經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術護理體會

李 琳 陳 丹

經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術護理體會

李 琳 陳 丹

（廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院，廣西 南寧 530213）

目的：探討經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術護理體會。方法：2020年6月至2021年12月，選取155名經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術患者為研究對象，對行經鼻腔行由支氣管鏡引導下氣管插管術的用物準備及護理配合進行總結分析。結果：經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管成功152例，轉為經口腔由支氣管鏡引導下氣管插管術2例，行氣管切開術1例。結論：經鼻腔行支氣管鏡引導下行氣管插管術能夠迅速建立有效、安全的人工氣道，是搶救和復蘇成功的重要環(huán)節(jié)，經鼻腔支氣管鏡引導下氣管插管術可迅速連接呼吸機或建議呼吸器輔助呼吸，迅速改善患者肺通氣，提高患者的氧分壓；在插管過程中用物的準備、護理的配合尤其重要，是插管成功的關鍵之一，極大縮短了插管的時間，增加了患者的治療依從性，值得臨床推廣應用。

鼻腔；支氣管鏡；氣管插管術；護理體會

引言

經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術是患者出現呼吸困難、呼吸衰竭困難、心臟呼吸驟停等有效進行經鼻腔由支氣管鏡引導下的氣管插管術，經鼻腔留置氣管導管，開放氣道，可連接氧氣、簡易呼吸器或呼吸機輔助呼吸等[1]，迅速改善患者肺通氣，提高患者的氧分壓。經臨床實踐證明，經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術會減少患者鼻腔、咽喉部、氣道損傷，減少不適，利于氣管插管術后長期留置氣管導管，利于留置氣管導管的口腔護理、氣道護理及生活護理，減少患者的不適、痛苦、不良反應[2-4]，極大地增加患者舒適度，利于患者配合治療。但是在經鼻腔行氣管插管術期間必須配合有效的護理措施[5-7]，減少術中鼻腔、咽喉部、氣道損失，及時成功有效地進行經鼻腔支氣管鏡引導下氣管插管術、短期或長期留置經鼻腔氣管導管是尤其重要的。在此基礎上，選取155名經鼻腔由支氣管鏡引導下氣管插管術的患者為研究對象，總結出在進行經鼻腔支氣管鏡引導下氣管插管術期間的一系列護理措施，為臨床工作提供寶貴的經驗和教訓。具體研究內容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年6月至2021年12月，選取155名經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術患者為研究對象，其中男女性別比例為118∶37；患者年齡最小值為41歲，最大值96歲，平均數值為（70.25±6.15）歲；患者疾病類型：顱腦損傷、腦出血、心力衰竭，重癥肺炎、支氣管哮喘、氣胸、肺結核、塵肺合并呼吸衰竭、鼻咽癌、癲癇持續(xù)狀態(tài)等。術前患者或患者家屬均知曉患者病情，簽署支氣管鏡檢查、治療知情同意書及氣管插管術同意書。

2 護理體會

2.1 一般護理

經鼻腔支氣管鏡引導下氣管插管術術前密切關注患者的體溫、血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等生命體征指標、觀察瞳孔和意識的變化情況，如出現生命體征不穩(wěn)定等急危重情況下及時通報醫(yī)師，必要時進行搶救治療。術前如患者出現意識障礙或躁動、不配合，采取約束措施對其四肢進行約束，或進行鎮(zhèn)靜治療或全身麻醉治療[8,9]。術前進行患者面部清潔（尤其鼻部、口腔附近皮膚），方便于經鼻腔支氣管鏡引導下氣管插管術術后固定氣管導管。了解患者飲食情況，建議術前禁食6 h，老人可適當延長禁食時間，必要時可進行胃腸減壓。患者擺好體位，患者仰臥位或半臥位，使頭頸軀干位于同一水平線上，利于操作醫(yī)師位于病床前進行操作。

2.2 術前配合

2.2.1 鼻腔、鼻道的選擇

術前進行鼻腔清理及評估左右鼻道情況，選取中、下鼻道進行清潔，保證鼻腔通暢。選擇適當鼻腔、鼻道，雙側鼻腔滴入呋麻滴鼻液2 mL～10 mL收縮鼻腔黏膜及鼻甲，2%利多卡因注射液2 mL～10 mL局部浸潤麻醉，減少鼻腔黏膜疼痛。用1根～2根醫(yī)用無菌棉簽進入鼻腔內通暢鼻道（如果2根棉簽順利通過，7號～7.5號氣管導管可順利通過。1根棉簽無法通過時，可用棉簽浸潤呋麻滴鼻液及2%利多卡因注射液后在鼻腔狹窄處收縮鼻腔黏膜擴張鼻腔通道、減少氣管插管術時患者鼻腔黏膜的疼痛）。

2.2.2 氣管導管準備

（1）經鼻腔由支氣管進行氣管插管術，可選擇質地適中或者柔軟適用于鼻腔的氣管導管，可長期留置，對患者鼻腔損傷少，病人舒適度好。不要將口插氣管導管用于經鼻腔氣管插管術，口插氣管導管質地硬，彎曲度小，病人用后自覺舒適度差，部分病人自訴鼻腔及咽喉部明顯疼痛。廣西女性及男性患者偏瘦?。ㄝ^北方患者），女性患者多選擇6.5號、7號、7.5號氣管導管，特別瘦小的可以選擇6.5號，平時7.0號氣管導管大部分廣西女性患者均適用；男性選擇可7.0號、7.5號、8.0號、8.5號氣管導管，平時7.5號大部分廣西男性患者均適用。氣管導管盡量選擇合適，不建議選擇過小，因為易出現氣管導管痰液或者痰痂堵塞，引起呼吸困難或者窒息；不建議選擇過大氣管導管，經鼻腔支氣管鏡引導下氣管插管術易造成患者鼻腔、聲門、聲帶、氣管黏膜受損，或者長期留置氣管導管壓迫鼻腔、聲門、聲帶、氣道黏膜造成黏膜的缺血、充血、糜爛、壞死等，引起鼻腔黏膜破潰、糜爛、潰瘍、食管氣管瘺等等。

（2）經鼻腔支氣管鏡引導下氣管插管術術前進行氣管導管氣囊空氣測漏檢測。通過氣管導管氣囊測漏檢查，可了解氣管導管氣囊是否完整，如果已破裂、粘連或者漏氣，無法正常使用，可及時更換新的氣管導管。用10 mL或20 mL注射液進行氣管導管氣囊檢測時注意可注入氣囊內氣體毫升量（在固定氣管導管時不要超出氣囊注入量，防止氣囊破裂）。氣管導管進行測漏實驗后抽吸處起卦導管氣囊內氣體，盡量完全抽吸氣管導管氣囊內氣體，避免在經鼻腔支氣管鏡引導下氣管插管術中因氣管導管氣囊內有氣體，氣管導管無法通過患者鼻腔，或是聲門或者氣管插管過程中鼻腔、聲門、氣道擠氣囊造成氣管導管氣囊破裂，導致術后無法進行氣管導管氣囊充氣，連接呼吸機時引起呼吸機漏氣，造成患者機械通氣效果不佳。

（3）用凡士林紗布或者凡士林棉球充分潤滑支氣管鏡表面及氣管導管表面，可減少經鼻腔支氣管鏡引導下氣管插管術時氣管導管插入患者體內時鼻腔、咽喉部疼痛感、增加舒適度，利于支氣管鏡插入氣管導管和從氣管導管拔出。

2.2.3 其他用物準備

2%利多卡因注射液5 mL 3支～4支，一次性使用無菌注射液20 mL 2支、10 mL 1支，0.9%氯化鈉注射液250 mL 1瓶～2瓶，絲綢膠布或3M膠布，固定繩子、電動吸引器、中心吸氧、奧林帕斯支氣管鏡、支氣管鏡冷光源、簡易呼吸器或呼吸機。

2.3 術中配合

支氣管鏡引導下經鼻腔行氣管插管術期間，操作醫(yī)師操作支氣管鏡，支氣管鏡攜帶合適患者型號的氣管導管，依次進入鼻腔、咽喉部、氣道內。根據操作醫(yī)師指令，協(xié)助護士每次從支氣管鏡活檢口內注入2%利多卡因注射液2 mL或者0.9%氯化鈉注射液5 mL～20 mL，清除鼻腔、口腔、氣道內分泌物并在聲門、氣管、隆突局部浸潤麻醉。當支氣管鏡到達氣管內，輔助操作醫(yī)師送將氣管導管旋轉向下順入鼻腔后繼續(xù)順入聲門，氣管導管繼續(xù)進入氣管內。根據患者實際情況氣管導管在鼻腔口處，固定氣管導管位置在25 cm～30 cm之間，氣管導管末端距離隆突3 cm～8 cm為宜。在送入氣管導管進入患者體內時，左右旋轉氣管導管，盡量動作輕柔，避免動作過大，造成患者鼻腔黏膜、聲門、氣管損傷。如遇阻力，不要強行繼續(xù)送入患者體內，應停止送入，觀察情況，再調整氣管導管方向或者位置，無阻力后再繼續(xù)送入患者體內[10]。在遇到聲門偏小或者聲門前移的患者，較柔軟氣管導管不易通過患者聲門，易進入胃管內。

2.4 術后配合

在支氣管鏡引導下氣管導管到達氣管指定位置后，立即充盈氣囊，氣管初步固定，使氣管導管固定無移動；操作醫(yī)師拔出支氣管鏡后，予患者經氣管導管氧氣供應或接簡易呼吸器、呼吸機輔助呼吸；予膠布固定使氣管導管與鼻腔固定；予固定繩固定氣管導管。固定繩上可外面套泡沫管或者塑料管，可減少因長期捆綁氣管導管繩所造成的患者臉部、耳朵、頭部皮膚損傷。

2.5 術后護理

檢查患者氣管導管固定情況（防止氣管導管脫出），氣囊充盈情況（定時排氣、充氣），呼吸機輔助通氣情況等，予心電監(jiān)測、呼吸監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測、定期血氣分析等檢查。

3 結果

在所有的155例患者中只有1例患者由于鼻腔狹小、鼻甲肥大，1例因鼻咽癌無法經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管導管術，改為經口腔支氣管鏡引導下行氣管插管術。1例患者聲門明顯瘢痕改變、聲門狹小，改為氣管切開術。其他患者均成功進行了經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術。其中患者術中插管時間平均控制在1 min內，最長時間為15 min。

4 護理體會

4.1 經驗與教訓

（1）術前用物準備齊全，尤其緊急搶救時，容易出現用物缺乏導致延誤搶救的情況。需要進行鎮(zhèn)靜或者全身麻醉患者，術前用物、鼻腔、氣管導管、支氣管鏡、呼吸機均在使用狀態(tài)后再進行鎮(zhèn)靜或者全身麻醉[8]，因鎮(zhèn)靜或者全身麻醉后患者會出現呼吸抑制、明顯低氧血癥，可進行插管時間短暫，易造成患者明顯低氧血癥，甚至窒息死亡；如果出現短時間內無法插管時完成經鼻腔由支氣管引導下氣管插管術，根據患者血氧飽和度情況，應立即停止經鼻腔由支氣管引導下氣管插管術，予簡易呼吸器輔助通氣，提高患者血氧飽和度或者直接經口腔行氣管插管術。

（2）插管前鼻腔評估尤其重要，特別是緊急搶救時，評價鼻腔、鼻道情況、通暢鼻道，收縮鼻腔黏膜、鼻腔黏膜局部浸潤麻醉，能給操作醫(yī)師選擇合適的氣管導管以及選擇經鼻道或口腔進行氣管插管術提供意見或者建議，節(jié)約氣管插管術插管時間，避免患者出現低氧血癥或者窒息的風險。氣管導管及支氣管鏡應充分潤滑，減少氣管插管時插入患者體內時氣管導管的阻力，也減少患者鼻腔、咽喉部、氣道黏膜的損傷、減輕患者痛苦。

4.2 困難插管時的護理協(xié)助

出現時間較長的困難插管患者大部分為舌根后墜或呼吸心跳停止，操作醫(yī)師短時間內無法找到聲門，操作護士或者輔助醫(yī)師因立即協(xié)助抬高下頜骨、使用口咽通氣管、使用喉鏡等暴露會厭或者聲門。插管時間過程中需要持續(xù)給氧，插管護士密切注意觀察患者心率、呼吸頻率、血氧飽和度、血壓等生命體征，隨時報告操作醫(yī)師。

4.3 三重固定方法

氣囊固定聯合使用膠布固定（絲綢膠布或者3M膠布）、棉繩固定，三重固定。氣管導管要求穩(wěn)固，不易移動或者脫出，因氣管導管易隨著呼吸、咳嗽、患者體位移動等造成氣管導管移動，易造成鼻腔、聲門、氣道黏膜損傷或者氣管導管脫出。膠布或棉繩污染或者損壞后隨時更換。最少一周更換一次到兩次。氣囊每天需要定期充氣、放氣，目前有氣囊測壓器，在氣囊測壓器綠色范圍內，氣囊壓力合適。但是根據筆者經驗，即使在氣囊測壓器綠色壓力范圍內，仍需要每日定時放氣、充氣，減少長期壓迫氣管導管引起氣管內黏膜缺血、壞死、破潰、潰瘍形成，嚴重引起食管食管瘺。

4.4 定期更換氣管導管

需長期留置氣管導管患者，首選經鼻腔行氣管插管術。根據患者情況、氣管導管管理情況，仍需定期更換氣管導管。更換氣管導管目的：（1）保證氣管導管通暢，避免因氣管導管內痰痂形成引起患者出現窒息、呼吸困難。（2）氣管導管留置時間長后，管腔及氣囊質地變硬，引起患者鼻腔、聲門黏膜損傷，尤其氣囊處質地變硬后對氣道損傷明顯加大，易引起患者氣管內黏膜損傷，長時間可引起氣管黏膜反應性增生、黏膜損傷后瘢痕形成甚至管腔狹窄。有自主意識的大部分患者自述對定期更換氣管導管后自覺鼻腔、咽喉部疼痛明顯減輕。（3）定期更換氣管導管的同時，應更換插入患者另外一側鼻腔。同一個鼻腔期長期壓迫容易引起鼻腔內鼻甲、鼻粘膜、鼻竇炎癥或者破潰、潰瘍形成，造成鼻炎、鼻竇炎、咽鼓管炎甚至中耳炎，給患者帶來明顯痛苦。

5 討論

（1）經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術，目前為臨床上較常用氣管插管術[11,12]。因腦卒中后、肺部感染、呼吸困難、呼吸心跳驟?；蛘咛厥庠蛐枰L期進行開放通氣道患者，患者及患者家屬拒絕氣管切開，相對經口腔行氣管插管術，經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術留置氣管導管，患者及患者家屬更加容易接受。同時利于護士進行生活護理、口腔護理及氣道管理，患者如吞咽功能不受影響時可經口腔進行適當進食流質。將口腔氣管插管術插管患者改為經鼻腔行氣管插管術插管的多名患者自述：經鼻腔留置氣管導管較經口腔留置氣導管后舒適度好，痛苦小，避免了口腔因長期留置氣管導管時長期時間張開口腔、臉部肌肉酸脹疼痛、無法吞咽口水、舌根處異物感造成明顯惡心、嘔吐，尤其患者清醒狀態(tài)下特別痛苦、煩躁。因此經鼻腔支氣管鏡引導下行氣管插管術更加讓患者、患者家屬及醫(yī)護人員接受。

（2）配合經鼻腔由支氣管鏡引導下氣管插管術的護理人員，首先切實、有效掌握氣管插管適應癥、禁忌癥，有效進行用物準備，檢查患者生命體征情況、鼻腔、氣道等情況，特別在操作醫(yī)師插管時，根據操作醫(yī)師需要及時配合，為短時間內進行鼻腔由支氣管鏡引導下氣管插管成功有效的保障[13,14]。

總之，經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術是需要長期留置氣管導管患者首選的氣管插管方式，特別在特殊患者（如凝血功能障礙）有效地減少鼻腔、咽喉部、氣道損失，被插管患者自覺舒適度較經口腔氣管插管術好，利于后期氣道管理、口腔護理、生活護理等。在緊急情況下行經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術，術前進行評估鼻腔、鼻道情況，用呋嘛滴鼻液收縮鼻甲擴大鼻道，2%利多卡因局部浸潤麻醉減少患者痛苦，減少鼻腔黏膜損傷、出血，增加患者舒適度，是成功進行經鼻腔由支氣管鏡引導下行氣管插管術條件之一。氣囊固定聯合膠布、棉繩三重固定方法是利于氣管導管固定，防止氣管導管移動或者脫出，防止鼻腔黏膜損害。

6 結論

經鼻腔行支氣管鏡引導下行氣管插管術是迅速建立有效、安全的人工氣道的方法，是搶救和復蘇成功的重要環(huán)節(jié)。經鼻腔支氣管鏡引導下氣管插管術可迅速連接呼吸機或建議呼吸器輔助呼吸，迅速改善患者肺通氣，提高患者的氧分壓。在插管過程中，用物的準備、護理的配合尤其重要，是經鼻腔支氣管鏡引導下行氣管插管術插管成功的關鍵之一，極大地縮短了插管的時間，減少患者痛苦，增加患者舒適度，增加了患者的治療依從性，患者及家屬容易理解和接受，值得在臨床工作中推廣應用。

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Nursing Experience of Endotracheal Intubation Guided by Bronchoscope through Nasal Cavity

Objective: To explore the nursing experience of endotracheal intubation guided by bronchoscope through nasal cavity Methods: From June 2020 to December 2021, 155 patients who underwent endotracheal intubation guided by bronchoscope through nasal cavity were selected as the research objects, and the material preparation and nursing coordination of the patients who underwent endotracheal intubation under the guidance of bronchoscope through the nasal cavity were summarized and analyzed. Results: 152 cases were successfully intubated through nasal cavity under the guidance of bronchoscope, 2 cases were successfully intubated through oral cavity under the guidance of bronchoscope, and 1 case underwent tracheotomy. Conclusion: Endotracheal intubation under the guidance of bronchoscope through nasal cavity is an important link for the success of rescue and resuscitation to quickly establish an effective and safe artificial airway. Endotracheal intubation under the guidance of nasal bronchoscope can quickly connect the ventilator or suggest the ventilator to assist breathing, rapidly improve the pulmonary ventilation of patients, and increase the oxygen partial pressure of patients; In the process of intubation, the preparation of materials and the cooperation of nursing are particularly important, which is one of the keys to the success of intubation. It greatly shortens the time of intubation and increases the compliance of patients. It is worthy of clinical promotion and application.

nasal cavity; bronchoscope; endotracheal intubation; nursing experience

R473

A

1008-1151(2022)12-0103-04

2022-08-29

李琳，女，廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院主管護師，研究方向為呼吸內鏡、消化內鏡治療的護理配合。