雙相障礙：心境的 “潮起”與“潮落”

荷蘭后印象派畫家梵高（1853-1890），因其作品具有鮮明的個(gè)人色彩和表現(xiàn)力深受后人喜愛(ài)。但梵高的一生卻顛沛流離，37歲就結(jié)束了生命。梵高死后，后人推斷他患了雙相障礙。為了紀(jì)念梵高的逝去，同時(shí)讓更多的人了解雙相障礙，關(guān)注雙相障礙患者的心理健康狀況，世界雙相障礙協(xié)會(huì)（ISBD）將梵高的生日（3月30日）定為世界雙相障礙日（World Bipolar Day）。其實(shí)不只是梵高，還有許多富有創(chuàng)造力的人如美國(guó)作家海明威（1899-1961），英國(guó)小說(shuō)家弗吉尼亞·伍爾夫（1882-1941）等也患有雙相障礙。這類人往往在躁狂或輕躁狂時(shí)期表現(xiàn)得靈感泉涌，創(chuàng)作的動(dòng)力和作品產(chǎn)出大大提升，而在抑郁時(shí)不僅沒(méi)有什么顯著成果，還可能因?yàn)橐钟舭l(fā)作自殺身亡。

雙相障礙的發(fā)病率及主要表現(xiàn)

雙相障礙是一種抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作交替出現(xiàn)、反復(fù)發(fā)作的疾病。全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，2013年全球范圍內(nèi)男性雙相障礙患病率為0.8%，女性為0.6%，年齡段多分布在25～34歲。黃悅勤等人對(duì)全國(guó)性精神障礙流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)雙相障礙的終身患病率為0.5%，年齡多分布在35～49歲之間，患病率不存在性別之間的差異，也不存在農(nóng)村和城市的差異。

雙相障礙患者發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)在不同時(shí)期差異較大。在躁狂發(fā)作時(shí)，患者會(huì)表現(xiàn)出明顯的興奮和情緒高漲，主要表現(xiàn)為精力充沛、言語(yǔ)增多、思維靈敏、自我感覺(jué)良好;個(gè)體會(huì)不知疲憊地計(jì)劃或參與一些活動(dòng)，活力增加，睡眠減少;躁狂狀態(tài)下的個(gè)體還可能會(huì)放縱自己，做出一些不計(jì)后果的冒險(xiǎn)行為（如過(guò)度消費(fèi)等）。而當(dāng)患者抑郁發(fā)作時(shí)，則表現(xiàn)為心境低落、興趣減退、精神運(yùn)動(dòng)性遲滯、睡眠差，以及缺少精力;除此之外，患者還會(huì)表現(xiàn)出一定程度的社交退縮行為和活動(dòng)減少。雙相障礙患者都會(huì)在不同時(shí)期表現(xiàn)出躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作，可能會(huì)先經(jīng)歷躁狂發(fā)作，也可能先經(jīng)歷抑郁發(fā)作，而在躁狂或抑郁發(fā)作的間隔則可能有一段較為穩(wěn)定的不發(fā)作時(shí)期。不論是哪個(gè)發(fā)作期，雙相障礙都會(huì)給個(gè)體造成社會(huì)功能損傷，影響其正常生活和發(fā)展。

雙相障礙的類型

根據(jù)美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（APA）頒布的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（DSM-5），雙相障礙主要分為三種類型：雙相Ⅰ型、雙相Ⅱ型和環(huán)性心境障礙。每種類型障礙的癥狀體現(xiàn)可能因人而異，從宏觀視角來(lái)看，這三類障礙的共同特點(diǎn)是都會(huì)出現(xiàn)一定程度上的躁狂發(fā)作，且躁狂或抑郁發(fā)作的出現(xiàn)都不能用其他精神病性障礙解釋。

雙相Ⅰ型表現(xiàn)為躁狂或躁狂-抑郁混合發(fā)作，是最典型的雙相障礙。這種類型的雙相障礙患者一生中至少有一次躁狂發(fā)作，也可能經(jīng)歷過(guò)一次混合發(fā)作。通常還會(huì)出現(xiàn)至少一次抑郁發(fā)作，該類患者的抑郁發(fā)作往往較為嚴(yán)重，但并不是每位雙相Ⅰ型患者都會(huì)經(jīng)歷抑郁發(fā)作。

雙相Ⅱ型表現(xiàn)為輕躁狂發(fā)作和抑郁發(fā)作。這類患者不會(huì)經(jīng)歷全面的躁狂發(fā)作，但會(huì)出現(xiàn)至少一次重度抑郁發(fā)作以及至少一次輕躁狂發(fā)作，也有可能面臨兩者交替出現(xiàn)。

環(huán)性心境障礙表現(xiàn)為輕躁狂和輕度抑郁的交替出現(xiàn)，屬于較為溫和的雙相障礙。這類患者同樣會(huì)出現(xiàn)周期性的情緒波動(dòng)，只是不符合重性抑郁、躁狂或輕躁狂發(fā)作，且不符合任何精神病性障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，患者自己及身邊的人能注意到這些情緒的異常起伏，而且能體會(huì)到明顯的痛苦或功能損害。環(huán)性心境障礙的病程長(zhǎng)，是一種慢性心境障礙，在藝術(shù)家和作家中十分常見(jiàn)，如保羅·高更、柴科夫斯基等就一直患有這類雙相障礙。

保羅·高更《帶光環(huán)的自畫像》他反對(duì)印象主義那種客觀再現(xiàn)自然的藝術(shù)追求：“藝術(shù)是一種抽象，它從自然中分離出來(lái)，而較少考慮自然。”

雙相障礙患者所表現(xiàn)出的情緒上的明顯變化往往可以被周圍人觀察到，因此人們?cè)谏钪杏休^大概率能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)和應(yīng)對(duì)。鑒于這類疾病往往會(huì)給患者及家屬帶來(lái)很大痛苦，因此明確診斷類型對(duì)患者的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)都有重大意義。

雙相障礙和抑郁障礙的區(qū)別

雙相障礙和抑郁障礙存在很多相似之處。比如，兩者都存在一定程度上的低落、消極情緒，以及較高的自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大眾來(lái)說(shuō)，要弄清這兩種疾病的概念并不容易，就連臨床診斷也可能存在誤診。因此，厘清雙相障礙與抑郁障礙的區(qū)別，對(duì)患者、家屬及相關(guān)臨床工作者都至關(guān)重要。

在癥狀表現(xiàn)方面，抑郁障礙患者主要表現(xiàn)為有超過(guò)兩周以上持續(xù)且明顯的情緒低落、失眠、食欲減退、自卑感，以及注意力分散等癥狀，但不會(huì)出現(xiàn)興奮或躁狂發(fā)作。雙相障礙的部分癥狀可能比抑郁障礙更加明顯，例如更加嚴(yán)重的煩躁、內(nèi)疚、行動(dòng)遲緩，以及難以控制的情緒波動(dòng)等。此外，與抑郁障礙相比，雙相障礙患者更可能同時(shí)合并精神病性癥狀（如幻覺(jué)、妄想等），患者會(huì)難以分清幻想與現(xiàn)實(shí)，在工作和社交方面也會(huì)遇到重大問(wèn)題。

在治療方案選擇方面，抗抑郁劑是抑郁障礙治療的首選藥物。然而，對(duì)雙相障礙患者來(lái)說(shuō)，抗抑郁藥的使用則可能引發(fā)躁狂或輕躁狂發(fā)作，還可能會(huì)加速躁狂和抑郁的交替出現(xiàn)，在臨床上使用須慎重。

在社會(huì)政策方面，根據(jù)我國(guó)《嚴(yán)重精神障礙發(fā)病報(bào)告管理辦法（試行）》，雙相障礙屬于嚴(yán)重精神障礙，需要具有精神障礙診療資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行發(fā)病報(bào)告并建檔。與抑郁障礙相比，雙相障礙患者往往需要更加密切的關(guān)注與照料，因此，建立完善的醫(yī)院—社區(qū)—學(xué)校支持系統(tǒng)對(duì)雙相障礙的治療、護(hù)理格外重要。

綜上所述，雙相障礙和抑郁障礙的相似之處主要體現(xiàn)在其抑郁發(fā)作的情緒表現(xiàn)及較高的自殺自傷風(fēng)險(xiǎn)，區(qū)別之處則體現(xiàn)在癥狀表現(xiàn)、藥物選擇和社會(huì)政策三方面。因此，分清雙相情感障礙和抑郁障礙，在臨床治療和社會(huì)治理中都非常重要。

雙相障礙與自殺

雙相障礙不僅給患者帶來(lái)強(qiáng)烈的精神痛苦，還嚴(yán)重威脅著患者的生命?！禞AMA Psychiatry》2015年研究報(bào)道，雙相障礙患者的全因死亡率約為普通人群的2倍，而自殺則是導(dǎo)致患者死亡的重要原因之一。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，約34%的雙相障礙患者在一生中嘗試過(guò)自殺，其自殺風(fēng)險(xiǎn)約為普通人群的20～30倍。甚至許多研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙的自殺風(fēng)險(xiǎn)即使在各類精神障礙中也當(dāng)屬最高。

目前，在雙相障礙人群中，已知的自殺風(fēng)險(xiǎn)因素包括：?jiǎn)紊?、?dú)居、失業(yè)、自殺未遂史、近期或當(dāng)前的抑郁發(fā)作、更小的起病年齡、童年創(chuàng)傷史，酒精或藥物濫用等。雙相障礙患者經(jīng)歷著抑郁與躁狂的雙重煎熬，病情的反復(fù)、治療的負(fù)擔(dān)、功能的減退，以及相關(guān)的神經(jīng)生物學(xué)改變等都可能成為其自殺的導(dǎo)火索。

不論是從臨床診治還是科學(xué)研究的視角看，患者的自殺都不能簡(jiǎn)單地歸結(jié)于某個(gè)單一因素，更不能將其歸結(jié)為患者的“脆弱”或“自私”。精神科醫(yī)生、心理治療師、社會(huì)工作者、媒體等各界人士應(yīng)共同協(xié)作，幫助患者、家屬及社會(huì)大眾重視雙相障礙的自殺問(wèn)題、了解其風(fēng)險(xiǎn)因素，并進(jìn)一步加緊預(yù)防。值得欣慰的是，當(dāng)前全國(guó)各地均建立起了專業(yè)的自殺干預(yù)與心理援助熱線，在一些危機(jī)時(shí)刻，撥打我國(guó)緊急公共電話“110”“120”等也能獲得有效支持。

雙相障礙的治療

1藥物治療

藥物治療是雙相障礙治療的基礎(chǔ)。目前，我國(guó)主要使用心境穩(wěn)定劑（如碳酸鋰、丙戊酸鹽等）與非典型抗精神病藥物（如奧氮平、喹硫平等）進(jìn)行治療。除此之外，由于抗抑郁劑可能增加雙相障礙的轉(zhuǎn)相率，其在臨床上的使用多作為心境穩(wěn)定劑的輔助用藥。在疾病發(fā)展的不同時(shí)期，用藥也會(huì)有所調(diào)整。對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，重要的是觀察自身癥狀變化，定期復(fù)診，并謹(jǐn)遵醫(yī)囑服藥。

2物理治療

物理治療方法能有效輔助藥物作用，主要包括無(wú)抽搐電休克治療（MECT）與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）。MECT常用于雙相障礙急性期，尤其適用于患者存在較高自殺風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重精神病性癥狀、抑郁躁狂癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)未緩解等情況。rTMS是一種新型的無(wú)創(chuàng)物理療法，已有研究發(fā)現(xiàn)其在雙相障礙中療效顯著，目前仍有許多研究者在進(jìn)一步探究其使用效果及安全性。

3心理治療

心理治療也是雙相障礙的主要輔助療法，包括認(rèn)知行為治療、心理動(dòng)力學(xué)治療、辨證行為治療、人際關(guān)系治療等。心理治療有助于輔助患者的癥狀改善，并從治療依從性、情緒調(diào)節(jié)策略、人際關(guān)系適應(yīng)、自身人格發(fā)展等多個(gè)側(cè)面為患者提供幫助。

4社會(huì)干預(yù)

作為納入國(guó)家重性精神障礙的疾病之一，雙相障礙不僅需要在醫(yī)院得到有效處理，也需要各社區(qū)與社會(huì)工作者的傾力合作。當(dāng)前，已有國(guó)內(nèi)研究報(bào)道社區(qū)綜合干預(yù)對(duì)雙相障礙患者的功能康復(fù)、生活質(zhì)量維持存在的正向作用。除了社區(qū)幫扶外，雙相障礙患者還可以參與各類社會(huì)互助小組，在校學(xué)生也可以積極尋求學(xué)校心理教師、輔導(dǎo)員的幫助。

5如何自助

不論是哪一類精神障礙，疾病的緩解、康復(fù)都是患者與醫(yī)生共同努力的結(jié)果。對(duì)于雙相障礙患者來(lái)說(shuō)，穩(wěn)定作息、適量運(yùn)動(dòng)、健康飲食、維持社交等個(gè)人生活方式的調(diào)整就可以作為有效的自助手段。當(dāng)然，患者也可以進(jìn)一步學(xué)習(xí)與疾病相關(guān)的科普知識(shí)，加強(qiáng)對(duì)自身癥狀的理解，了解各種求助渠道等。

徐一峰 教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師;專業(yè)技術(shù)二級(jí);上海交通大學(xué)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員、學(xué)位評(píng)定委員會(huì)委員;上海交通大學(xué)Bio-X 研究院特聘教授;上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)系主任;上海市重性精神病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任;上海市精神衛(wèi)生研究所所長(zhǎng);上海市中醫(yī)神志病研究所所長(zhǎng);復(fù)旦大學(xué)精神衛(wèi)生研究院院長(zhǎng);世界衛(wèi)生組織/ 上海精神衛(wèi)生研究與培訓(xùn)合作中心主任;General Psychiatry 主編;中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)精神科醫(yī)師分會(huì)第三屆會(huì)長(zhǎng);中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)理事、中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)精神病醫(yī)院分會(huì)主任委員;中國(guó)醫(yī)促會(huì)精神健康醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員;中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)常委、生物精神病學(xué)學(xué)組組長(zhǎng)。