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    經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)治療雙節(jié)段腰椎間盤突出癥

    2022-03-10 05:32:44程學(xué)鋒張同會
    頸腰痛雜志 2022年1期
    關(guān)鍵詞:雙節(jié)椎板內(nèi)窺鏡

    程學(xué)鋒,張同會

    (1.鄭州市第二人民醫(yī)院骨科一病區(qū),河南鄭州 450000;2.湖北六七二中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院,湖北武漢 430079)

    腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation,LDH)是以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的腰椎退行性疾病[1],近十余年來,經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)已成為治療LDH最微創(chuàng)的術(shù)式之一,作者醫(yī)院治療25例雙節(jié)段LDH患者,近期療效良好,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    共納入25例患者,男14例,女11例;年齡35~74歲,平均(54.32±6.73)歲;突出節(jié)段:L3-4合并L4-55例,L4-5合并L5-S120例(此20例中,2例行椎板間入路,其余18例均行側(cè)入路)。

    1.2 手術(shù)方法

    側(cè)入路手術(shù):患者俯臥,保持腹部懸空,在透視下進(jìn)行體表定位并規(guī)劃處穿刺點[2]。先行低位節(jié)段穿刺,1%利多卡因?qū)Υ┐厅c皮膚及皮下筋膜行局部浸潤麻醉,后將穿刺針穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突肩部,再次以0.5%利多卡因在此處進(jìn)行局麻,稍回退穿刺針,將穿刺針經(jīng)Kambin三角向椎間盤穿刺,正位透視穿刺針尖達(dá)正中線,側(cè)位達(dá)椎體后緣連線,切開皮膚約8 mm,以逐級導(dǎo)棒及擴(kuò)張導(dǎo)管撐開軟組織,4級環(huán)鋸逐級擴(kuò)大椎間孔,最后置入工作套筒,鏡下摘除該節(jié)段突出髓核,亦可依次穿刺下一節(jié)段完成置管,最后在內(nèi)窺鏡下仔細(xì)操作對突出髓核摘除,圍繞神經(jīng)根進(jìn)行減壓。有骨化者可用磨鉆處理,松解行走神經(jīng)根全程,并探查上位神經(jīng)出口根,直至鏡下可見硬膜囊隨患者呼吸搏動,射頻熱凝對纖維環(huán)成形,仔細(xì)止血后,縫合皮膚。

    椎板間入路手術(shù):透視確定L5-S1椎間隙并標(biāo)記,棘突旁開約1.5 cm為皮膚進(jìn)針點,逐層浸潤麻醉,用18號穿刺針垂直進(jìn)針,依次進(jìn)行軟組織擴(kuò)張,完成工作通道的建立。置入內(nèi)窺鏡,使用剝離器仔細(xì)辨識鏡下結(jié)構(gòu),籃鉗仔細(xì)咬除黃韌帶,找到突破口后,由淺至深咬除肥厚黃韌帶,椎板咬骨鉗擴(kuò)大咬除范圍,將工作通道旋轉(zhuǎn)進(jìn)入椎管,確認(rèn)神經(jīng)根后推向一側(cè),從腋下取出突出的椎間盤組織,纖維環(huán)進(jìn)行熱凝成形,反復(fù)探查見神經(jīng)根松解、下肢癥狀緩解后,仔細(xì)止血,縫合皮膚。

    1.3 療效評估

    所有患者均獲隨訪12~18個月,平均(13.88±2.28)個月。分別于術(shù)前、出院時及術(shù)后1個月、末次隨訪時,進(jìn)行腰腿痛VAS評分、ODI指數(shù)評價,末次隨訪時采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估療效。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    2 結(jié)果

    25例患者均順利完成手術(shù),術(shù)中無更換術(shù)式,無神經(jīng)根損傷、椎間盤炎、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生;1例患者由于多次行骶管藥物注射,鏡下見硬膜囊及神經(jīng)根粘連嚴(yán)重,術(shù)中造成硬膜囊撕裂小口,術(shù)后經(jīng)對癥處理,恢復(fù)可,正常出院;另1例患者術(shù)后6個月L4-5同節(jié)段復(fù)發(fā),再次行椎間孔鏡手術(shù)后好轉(zhuǎn)。本組患者手術(shù)時間80~140 min,平均(115.65±22.37)min;住院時間4-9d,平均(4.92±1.44)d。與術(shù)前相比,所有患者出院時、術(shù)后1個月和末次隨訪時的腰腿痛VAS評分及ODI指數(shù)均顯著降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。末次隨訪時,采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效:17例,良6例,可2例,優(yōu)良率為92.00%。

    表1 手術(shù)前后的腰、腿痛VAS評分及ODI指數(shù)情況

    3 討論

    PELD源自于穿刺到椎間盤進(jìn)行由內(nèi)到外(in-outside)的間接減壓技術(shù)即YESS技術(shù),該技術(shù)最佳適應(yīng)癥是包容性、后縱韌帶下型、極外側(cè)型LDH,而TESSYS技術(shù)是通過Kambin三角到達(dá)椎間盤突出位置進(jìn)行精準(zhǔn)摘除,它是一種由外向內(nèi)(outside-in)的直接減壓方式,幾乎適用于所有類型的LDH[3-5]; 此外,PELD還可用于治療復(fù)發(fā)性LDH[4,5]以及腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的治療[6-7]。PELD以靶向穿刺為前提,椎間盤髓核突出壓迫神經(jīng)根的位置[8],對于L5橫突肥大或髂棘較高的L5-S1節(jié)段突出患者,側(cè)入路往往難以到達(dá)理想位置,而椎板間入路從L5-S1節(jié)段天然的椎板間隙進(jìn)入,很好地彌補(bǔ)了這一缺點;國內(nèi)學(xué)者運(yùn)用經(jīng)椎板間入路椎間孔鏡治療巨大游離型LDH,表明該技術(shù)及入路療效肯定,安全可行[9]。本組25例患者接受PELD手術(shù),術(shù)后與術(shù)前腰、腿痛VAS評分、ODI指數(shù)相比均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),且末次隨訪改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)良率為92.00%,與國外學(xué)者報道的基本一致[10]。

    相對于單節(jié)段LDH而言,雙節(jié)段LDH患者的臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜,其癥狀、體征有時并不與影像學(xué)表現(xiàn)對應(yīng)[11],因此,責(zé)任節(jié)段的鑒別十分重要[12]。筆者團(tuán)隊認(rèn)為,術(shù)前需詳細(xì)的查體、閱片,綜合患者癥狀、體征、影像學(xué)資料,如皮膚感覺減退、肌力下降、疼痛區(qū)域等即明確對應(yīng)支配神經(jīng)受壓;另外,本組術(shù)中均進(jìn)行椎間盤造影,同樣起到了再次確認(rèn)責(zé)任節(jié)段的作用。李濤等[13]也認(rèn)為,椎間盤造影術(shù)在對椎間盤突出的診斷與治療、找到責(zé)任節(jié)段等方面作用突出。

    手術(shù)體位可依術(shù)者采用俯臥位或側(cè)臥位,本研究中所有患者均采取俯臥位,筆者認(rèn)為前者更利于手術(shù)操作,對于同時采用側(cè)入路和椎板間入路的雙節(jié)段手術(shù),無需變換體位重新鋪巾。術(shù)中嚴(yán)格規(guī)范操作過程,椎間隙定位錯誤在文獻(xiàn)中報道不少,術(shù)前定位透視確認(rèn),術(shù)中置入工作通道后應(yīng)再次確認(rèn)。在進(jìn)行椎板間入路操作時,對黃韌帶的處理要具備足夠耐心,需從椎板內(nèi)側(cè)緣找到突破口、再逐漸擴(kuò)大,直至鏡下硬膜囊和神經(jīng)根解剖結(jié)構(gòu)清晰,才能進(jìn)行突出髓核摘除。術(shù)中需保持術(shù)野清晰,對術(shù)中出血時應(yīng)考慮是否有以下原因并進(jìn)行處理:①患者血壓過高(需有效疼痛控制,配合藥物降壓);②水壓不夠,需及時更換生理鹽水或提升高度;③椎管內(nèi)靜脈叢出血[14],常采用射頻點凝止血,必要時可予明膠海綿填塞止血;對操作部位附近的出血點,可通過旋轉(zhuǎn)工作套筒壓住出血部位,保證術(shù)野的清晰,能夠有效降低腦脊液漏及神經(jīng)根損傷的發(fā)生率。本研究中,1例患者行多次骶管藥物注射,內(nèi)窺鏡下發(fā)現(xiàn)黃韌帶與硬膜囊、硬膜囊與突出椎間盤之間粘連嚴(yán)重,此時應(yīng)屏氣凝神、謹(jǐn)慎操作,仔細(xì)分離髓核與神經(jīng)根粘連,但也不必強(qiáng)求對神經(jīng)根進(jìn)行完全剝離,只要致壓物對神經(jīng)根搏動無影響即可,以免粗暴操作引起硬膜囊撕裂、腦脊液漏,本研究中1例患者造成硬膜囊撕裂,應(yīng)引起臨床重視。

    盡管PELD技術(shù)有諸多優(yōu)點,但其學(xué)習(xí)曲線陡峭[15],進(jìn)行PELD治療雙節(jié)段LDH需嚴(yán)格把握適應(yīng)證,明確責(zé)任節(jié)段,初學(xué)者需積累一定單節(jié)段PELD手術(shù)操作經(jīng)驗后,方能進(jìn)行雙節(jié)段手術(shù)。

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