腎結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

馬海紅 軒詩孟 張溫花

腎結(jié)石是一種常見的泌尿外科疾病，是由于尿液中的成分形成結(jié)石而引起的一系列癥狀，主要表現(xiàn)為疼痛、血尿、排尿困難等癥狀[1]。輸尿管碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡取石術(shù)為腎結(jié)石患者常用治療手段，但該病復(fù)發(fā)率較高且術(shù)后易伴泌尿系統(tǒng)感染，增加患者心理負(fù)擔(dān)及家庭的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，反復(fù)復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致腎衰竭[2-3]。因此，關(guān)于如何對腎結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)高危人群進行早期預(yù)測和判斷，并給予針對性預(yù)防護理的思考成為焦點問題[4-5]。本研究分析腎結(jié)石患者術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，旨在為臨床醫(yī)護人員早期識別腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險及實施針對性護理提供參考依據(jù)，改善腎結(jié)石手術(shù)患者遠期預(yù)后。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2018 年10 月—2019 年10 月醫(yī)院收治的108例腎結(jié)石術(shù)后患者并對其進行為期1年的隨訪。納入條件：臨床確診為原發(fā)性腎結(jié)石且符合腎結(jié)石手術(shù)指征；臨床資料完整；術(shù)前、術(shù)后及隨訪期均精神狀態(tài)良好；年齡≥18 周歲。排除條件：合并心、腦、肺重大器官疾?。淮嬖谡J(rèn)知功能障礙或精神病史；中途失訪。將術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)腎結(jié)石的21例患者作為病例組（復(fù)發(fā)組），未復(fù)發(fā)的87 例患者作為對照組（未復(fù)發(fā)組）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，全部患者均在自愿參與的前提下簽署知情同意書。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

通過問卷調(diào)查及查閱病歷資料，收集患者性別、年齡、住院時間、術(shù)前尿白細胞、病變范圍、感染性結(jié)石（結(jié)石成分中含有磷酸鎂銨）、泌尿系統(tǒng)感染（符合2020 EAU 膀胱損傷診斷治療指南中[3]尿培養(yǎng)革蘭陰性菌≥105 cuf/ml 或革蘭氏陽性菌＞104 cuf/ml）、代謝綜合征、術(shù)后飲水、蛋白攝入情況等。由責(zé)任護士向患者發(fā)放相關(guān)調(diào)查問卷，告知患者當(dāng)場收回，對調(diào)查內(nèi)容不了解患者，責(zé)任護士應(yīng)當(dāng)場進行講解，本次共計發(fā)放108 份調(diào)查問卷，回收有效問卷108 份，問卷有效率為100%。

1.3 腎結(jié)石復(fù)發(fā)診斷

術(shù)后1 年內(nèi)，根據(jù)CT 檢查、尿路平片及超聲波檢查，結(jié)合臨床醫(yī)師診斷判定術(shù)后患者腎結(jié)石是否復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，單因素分析時計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗，多因素采用Logistic 回歸模型，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，延續(xù)護理、感染性結(jié)石、術(shù)后飲水量、代謝綜合征、高鈣尿癥、術(shù)后過量攝入動物蛋白是影響腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素（P＜0.05），見表1。

表1 影響腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析

續(xù)表

2.2 腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，感染性結(jié)石、術(shù)后飲水量＜3000 ml、高鈣尿癥是腎結(jié)石患者術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05），延續(xù)護理是其保護因素（P＜0.05），見表2。

表2 腎結(jié)石患者術(shù)后復(fù)發(fā)多因素Logistic 回歸分析

3 討論

目前微創(chuàng)外科技術(shù)水平不斷提高，腎結(jié)石治療術(shù)式愈加豐富，結(jié)石清除率得到明顯改善，但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍居高不下，對患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[6]。有研究報道，腎結(jié)石患者術(shù)后1、5、10、15 年的復(fù)發(fā)率分別為19%、25%、31%及50%[7]。患者身體的代謝異常、感染、藥物、飲水等原因是結(jié)石形成的常見病因，重視這些高危因素，可以減少結(jié)石的形成。本研究分析了1 年內(nèi)隨訪資料發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為19.44%，與相關(guān)研究結(jié)果一致，提示腎結(jié)石患者手術(shù)后1 年內(nèi)存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險，需及時進行識別、篩查并給予有效的護理干預(yù)[8]。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，感染性結(jié)石、術(shù)后飲水量＜3000 ml、高鈣尿癥是腎結(jié)石患者術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立危險因素，延續(xù)護理是其保護因素，分析原因如下：

（1）術(shù)后每天飲水量＜3000 ml：每天飲水量＜3000 ml 可降低腎小管對晶體的通過效果，增加結(jié)晶對腎小管的吸附效果與時間，且飲水量減少可增加尿液中枸櫞酸和鎂的濃度，以及增加草酸鈣自發(fā)成核所需要的最小飽和度，當(dāng)飲水量增加，可提高對尿酸鹽/藻酸鹽的溶解效果，減少結(jié)晶或結(jié)石[8]。

（2）術(shù)后過量攝入動物蛋白：動物蛋白會增加酸負(fù)荷，并使尿液中草酸、尿酸含量增高，而增加攝入草酸會加大結(jié)石形成的風(fēng)險[9]。大量食用動物蛋白會增加機體酸性負(fù)荷，使腎結(jié)石發(fā)病風(fēng)險增加，感染性結(jié)石也是腎結(jié)石患者術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)的獨立危險因素，其原因可能為感染性結(jié)石中存在磷酸鎂銨，多由能夠生成尿素酶的微生物感染所致[10]。

（3）高鈣尿癥：高鈣尿癥可導(dǎo)致尿中晶體物質(zhì)濃度升高或溶解度降低，導(dǎo)致晶體處于高飽和狀態(tài)，晶體析出后在局部聚集，隨時間延長最終形成結(jié)石，高鈣尿癥患者腸道鈣吸收較多，抑制甲狀旁腺激素分泌，進一步增加腎結(jié)石形成風(fēng)險[11-12]。

（4）延續(xù)護理：延續(xù)護理服務(wù)是結(jié)石復(fù)發(fā)的獨立保護因素，有助于降低復(fù)發(fā)率，尤其在術(shù)后1年時可顯著改善患者預(yù)后。Prezioso 等[13]研究指出，結(jié)石復(fù)發(fā)受患者飲食結(jié)構(gòu)、生活方式的影響顯著。因此，護理時應(yīng)需按照患者結(jié)石成分開展針對性教育。延續(xù)護理屬于醫(yī)院護理的延伸，在分析患者結(jié)石成分后對其生活習(xí)慣、飲食等展開個體化教育，可采用微信、電話回訪、門診教育等方式不間斷的向患者提供?？品?wù)，進而改善患者不良習(xí)慣，提升患者自我管理能力及治療護理依從性，有效延緩結(jié)石復(fù)發(fā)。

針對腎結(jié)石術(shù)后的患者開展延續(xù)護理過程如下：

（1）建立健康檔案:由專門隨訪護士收集腎結(jié)石患者資料,包括姓名、年齡、疾病史、治療史、禁忌證、聯(lián)系方式等;出院前邀請患者加入本科室該類疾病的醫(yī)患交流群。

（2）出院前培訓(xùn):出院前,邀請專家講解腎結(jié)石的相關(guān)知識及術(shù)后注意事項,且護士針對患者病情制定相應(yīng)疾病復(fù)診康復(fù)計劃，內(nèi)容包括復(fù)診前用藥情況、復(fù)診時間、主治醫(yī)師出診時間，并告知患者復(fù)診當(dāng)天空腹，便于醫(yī)師開具關(guān)于肝功能等生化檢查[14]。

（3）電話、微信指導(dǎo):根據(jù)記錄患者和(或)家屬的聯(lián)系方式(電話、微信、QQ 等),每周五20:00 發(fā)送學(xué)習(xí)資料，并告知患者下周五前將各自身體感受狀況發(fā)送群內(nèi)，方便醫(yī)師了解患者病情恢復(fù)的動態(tài)情況，對于兩周未回復(fù)信息患者，由延續(xù)護理護士通過電話聯(lián)系患者。

（4）復(fù)診干預(yù):在復(fù)診時,護士根據(jù)患者各項指標(biāo)康復(fù)情況告知患者在疾病認(rèn)知、飲食搭配及遵醫(yī)行為方面的欠缺之處，采用單獨微信視頻推送和PPT 推送方式提高患者認(rèn)知水平，強化記憶和行為。

（5）做好家屬工作:護理人員應(yīng)告知家屬避免在生活中給予患者過大壓力，在日常生活中督促和監(jiān)督患者服藥和保持遵醫(yī)行為。

綜上所述，腎結(jié)石患者術(shù)后1 年內(nèi)復(fù)發(fā)與其術(shù)后飲水量、高鈣尿癥及感染性結(jié)石相關(guān)，延續(xù)護理可以減少腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險，延續(xù)護理一方面可加強對患者病情的動態(tài)觀察，另一方面還可加強患者對自我行為的遵醫(yī)行為。未來將繼續(xù)完善延續(xù)護理服務(wù)，進一步探討減少腎結(jié)石復(fù)發(fā)的干預(yù)方案，優(yōu)化護理服務(wù)。