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      氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用研究

      2022-03-10 00:58:00陳偉強余良鑫潘月農(nóng)
      老年醫(yī)學(xué)與保健 2022年1期
      關(guān)鍵詞:比洛置換術(shù)膝關(guān)節(jié)

      陳偉強,余良鑫,潘月農(nóng)

      1. 汕頭市中心醫(yī)院(中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院)麻醉科,廣東汕頭515041;2. 汕頭市金平區(qū)人民醫(yī)院麻醉科, 廣東汕頭515044

      全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療各種膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎終末期的有效手段,術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是幫助關(guān)節(jié)置換患者關(guān)節(jié)功能重建的關(guān)鍵,但諸多患者術(shù)后預(yù)后較差,合并不同程度的疼痛,尤其對老年患者而言術(shù)后疼痛刺激極大程度降低患者活動度,導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)炎癥、下肢靜脈血栓和肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加,也是增加老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病死風(fēng)險的重要因素之一[1-2]。此外,全麻術(shù)后最常見的中樞神經(jīng)并發(fā)癥認(rèn)知障礙,多出現(xiàn)在老年患者中,表現(xiàn)為術(shù)后注意力、自知力和回想等功能下降,增加患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率,而神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)是判別其預(yù)后的生化標(biāo)志物[3]。研究提示,在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)后中,皮質(zhì)醇(cortisol)水平會誘發(fā)機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),也可作為深靜脈血栓風(fēng)險評估的輔助指標(biāo),血清白細(xì)胞介素-10 (IL-10)可作為提示術(shù)后炎癥反應(yīng)的指標(biāo)[4-6]。探索高效的鎮(zhèn)痛模式對促進(jìn)老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者痊愈尤為必要。多模式鎮(zhèn)痛作為新型鎮(zhèn)痛理念,在獲得理想鎮(zhèn)痛效果的同時還可避免單一用藥誘發(fā)的不良反應(yīng),臨床滿意度較高,但應(yīng)用的模式具體開展方法與觀察目標(biāo)也不盡相同[7-9]。鑒于此,本研究擬通過老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者采取氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛,全面觀察患者整體獲益情況,旨在為臨床老年膝關(guān)節(jié)置換患者的鎮(zhèn)痛模式提供參考依據(jù)。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本研究經(jīng)汕頭市中心醫(yī)院倫理委員會審批(2019-科研〔089〕號),納入2019年10月—2021年3月在汕頭市中心醫(yī)院開展膝關(guān)節(jié)置換的62 例老年患者,按數(shù)字表法隨機分為觀察組(n=31)和對照組(n=31)。

      1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

      納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60 歲;(2)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù);(3)首次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù);(4)單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換;(5)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)麻醉分級≤Ⅱ級[10];(6)患者知曉本研究,簽署知情同意書。符合以上所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)易過敏體質(zhì);(2)凝血功能異?;蛞恢狈糜绊懩δ艿乃幬?;(3)存在脊柱畸形等其他椎管內(nèi)麻醉禁忌癥;(4)合并心腎功能不全;(5)合并不可控制的免疫性疾病或感染性疾病;(6)合并精神疾病或長期服用抗精神病類藥物;(7)術(shù)前存在認(rèn)知功能障礙。具備以上任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。2 組患者無脫落。

      1.3 治療方法

      對照組患者采取腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,術(shù)后采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia,PCIA)模式,鎮(zhèn)痛泵內(nèi)藥物為舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字20054172,規(guī)格1 mL:50 μg),100 μg 與生理鹽水混合至100 mL,背景量為0.04 μg/kg·h,按壓間隔10 min,按壓頻率6 次/h,術(shù)后48 h 持續(xù)鎮(zhèn)痛。觀察組患者在與對照組相同麻醉的基礎(chǔ)上,給予氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡因聯(lián)合鎮(zhèn)痛。術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯50 mg (北京泰德制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20041508,規(guī)格5 mL:50 mg)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。術(shù)中將患者取仰臥位,在高頻超聲引導(dǎo)下,于腹股溝韌帶下方2 cm 進(jìn)行穿刺,注入羅哌卡因,同時注入生理鹽水?dāng)U大股神經(jīng)間隙,并植入導(dǎo)管。術(shù)后24 h持續(xù)鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛泵予以100 mL 的0.2%羅哌卡因,每12 h 予以1 次氟比洛芬酯50 mg 靜脈注射。

      1.4 觀察指標(biāo)與方法

      1.4.1 疼痛程度評估 分別于術(shù)后24、48 h,依據(jù)視覺模擬評分法(visual simulation scoring,VAS)[9]評估疼痛程度:長10 cm 的游動標(biāo)尺,0 表示疼痛,10表示劇痛,數(shù)值越大提示疼痛越嚴(yán)重。

      1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能評估 于術(shù)后2 周,依據(jù)膝關(guān)節(jié)HSS 評分(score of hospital for special surgery)[11]評估膝關(guān)節(jié)功能,主要包括疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)活動度、肌力、屈膝畸形、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定度等方面,總分100 分,優(yōu)為>85 分,良為70~84 分,中為60~69 分,差為<59分。優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。

      1.4.3 相關(guān)血清標(biāo)志物水平檢測 分別于術(shù)前1 d、術(shù)后24 h,采集空腹靜脈血5 mL,高速離心后,選取上層清液,采用酶聯(lián)免疫法檢測血清Cor、IL-10 與NSE 水平。皮質(zhì)醇競爭法ELISA 試劑盒與人白介素10 ELISA 試劑盒來自聯(lián)科生物,人神經(jīng)特異性烯醇化酶(NSE)酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒來自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。ELISA 操作步驟如下:首先浸泡酶標(biāo)板,在對應(yīng)板孔中加入標(biāo)準(zhǔn)品工作液,隨后加樣本與檢測抗體,進(jìn)行孵育;然后棄掉板內(nèi)液體,進(jìn)行洗板;接著加入酶標(biāo)記液孵育后再次洗板;最后加入顯色與終止液于450 nm 波長下使用Synergy2 酶標(biāo)儀(Bio-Tek)讀數(shù)。

      1.4.4 認(rèn)知功能評估 于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d 時,采用簡易智能精神狀態(tài)量表檢查(mini-mental state examination,MMSE)[12],評估內(nèi)容包括時間與地點定向(10 分)、語言(8 分)、計算力(5 分)、即刻記憶(3分)、短時記憶(3 分)、圖形執(zhí)行力(1 分)6 個認(rèn)知領(lǐng)域,<27 分代表存在認(rèn)知功能障礙。

      1.4.5 不良反應(yīng)統(tǒng)計 記錄2 組患者發(fā)生惡心嘔吐、排尿困難、皮疹和嗜睡情況。

      1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

      采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,2 組間采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)采用配對t檢驗;計數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示,2 組間比較采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 2 組患者一般資料比較

      2 組患者在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病患側(cè)、合并癥與ASA 分級中,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),研究具備可比性。見表1。

      表1 2 組患者一般資料比較

      2.2 2 組VAS 評分比較

      術(shù)前,2 組VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2 組術(shù)后24 h 和48 h 的VAS 評分均顯著低于同組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。觀察組術(shù)后24 h 和48 h 的VAS 評分均低于對照組,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

      表2 2 組患者術(shù)前后VAS 評分比較(±s,分)

      表2 2 組患者術(shù)前后VAS 評分比較(±s,分)

      注:與同組術(shù)前比較,△P <0.001;與同組術(shù)后24 h 比較,▲P <0.001。

      組別 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h對照組(n=31) 6.04 ±1.23 4.74 ±0.96△ 3.61 ±1.02△▲觀察組(n=31) 5.98 ±1.45 3.03 ±0.84△ 1.94 ±0.73△▲t 1.132 7.456 7.444 P 0.103 <0.001 <0.001

      2.3 2 組膝關(guān)節(jié)功能比較

      術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能評分中,觀察組優(yōu)良率87.10%,而對照組僅22.58%。觀察組膝關(guān)節(jié)功能狀況優(yōu)于對照組,差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

      表3 2 組患者膝關(guān)節(jié)功能比較[例(%)]

      2.4 2 組相關(guān)血清因子水平比較

      術(shù)前2 組血清Cor、NSE 及IL-10 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2 組術(shù)后24 h 的血清Cor、NSE 及IL-10 水平均明顯高于同組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。觀察組術(shù)后血清Cor、NSE 及IL-10 的水平均明顯低于對照組(P<0.001)。見表4。

      表4 2 組患者血清標(biāo)志物對比

      2.5 2 組MMSE 評分比較

      術(shù)前,2 組MMSE 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);2 組術(shù)后3 d MMSE 評分均明顯低于同組術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。觀察組術(shù)后3 d 的MMSE 評分均明顯高于對照組(P<0.01)。見表5。

      表5 2 組患者認(rèn)知功能狀態(tài)對比(±s,分)

      表5 2 組患者認(rèn)知功能狀態(tài)對比(±s,分)

      注:與同組術(shù)前1d 比較,△P <0.001。

      組別 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d對照組(n=31) 26.77 ±0.84 25.06 ±1.29△觀察組(n=31) 27.07 ±0.70 26.06 ±1.18△t 1.63 3.184 P>0.05 <0.01

      2.6 2 組不良反應(yīng)比較

      2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)總發(fā)生率對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

      表6 2 組患者術(shù)后不良反應(yīng)對比[例(%)]

      3 討論

      多模式鎮(zhèn)痛是臨床圍術(shù)期常用的鎮(zhèn)痛模式,通過聯(lián)合多種機制產(chǎn)生理想的鎮(zhèn)痛效果,緩解術(shù)后疼痛程度,保障術(shù)后早期功能鍛煉順利開展[13]。神經(jīng)阻滯作為疼痛管理重要部分,可阻斷感覺神經(jīng),部分阻斷或不阻斷運動神經(jīng),繼而去除外周的疼痛感覺向中樞傳導(dǎo)途徑,且對血流動力學(xué)、呼吸功能影響較小,能夠改善局部組織供氧,改善炎性損傷,因而被廣泛應(yīng)用于臨床[14-15]。對照組與觀察組都采取腰硬聯(lián)合阻滯麻醉,但對照組的舒芬太尼屬阿片類藥物,如果不遵醫(yī)囑使用,濫用阿片類藥物極易產(chǎn)生依賴性,而過量使用阿片類藥物則可能導(dǎo)致各種嚴(yán)重不良后果[16]。觀察組選擇氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡鎮(zhèn)痛為無阿片類藥物,于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后進(jìn)行鎮(zhèn)痛,以觀察在老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

      結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組術(shù)后24 h 和術(shù)后48 h VAS 評分降低,術(shù)后2 周膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況較優(yōu)(P<0.001)。氟比洛芬酯為非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥,通過抑制中樞和外周環(huán)氧化酶,減少前列腺素產(chǎn)生,達(dá)到鎮(zhèn)痛的效果,降低手術(shù)刺激引起的痛覺過敏,同時抑制炎性因子的釋放,羅哌卡因可減少手術(shù)對機體造成的傷害性刺激,繼而減少疼痛程度,兩者聯(lián)用或產(chǎn)生更久的鎮(zhèn)痛效果[17-18]?;蚴怯^察組在緩解疼痛與促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)中,效果更好的原因所在。觀察組與對照組在術(shù)后24 h 的血清Cor、NSE 及L-10的水平中均顯著降低(P<0.001)。個體在手術(shù)操作或術(shù)后疼痛刺激對機體來說均是強烈的應(yīng)激源,會誘發(fā)機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng),并導(dǎo)致應(yīng)激激素分泌增加,血清Cor 持續(xù)升高將會對機體產(chǎn)生一系列反應(yīng),包括激活潛伏的病毒,降低免疫力,增加感染風(fēng)險;激活凝血及纖溶系統(tǒng),增加出血傾向;神經(jīng)內(nèi)分泌失衡,內(nèi)環(huán)境紊亂等[5]。穩(wěn)定血清Cor 水平對保障機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,促進(jìn)術(shù)后轉(zhuǎn)歸極為重要[19]。血清NSE 多分布在神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞與神經(jīng)元內(nèi),當(dāng)神經(jīng)元細(xì)胞受損,細(xì)胞膜通透性升高、變性、崩解,血腦屏障通透性升高,此時NSE 通過受損的血屏障進(jìn)入到血液循環(huán)中,外周血中NSE 水平升高,從而對認(rèn)知功能障礙起到了提示性作用[3,20]。血清IL-10 屬抗炎因子,在轉(zhuǎn)錄、翻譯等環(huán)節(jié)中抑制促炎細(xì)胞釋放,能夠提示炎癥反應(yīng)水平[21]。因此,Cor、NSE 及L-10 水平在觀察組的降低,或提示氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡鎮(zhèn)痛在老年患者應(yīng)激、認(rèn)知與炎癥水平中的優(yōu)勢。術(shù)后3 d MMSE 評分在觀察組中顯著高于對照組(P<0.001),或能說明在減輕認(rèn)知功能受損方面的作用。此外,2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對比無統(tǒng)計學(xué)意義,表明氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡鎮(zhèn)痛也是具備安全性的用藥方案。本課題由于人力、經(jīng)費等因素的限制,存在著樣本量較少和單中心臨床實驗的不足,下一步將進(jìn)行多中心并擴大樣本量以再次證實本研究的結(jié)果。

      綜上所述,氟比洛芬聯(lián)合羅哌卡鎮(zhèn)痛作為多種鎮(zhèn)痛聯(lián)合使用的模式,與阿片類藥物舒芬太尼相比,在具備相同安全性的同時,不僅可顯著降低老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者傷口疼痛程度,還可緩解術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),且對患者認(rèn)知功能影響較小,可有效提高患者術(shù)后舒適度,利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

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