切開復位聯(lián)合鋼板彈性固定治療陳舊性踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷的效果研究

葉劍，林偉明

福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院骨關節(jié)科，福建南平 353000

踝關節(jié)骨折并下脛腓聯(lián)合損傷（ankles fracture combined witn distal tibiofibular syndesmosis injuries,AFTSI）是常見的骨關節(jié)疾病，當損傷時間超過3周后可演變?yōu)殛惻f性AFTSI，并逐漸產生創(chuàng)傷性骨關節(jié)炎等后遺癥，影響患者的日常生活[1-2]。切開復位內固定手術是AFTSI治療的重要方法，但下脛腓聯(lián)合作為重要的微動連接關節(jié)，是影響手術治療效果的重要解剖位置，其固定方法又可分為彈性固定與非彈性固定[3-4]。其中，彈性固定是利用免打結鎖扣帶（Knotless Tightrope）袢鋼板系統(tǒng)對下脛腓聯(lián)合進行固定的內固定方法，近年來被證實可減少剛性固定引起的內固定物松動、斷裂現(xiàn)象，促進患者早期恢復[5]。為進一步探究其治療效果，本研究便利選取2018年5月—2021年1月福建醫(yī)科大學附屬南平第一醫(yī)院骨關節(jié)科收治的60例陳舊性AFTSI患者臨床資料進行研究，分析螺釘剛性固定及Tight rope袢鋼板系統(tǒng)彈性固定的治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院收治的60例陳舊性AFTSI患者，根據手術方式分為A組（32例）與B組（28例）。A組中男21例，女11例；年齡23~51歲，平均（39.46±6.23）歲；受傷部位：左側17例、右側15例；受傷原因：運動損傷15例、車禍傷8例、高墜傷6例、其他3例；Lauge-Hansen分型：Ⅱ型16例、Ⅲ型16例。B組中男18例，女10例；年齡21~53歲，平均（40.29±6.77）歲；受傷部位:左側15例、右側13例；受傷原因：運動損傷14例、車禍傷6例、高墜傷4例、其他4例；Lauge-Hansen分型：Ⅱ型12例、Ⅲ型16例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。具有可比性。本研究經醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①經影像學檢查確診為AFTSI；②Hook試驗陽性；③X線下下脛腓重疊（TBOL）<6 mm、下脛腓間隙（TBCS）>6 mm；④損傷發(fā)生至手術開始時間>3周；⑤臨床資料及隨訪記錄完整；⑥所有患者及家屬均自愿配合研究。

排除標準：①合并嚴重的基礎性疾病者；②開放性骨折者；③不符合手術指征或手術不耐受者；④合并其他部位骨折或骨質疏松者；⑤合并精神障礙或凝血功能障礙、糖尿病等影響切口恢復疾病者；⑥既往曾行相關手術治療者。

1.3 方法

麻醉后常規(guī)消毒鋪巾，由踝關節(jié)前內側、后外側入路，清除骨痂及瘢痕組織，復位距骨。注意畸形愈合者需沿原始骨折線定位截骨，使之成為新鮮骨折后再逐一清理，雙踝骨折者需先后固定外、內踝，三踝骨折需清理內踝后再清理外、后踝并依次順序固定。清理完成后，直視下復位骨折，選用鋼板固定外踝、腓骨，全螺紋空心螺釘固定大內踝骨塊、張力帶鋼絲固定較小骨塊。隨后，A組患者選用免打結鎖扣帶（Knotless Tightrope）袢鋼板系統(tǒng)、B組患者選用螺釘固定下脛腓聯(lián)合：于脛距關節(jié)上平行于關節(jié)面處2~3 cm處由外向前內傾斜25~30°建立Tightrope袢鋼板的骨隧道，傳入絆鋼板，于脛距關節(jié)上5~7 cm處進行骨間韌帶重建?；握咝杞毓呛髲臀弧⒉⒂美β葆敼潭?，脛距關節(jié)脫位者需采用斯式針固定后再行下脛腓固定。術后留置負壓引流裝置，并予以抗感染治療。術后3 d囑所有患者開始踝關節(jié)功能訓練。B組患者于2~3個月后去除螺釘。

1.4 觀察指標

采用每月電話或門診就診的方式進行隨訪，隨訪截至手術后12個月，隨訪期間，注意觀察患者的患肢、切口恢復情況并指導其進行功能鍛煉。①統(tǒng)計兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間、部分負重時間、完全負重時間；②術前、術后6個月、術后12個月，測定患者患肢踝關節(jié)背伸、跖屈角度；③術前及末次隨訪，對患者患處進行影像學檢查，測量下脛腓重疊（tibiofibular overlap, TBOL）、下脛腓間隙（tibiofibular bottom clearance, TBCS）；④術前、術后6個月、術后12個月，利用視覺模擬評分法（Vi?sual Analogue Scale, VAS）評估疼痛程度，分值為0~10分，分值越高則疼痛越明顯[6]；⑤采用美國足踝外科學會踝-后足評分（American Orthopedic Foot &Ankle Society, AOFAS）評估患者患處疼痛情況、步行能力、足踝活動情況，滿分為100分，分值越高，關節(jié)功能越好，統(tǒng)計兩組患者術后6、12個月的關節(jié)功能恢復情況[7]；⑥統(tǒng)計兩組患者隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據，計量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期指標比較

兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；A組患者的部分負重時間、完全負重時間均短于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術期指標比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

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2.2 兩組患者術前及術后踝關節(jié)活動度比較

術前，兩組患者背伸、跖屈角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6個月，A組患者的背伸、跖屈角度均大于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后12個月，兩組患者背伸、跖屈角度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前及術后踝關節(jié)活動度比較[(±s),°]Table 2 Comparison of preoperative and postoperative ankle mobility between the two groups of patients[(±s),°]

表2 兩組患者術前及術后踝關節(jié)活動度比較[(±s),°]Table 2 Comparison of preoperative and postoperative ankle mobility between the two groups of patients[(±s),°]

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2.3 兩組患者下脛腓聯(lián)合損傷情況比較

手術前后，兩組患者TBOL、TBCS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者術前及術后下脛腓聯(lián)合損傷情況比較[(±s),mm]Table 3 Comparison preopercctive and postopera-tive of lower tibiotoperoneal combined injury between the two groups of patients[(±s),mm]

表3 兩組患者術前及術后下脛腓聯(lián)合損傷情況比較[(±s),mm]Table 3 Comparison preopercctive and postopera-tive of lower tibiotoperoneal combined injury between the two groups of patients[(±s),mm]

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2.4 兩組患者疼痛情況及關節(jié)功能比較

術前，兩組患者的VAS評分、AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后6個月，A組患者的VAS評分低于B組、AOFAS評分高于B組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；術后12個月，兩組患者VAS評分、AOFAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者術前及術后疼痛及關節(jié)功能比較[(±s),分]Table 4 Comparison of preoperative and postoperative pain and joint function between the two groups of patients[(±s),points]

表4 兩組患者術前及術后疼痛及關節(jié)功能比較[(±s),分]Table 4 Comparison of preoperative and postoperative pain and joint function between the two groups of patients[(±s),points]

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2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 5 Comparison of the incidence of complication of between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

踝關節(jié)是人體重要的負重關節(jié)之一，當踝關節(jié)發(fā)生骨折后，可使負重方向由垂直向弓狀改變[8]。除此之外，相當一部分踝關節(jié)骨折患者可累及相連脛腓骨遠端的下脛腓聯(lián)合韌帶，出現(xiàn)AFTSI癥狀，引起踝關節(jié)失穩(wěn)，影響機體運動及平衡能力[9-10]。如不及時治療，普通的日?；顒右部稍黾雨P節(jié)軟骨的非正常磨損，進而引發(fā)創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，增加治療難度[11]。因此，及時對AFTSI患者進行切開復位內固定治療以解剖復位、良好固定骨折及損傷部位，對于恢復踝關節(jié)功能十分必要[12]。

以螺釘為代表的剛性固定是既往AFTSI手術的首選方法，然而傳統(tǒng)的剛性固定雖可為下脛腓聯(lián)合提供堅強固定，然而下脛腓聯(lián)合特殊的微動連接結構可使靜態(tài)固定在一定程度上會限制腓骨的相對位移與旋轉，進而影響踝穴與距骨運動之間的調節(jié)作用，影響患者的早期恢復進程[13-14]。隨著醫(yī)療材料的不斷更新與發(fā)展，更具有生物力學優(yōu)勢的彈性材料（Tightrope袢鋼板系統(tǒng)）進入臨床使用，其臨床效果獲得醫(yī)患一致肯定[15]。本研究結果顯示，兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明使用Tightrope袢鋼板系統(tǒng)不會額外增加手術時間及手術損傷，可行性較高。術后12個月，兩組患者背伸、跖屈角度及下脛腓聯(lián)合損傷相關指標TBOL、TBCS比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明Tightrope袢鋼板系統(tǒng)的固定及恢復效果與螺釘固定相近，遠期效果相當，可以滿足固定下脛腓聯(lián)合的強度需求，促進踝關節(jié)活動度及下脛腓聯(lián)合損傷恢復。而A組患者的部分負重時間及完全負重時間均短于B組，術后6個月，A組患者的背伸、跖屈角度為（16.72±3.84）、（33.92±6.49）°均大于B組的（13.49±3.27）、（27.18±5.03）°，AOFAS評分為（67.29±7.30）分高于B組的（59.15±6.38）分，VAS評分為（2.26±0.34）分低于B組的（3.63±0.78）分（P<0.05），說明Tightrope袢鋼板系統(tǒng)在術后早期關節(jié)功能恢復方面更具優(yōu)勢。由于下脛腓聯(lián)合是復雜的微動關節(jié)結構，此間微動連接使其與踝關節(jié)間存在相應運動，Tightrope袢鋼板彈性固定符合生物學結構，既可提供堅強固定，又可留有一定活動空間[16-17]，有利于為患者開展術后早期功能鍛煉提供基礎，促進其早期功能恢復，與Naqvi GA[16]等的研究中Tightrope組患者的恢復負重時間短于螺釘組（8周 vs 9.1周）、兩組AOFAS評分[（83.26±13.51）分 vs （79.82±14.06）分]的結果一致。除此之外，在Hunt KJ[15]的研究中顯示，采用Tightrope袢鋼板在3個月及12個月內患者的并發(fā)癥發(fā)生率均低于螺釘固定，這可能與使用后Tight?rope袢鋼板無需進行二次手術取出，減少手術刺激有關，且Tightrope袢鋼板系統(tǒng)具有無結固定優(yōu)勢，可避免出現(xiàn)螺釘尾帽、線結引起的皮膚刺激征，減少部分并發(fā)癥的發(fā)生。而本研究結果顯示，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可能與本研究選取樣本量較少有關。

綜上所述，針對陳舊性AFTSI患者，采用Tight?rope袢鋼板彈性固定比傳統(tǒng)螺釘固定更具優(yōu)勢，即可滿足堅強固定需求，又符合其微動關節(jié)特性，使患者可早期進行功能鍛煉，有利于踝關節(jié)功能盡快恢復到正常水平。