院醫(yī)生的共用可供性）?；趨^(qū)塊鏈的病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)，簡(jiǎn)化了醫(yī)院之間、醫(yī)生之間針對(duì)于患者病歷信息的交換流程，提高共享效率。在此基礎(chǔ)上，同一醫(yī)院里不同科室醫(yī)生之間可以對(duì)同一患者的病歷進(jìn)行分析，多家醫(yī)院的醫(yī)生之間可以交流合作以提供醫(yī)療保健服務(wù)，提高醫(yī)生對(duì)患者病情的診斷效率。

可供性4:提高醫(yī)生的醫(yī)療方案質(zhì)量和研究工作質(zhì)量（針對(duì)于醫(yī)院醫(yī)生的共用可供性）?；趨^(qū)塊鏈的病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)和病歷共享激勵(lì)系統(tǒng)，保障了病歷信息共享的質(zhì)量。基于高質(zhì)量的病歷數(shù)據(jù)，醫(yī)生可以更具有針對(duì)性及準(zhǔn)確性地對(duì)患者進(jìn)行診斷治療；除此之外，高質(zhì)且龐大的病歷數(shù)據(jù)是研究工作開(kāi)展的基礎(chǔ)。

可供性5:節(jié)約醫(yī)療資源和緩解醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的工作負(fù)擔(dān)（針對(duì)于其他醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的共用可供性）?；趨^(qū)塊鏈的病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)和病歷訪問(wèn)控制系統(tǒng)，患者可以對(duì)個(gè)人病歷信息進(jìn)行授權(quán)，具有權(quán)限的醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員可以獲取患者的病歷信息，避免了對(duì)患者的重復(fù)性診斷，有效節(jié)約醫(yī)療社會(huì)資源和緩解醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的工作負(fù)擔(dān)。

可供性6:減少患者從醫(yī)院獲取醫(yī)療病歷信息的需求和簡(jiǎn)化就診過(guò)程中的重復(fù)性描述（針對(duì)于患者的共用可供性）。基于區(qū)塊鏈的病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)和病歷訪問(wèn)控制系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)患者對(duì)于個(gè)人病歷信息的所有權(quán)，患者可向醫(yī)院授權(quán)查看個(gè)人病歷信息，減少患者從醫(yī)院獲取醫(yī)療病歷信息的需求和簡(jiǎn)化患者到不同醫(yī)院就醫(yī)時(shí)的重復(fù)描述和身體檢查。

可供性7:為第三方機(jī)構(gòu)獲得患者病歷信息提供可能性（針對(duì)于第三方的共用可供性）?；趨^(qū)塊鏈的病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)和病歷訪問(wèn)控制系統(tǒng)，患者可向第三方機(jī)構(gòu)授權(quán)查看個(gè)人醫(yī)療病歷信息，有助于第三方機(jī)構(gòu)更好地開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，例如保險(xiǎn)公司制定保險(xiǎn)方案、私人診所開(kāi)展門(mén)診業(yè)務(wù)。

上述五類(lèi)可供性，是在患者擁有個(gè)人病歷的所有權(quán)的基礎(chǔ)上，所形成的針對(duì)于醫(yī)院醫(yī)生、其他醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員、第三方機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)開(kāi)展過(guò)程中的區(qū)塊鏈可供性，在時(shí)間上和空間上業(yè)務(wù)流程具有銜接性，主體之間具有交互性。因此，主體之間需要相互依賴協(xié)作以達(dá)到這一類(lèi)的可供性，本研究將其歸為共用可供性。

6.2 區(qū)塊鏈可供性與轉(zhuǎn)型干預(yù)類(lèi)型映射分析

一個(gè)區(qū)塊鏈系統(tǒng)可以有多個(gè)可供性，例如，病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)可以“將病歷信息的所有權(quán)歸還患者并提高病歷信息記錄的準(zhǔn)確性”“提高醫(yī)院之間的信息共享效率和診斷效率”和“提高醫(yī)生的醫(yī)療方案質(zhì)量和研究工作質(zhì)量”。同樣，一個(gè)可供性可以由多個(gè)區(qū)塊鏈系統(tǒng)共同提供。例如，“節(jié)約醫(yī)療資源和緩解醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的工作負(fù)擔(dān)”的可供性需要由病歷信息存儲(chǔ)系統(tǒng)和病歷訪問(wèn)控制系統(tǒng)共同提供才能實(shí)現(xiàn)。

根據(jù)社會(huì)轉(zhuǎn)型理論對(duì)于三類(lèi)轉(zhuǎn)型干預(yù)的定義，內(nèi)深型干預(yù)是通過(guò)解決行為主體中主導(dǎo)群體（即醫(yī)生）所面臨的挑戰(zhàn)來(lái)解決社會(huì)問(wèn)題，間質(zhì)性干預(yù)是為處于邊緣地帶的群體（即患者）賦權(quán)，而斷裂型干預(yù)是對(duì)現(xiàn)有社會(huì)結(jié)構(gòu)的突破（即第三方機(jī)構(gòu)）?；谏鲜鲇成潢P(guān)系，表4將七種可供性映射到三種區(qū)塊鏈干預(yù)所帶來(lái)的社會(huì)轉(zhuǎn)型類(lèi)型，以闡述區(qū)塊鏈的可供性實(shí)現(xiàn)。

表4 電子病歷信息共享場(chǎng)景下的社會(huì)層面的區(qū)塊鏈可供性Table 4 Societal-level Blockchain Affordances in the Context of Electronic Medical Record Sharing

（1）內(nèi)深型干預(yù)的區(qū)塊鏈可供性：主要是解決主導(dǎo)群體即醫(yī)療服務(wù)主要提供者的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人員，即醫(yī)生和醫(yī)療管理人員所面臨的操作和實(shí)際問(wèn)題來(lái)解決社會(huì)挑戰(zhàn)?？晒┬?“提高醫(yī)院之間的信息共享效率和診斷效率”和可供性4“提高醫(yī)生的醫(yī)療方案質(zhì)量和研究工作質(zhì)量”都是針對(duì)醫(yī)療服務(wù)主要提供者所提出的可供性，這一類(lèi)區(qū)塊鏈干預(yù)的相關(guān)技術(shù)特點(diǎn)是不同醫(yī)院之間、同一醫(yī)院的不同部門(mén)之間對(duì)于共享數(shù)據(jù)的使用，而無(wú)需外部各方（例如患者和第三方機(jī)構(gòu)）的直接參與，僅限于醫(yī)生和其他醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員。

（2）間質(zhì)型干預(yù)的區(qū)塊鏈可供性：指通過(guò)賦予在醫(yī)療結(jié)構(gòu)中處于競(jìng)爭(zhēng)不激烈地帶的患者權(quán)力以應(yīng)對(duì)社會(huì)挑戰(zhàn)?？晒┬?“將病歷信息的所有權(quán)歸還患者并提高病歷信息的準(zhǔn)確性”、可供性5“節(jié)約醫(yī)療資源和緩解醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的工作負(fù)擔(dān)”和可供性6“減少患者從醫(yī)院獲取醫(yī)療病歷信息的需求和簡(jiǎn)化就診過(guò)程中的重復(fù)性描述”，所體現(xiàn)的是區(qū)塊鏈通過(guò)充當(dāng)醫(yī)院和患者之間的接口來(lái)賦能醫(yī)療結(jié)構(gòu)中的邊緣群體，實(shí)現(xiàn)將屬于邊緣群體的患者權(quán)利歸還患者的可供性（即可供性1），在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)區(qū)塊鏈對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療資源節(jié)約、對(duì)于醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的工作壓力緩解（即可供性5），以及對(duì)于患者的就診流程簡(jiǎn)化（即可供性6）。這類(lèi)可供性，不會(huì)對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員構(gòu)成直接威脅。通過(guò)這種方式，這種類(lèi)型的區(qū)塊鏈干預(yù)可以防止醫(yī)療結(jié)構(gòu)中的不同主體之間的直接對(duì)抗，并可以有效緩解現(xiàn)存的醫(yī)療結(jié)構(gòu)中的社會(huì)挑戰(zhàn)。

（3）斷裂型干預(yù)的區(qū)塊鏈可供性：指通過(guò)引入第三方機(jī)構(gòu)并實(shí)現(xiàn)與第三方機(jī)構(gòu)之間的病歷信息共享，提供了超越傳統(tǒng)醫(yī)療保健體系獲取和更新病歷信息的新渠道，破壞了原有的醫(yī)療保健體系。可供性2“提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度”，是增加了第三方機(jī)構(gòu)的信息來(lái)源；可供性7“為第三方機(jī)構(gòu)獲得患者病歷信息提供可能性”是增加了獲取信息的渠道。這有助于為非常規(guī)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)提供新的數(shù)據(jù)渠道，緩解病歷信息被常規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷所帶來(lái)的第三方機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)劣勢(shì)；不僅如此，還能為營(yíng)利性企業(yè)例如保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供患者數(shù)據(jù)，助力企業(yè)對(duì)于醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)方案的制定。通過(guò)這種可供性，傳統(tǒng)醫(yī)療保健體系產(chǎn)生了突破。

7 破解電子病歷信息共享困境的實(shí)現(xiàn)機(jī)理

區(qū)塊鏈不同類(lèi)型的轉(zhuǎn)型干預(yù)通過(guò)社會(huì)層面可供性的實(shí)現(xiàn)對(duì)解決電子病歷信息共享挑戰(zhàn)產(chǎn)生了不同的影響效果。內(nèi)深型干預(yù)是由任務(wù)相互依賴性強(qiáng)的兩個(gè)共用可供性組成，如果不同的醫(yī)療服務(wù)主要提供者對(duì)于基于區(qū)塊鏈的病歷信息系統(tǒng)的使用能力差異較大，則可能出現(xiàn)能力強(qiáng)者受制于能力弱者，無(wú)法實(shí)現(xiàn)這些共用可供性。因此，如圖2，可供性3（提高醫(yī)院之間的信息共享效率和診斷效率）和可供性4（提高醫(yī)生的醫(yī)療方案質(zhì)量和研究工作質(zhì)量）的實(shí)現(xiàn)受醫(yī)療服務(wù)主要提供者的使用能力差異的調(diào)節(jié)，進(jìn)而影響了醫(yī)院和醫(yī)院之間的電子病歷信息不共享問(wèn)題和不同主體之間共享的病歷信息的質(zhì)量問(wèn)題的解決。

圖2 區(qū)塊鏈的內(nèi)深型干預(yù)實(shí)現(xiàn)機(jī)理Fig.2 Realization Mechanism of Symbiotic Blockchain Intervention

針對(duì)于區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預(yù)，包括了兩個(gè)共用可供性和一個(gè)共同可供性?？晒┬?（將病歷信息的所有權(quán)歸還患者并提高病歷信息記錄的準(zhǔn)確性）是針對(duì)患者的共同可供性，由于此類(lèi)可供性在時(shí)間上和空間上與其他業(yè)務(wù)流程不具有銜接性，與其他主體不具有交互性，因此此可供性實(shí)現(xiàn)不受不同主體使用能力差異的調(diào)節(jié)?？晒┬?（節(jié)約醫(yī)療資源和緩解醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的工作負(fù)擔(dān)）患者對(duì)病歷系統(tǒng)的使用協(xié)助醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的工作，該共用可供性受醫(yī)療服務(wù)提供者與接受者使用能力差異的調(diào)節(jié)?？晒┬?（減少患者從醫(yī)院獲取醫(yī)療病歷信息的需求和簡(jiǎn)化就診過(guò)程中的重復(fù)性描述），患者對(duì)病歷獲取的需求和描述程度與醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的使用具有交互，比如醫(yī)生越熟練使用病歷共享，則患者需要描述的就越少。綜上，如圖3所示，醫(yī)療服務(wù)主要提供者和接受者的使用能力會(huì)對(duì)區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預(yù)起到調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而影響解決患者對(duì)于自身電子病歷信息的可獲得性問(wèn)題和患者對(duì)于自身病歷信息的訪問(wèn)權(quán)限控制問(wèn)題這兩大社會(huì)挑戰(zhàn)的可供性實(shí)現(xiàn)。

圖3 區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預(yù)實(shí)現(xiàn)機(jī)理Fig.3 Realization Mechanism of Interstitial Blockchain Intervention

針對(duì)于區(qū)塊鏈的斷裂型干預(yù)，可供性2（提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度）是共同可供性，即主體是否共享病歷信息不受其他主體的影響。具體而言，病患是否共享病歷信息和共享信息的程度，不受醫(yī)院醫(yī)生的影響。而可供性7（為第三方機(jī)構(gòu)獲得患者病歷信息提供新渠道）是共用可供性，即第三方機(jī)構(gòu)獲得病歷信息依賴于患者對(duì)病歷信息的提供，其可供性實(shí)現(xiàn)的程度也會(huì)受到醫(yī)療服務(wù)輔助提供者和接受者的使用能力差異的調(diào)節(jié)，最終影響解決“不同主體不愿意共享病歷信息”和“第三方機(jī)構(gòu)缺乏獲得病歷信息的渠道”的社會(huì)挑戰(zhàn)的可供性實(shí)現(xiàn)。圖4總結(jié)了區(qū)塊鏈的斷裂型干預(yù)相關(guān)的發(fā)現(xiàn)。

圖4 區(qū)塊鏈的斷裂型干預(yù)實(shí)現(xiàn)機(jī)理Fig.4 Realization Mechanism of Ruptural Blockchain Intervention

基于上述與區(qū)塊鏈干預(yù)的社會(huì)轉(zhuǎn)型相關(guān)的發(fā)現(xiàn)提出以下命題：區(qū)塊鏈提供由一系列可供性組成的轉(zhuǎn)型干預(yù)，行為主體通過(guò)可供性實(shí)現(xiàn)來(lái)破解電子病歷信息共享困境。區(qū)塊鏈的轉(zhuǎn)型干預(yù)在電子病歷信息共享挑戰(zhàn)方面的有效性取決于相關(guān)社會(huì)層面的區(qū)塊鏈可供性的實(shí)現(xiàn)程度，而可供性的實(shí)現(xiàn)程度取決于行為主體的使用能力。具體而言：

（1）區(qū)塊鏈的內(nèi)深型干預(yù)解決醫(yī)院之間不愿共享病歷信息的問(wèn)題和不同主體之間的病歷信息的質(zhì)量差異的問(wèn)題，其有效性取決于醫(yī)院之間的信息共享效率、醫(yī)療方案質(zhì)量和研究工作質(zhì)量的提高等可供性的實(shí)現(xiàn)，而這類(lèi)可供性的實(shí)現(xiàn)取決于醫(yī)療服務(wù)主要提供者對(duì)于區(qū)塊鏈系統(tǒng)的使用能力。

（2）區(qū)塊鏈的間質(zhì)型干預(yù)解決患者難以獲得自身電子病歷信息的問(wèn)題和患者缺乏自身病歷信息的權(quán)限控制的問(wèn)題，其有效性取決于將病歷信息的所有權(quán)歸還患者并提高病歷信息記錄的準(zhǔn)確性、節(jié)約醫(yī)療資源和緩解醫(yī)療保健專(zhuān)業(yè)人員的工作負(fù)擔(dān)、減少患者從醫(yī)院獲取醫(yī)療病歷信息的需求和簡(jiǎn)化就診過(guò)程中的重復(fù)性描述的可供性的實(shí)現(xiàn)，而這類(lèi)可供性的實(shí)現(xiàn)取決于醫(yī)療服務(wù)提供者和接受者對(duì)于區(qū)塊鏈系統(tǒng)的使用能力。

（3）區(qū)塊鏈的斷裂型干預(yù)解決不同主體之間的病歷信息共享程度差異的問(wèn)題和第三方機(jī)構(gòu)無(wú)法獲取病歷信息的問(wèn)題，其有效性取決于提高不同主體之間的電子病歷信息共享程度和為第三方機(jī)構(gòu)獲得患者病歷信息提供新渠道的可供性的實(shí)現(xiàn)，而這類(lèi)可供性的實(shí)現(xiàn)會(huì)受到醫(yī)療服務(wù)輔助提供者和接受者對(duì)于區(qū)塊鏈系統(tǒng)的使用能力的影響。

8 總結(jié)

本研究基于社會(huì)轉(zhuǎn)型理論和可供性實(shí)現(xiàn)理論，梳理區(qū)塊鏈為解決病歷信息共享困境所帶來(lái)的轉(zhuǎn)型干預(yù)類(lèi)型以及區(qū)塊鏈所具有的社會(huì)層面可供性，在此基礎(chǔ)上分析了破解電子病歷信息共享困境的實(shí)現(xiàn)機(jī)理。本研究的研究創(chuàng)新主要包括兩方面。

首先，本研究從宏觀社會(huì)轉(zhuǎn)型和微觀可供性實(shí)現(xiàn)的角度，對(duì)區(qū)塊鏈解決電子病歷信息共享問(wèn)題的作用進(jìn)行理論化，一定程度上填補(bǔ)了從社會(huì)和整體視角探究區(qū)塊鏈解決電子病歷信息共享困難上的研究空白。相較于之前多聚焦于某類(lèi)參與方的視角并設(shè)計(jì)滿足這類(lèi)參與方需求的區(qū)塊鏈系統(tǒng)和功能的研究，本研究創(chuàng)新性地從理論上理解區(qū)塊鏈在解決電子病歷信息共享困境方面的影響，來(lái)探究使用區(qū)塊鏈解決電子病歷信息共享問(wèn)題的方案。本研究以社會(huì)轉(zhuǎn)型理論和可供性實(shí)現(xiàn)理論為基礎(chǔ)，提出了區(qū)塊鏈破解病歷信息共享困境實(shí)現(xiàn)機(jī)理理論模型，揭示了單靠區(qū)塊鏈不足以解決“電子病歷信息共享困境”這一社會(huì)問(wèn)題。

其次，本研究在理論上豐富了社會(huì)轉(zhuǎn)型理論和可供性實(shí)現(xiàn)理論的內(nèi)涵和使用場(chǎng)景，通過(guò)闡述醫(yī)療保健體系、電子病歷信息共享困境以及區(qū)塊鏈驅(qū)動(dòng)的轉(zhuǎn)型干預(yù)措施之間的復(fù)雜關(guān)系，指出在利用區(qū)塊鏈解決信息共享挑戰(zhàn)時(shí)，要保證行為主體對(duì)于區(qū)塊鏈信息系統(tǒng)的需求和其使用能力之間的一致性，為制定和實(shí)施電子病歷信息共享相關(guān)政策提供了參考。

本研究尚未將政策、法律等外部因素考慮進(jìn)來(lái)，而這些非技術(shù)性干預(yù)在破解電子病歷信息共享困境的社會(huì)轉(zhuǎn)型中也發(fā)揮重要作用。因此，未來(lái)研究將繼續(xù)探究與健康醫(yī)療社會(huì)轉(zhuǎn)型相關(guān)的非技術(shù)干預(yù)對(duì)解決電子病歷信息共享困境的影響作用。

作者貢獻(xiàn)說(shuō)明

史雅妮：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，論文撰寫(xiě)與修改完善；

陳嘉曼,李晨瑜：文獻(xiàn)檢索、篩選和分析，論文撰寫(xiě)與修改完善；

朱慶華：提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，論文修改完善。