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      中醫(yī)綜合治療對(duì)老年濕熱蘊(yùn)結(jié)型急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效

      2022-03-10 00:57:46俞泓波瞿佶吳弢蔡程辰劉苗苗
      老年醫(yī)學(xué)與保健 2022年1期
      關(guān)鍵詞:皮色痛風(fēng)體征

      俞泓波,瞿佶,吳弢,蔡程辰,劉苗苗

      復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院傷外科,上海200040

      痛風(fēng)是因尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的晶體炎性關(guān)節(jié)病,與嘌呤代謝障礙引發(fā)的高尿酸血癥直接相關(guān)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),痛風(fēng)的總發(fā)病率在1%~4%,已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾?。?]。作為痛風(fēng)的高危人群,老年男性的發(fā)病率甚至高達(dá)10%[3]。研究顯示,合并代謝綜合征的老年高尿酸血癥患者認(rèn)知功能異常概率增加[4],嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(acute gouty arthritis,AGA)是痛風(fēng)最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀,其主要中醫(yī)證候分型為濕熱蘊(yùn)結(jié)[1]。中醫(yī)藥治療AGA 具有方法多、限制少的特點(diǎn),中藥內(nèi)服或者外敷治療AGA 不僅可以提高臨床療效,還可以減少不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。但現(xiàn)有研究多聚焦于中青年AGA 患者,因此本研究觀察了中醫(yī)綜合療法治療老年濕熱蘊(yùn)結(jié)型AGA 的臨床療效,以期為老年AGA患者的中醫(yī)治療提供臨床參考。

      1 資料與方法

      1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

      1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照1977年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)[6]及2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟發(fā)布的分類標(biāo)準(zhǔn)[7]。

      1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)與證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2017年《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-94)[8]。濕熱蘊(yùn)結(jié)型:下肢小關(guān)節(jié)卒然紅腫熱痛、拒按,觸之局部灼熱,得涼則舒。伴發(fā)熱口渴,心煩不安,溲黃。舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。

      1.2 一般資料

      2019年1月—2021年6月,選取復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院傷外科收治的老年濕熱蘊(yùn)結(jié)型AGA 患者60例。所有受試者年齡60 ~85 歲,平均(68.4 ±6.9)歲,其中男性37 例、女性23 例。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為觀察組(n=30)和對(duì)照組(n=30)。2組受試者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和尿酸(uric acid, UA)等基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)備案審查通過(guò)(20190029)。見(jiàn)表1。

      表1 2 組一般資料比較

      1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

      1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡60~90 歲;(2)符合上述AGA 中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);(3)入組前尚未接受AGA藥物治療。

      1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)繼發(fā)性痛風(fēng);(2)關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者;(3)藥物過(guò)敏者;(4)其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;(5)體表皮膚破損、潰破或嚴(yán)重皮膚病患者;(6)出血傾向患者;(7)精神疾病、濫用酒精及成癮性藥物者。

      1.4 治療方法

      所有受試者規(guī)律作息,低嘌呤飲食,足量飲水,禁酒限煙。抬高患肢,避免劇烈活動(dòng)或突然受涼、勞累、外傷。2 組治療周期均為7 d。

      1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組口服雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(75 mg,泰姆勒,國(guó)藥準(zhǔn)字J20050064),75 mg,1 次/d。

      1.4.2 觀察組 觀察組采用中醫(yī)綜合治療(口服萆薢痛風(fēng)湯加減、外敷兒茶軟膏、健脾助運(yùn)手法、刺絡(luò)放血和耳穴貼壓)。

      1.4.2.1 萆薢痛風(fēng)湯加減 在萆薢痛風(fēng)湯(萆薢30 g、黃柏12 g、虎杖15 g、茯苓12 g、米仁12 g、威靈仙12 g、扦扦活15 g、炒萊菔子9 g、忍冬藤9 g)的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減。濕濁偏重者加蒼術(shù)、白術(shù)和澤瀉;郁熱偏重者加茵陳、黃芩和苦參;兼見(jiàn)瘀滯者加當(dāng)歸、桃仁和紅花等。1 劑/d,分2 次溫服。

      1.4.2.2 兒茶軟膏 院內(nèi)制劑兒茶軟膏(批號(hào)20191213)由方兒茶、黃連、炒硼砂、赤石脂、制爐甘石和冰片等加黃凡士林調(diào)制而成,外敷患處,1 次/d。

      1.4.2.3 健脾助運(yùn)手法 分別于治療后第1、7天行健脾助運(yùn)手法。(1)摩揉全腹:患者仰臥位,操作者將手掌平放于患者腹部,以臍為中心做向外擴(kuò)展的圓周運(yùn)動(dòng),直至揉遍全腹,順/逆時(shí)針各推36 圈,3 ~5次;(2)點(diǎn)穴:以指點(diǎn)按上脘、中脘、建里、闌門、水分、氣海和天樞,每穴持續(xù)1 min;(3)拉合帶脈:患者仰臥位,操作者先按壓雙側(cè)帶脈穴1 min,再?gòu)碾p側(cè)帶脈穴開(kāi)始向?qū)?cè)推拉,反復(fù)20~30 次。

      1.4.2.4 刺絡(luò)放血 于治療后第1 天行刺絡(luò)放血,取腫痛關(guān)節(jié)局部、上下巨虛(雙側(cè)),常規(guī)消毒后局部放血1~2 mL。

      1.4.2.5 耳穴貼壓 局部消毒后,酌取脾、腎、內(nèi)分泌等耳穴,將粘有磁珠的膠布對(duì)準(zhǔn)耳穴,按壓1~2 min。囑患者自行按壓以加強(qiáng)刺激,每日3 ~5次,每次5 min。

      1.5 觀察指標(biāo)

      1.5.1 癥狀體征積分 (1)關(guān)節(jié)痛:無(wú)痛0 分,疼痛較輕3 分,疼痛較重尚可忍6 分,劇痛難忍9 分;(2)壓痛:無(wú)壓痛0 分,壓痛較輕1 分,壓痛較重尚可忍2 分,痛不可觸3 分;(3)關(guān)節(jié)腫脹:無(wú)腫脹0 分,輕度腫脹、皮紋略淺、骨性標(biāo)志仍較明顯2 分,中度腫脹、皮紋基本消失、骨性標(biāo)志不顯4 分,重度腫脹、皮緊光亮、骨性標(biāo)志消失6 分;(4)皮色皮溫:不變0 分,皮色略紅、皮溫略高1 分,皮色鮮紅、皮溫升高較為明顯2分,皮色焮紅或暗紅、皮溫灼熱燙手3 分;(5)關(guān)節(jié)活動(dòng):不受限0 分,輕度受限、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少<1/3者1 分,明顯受限、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少≥1/3 者2 分,嚴(yán)重受限、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減少≥2/3 或痛不可動(dòng)者3分;(6)全身癥狀:頭痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、心悸、惡心、神疲乏力有1~2 項(xiàng)計(jì)1 分,3 ~4 項(xiàng)2 分,5 ~6 項(xiàng)3 分。

      1.5.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別于治療前及治療第7天采集患者空腹靜脈血,檢測(cè)UA、丙氨酸轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase, AST)和血清肌酐(serum creatinine, SCR)。

      1.6 療效判定

      采用尼莫地平法評(píng)價(jià)2 組臨床療效,計(jì)算公式:癥狀積分下降百分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。(1)無(wú)效:癥狀體征積分減少<30%;(2)有效:30%≤癥狀體征積分減少<70%;(3)顯效:70%≤癥狀體征積分減少<95%;(4)臨床控制:癥狀體征積分減少≥95%。有效率=(有效例數(shù)+顯效例數(shù)+臨床控制例數(shù))/總例數(shù)×100%。

      1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

      通過(guò)SPSS 26.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料若為正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)量資料若不符合正態(tài)分布以中位數(shù)(四分位數(shù))表示,組間比較行非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn),組內(nèi)比較行非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(%)表示,采用x2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較行非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 2 組療效及血尿酸比較

      所有受試者均完成研究并納入數(shù)據(jù)分析。治療后,觀察組顯效16 例、有效14 例;對(duì)照組顯效3 例、有效21例、無(wú)效6 例。觀察組有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100.00%vs80.00%,U=3.996,P<0.001)。治療前,2 組UA 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,觀察組UA 水平低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(396.50 ±81.37)μmol/Lvs(459.25 ±96.09)μmol/L,t=-2.730,P=0.008]。

      2.2 2 組癥狀體征積分比較

      治療后,2 組癥狀體征總分及各分項(xiàng)積分均不同程度下降,且觀察組腫脹、全身癥狀和癥狀體征總分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

      表2 2 組癥狀體征積分比較(分)

      2.3 2 組治療前后差值比較

      2 組UA 及癥狀體征(腫脹、壓痛、皮色溫、關(guān)節(jié)活動(dòng)、全身癥狀和總分)治療前后的差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。見(jiàn)表3。

      表3 2 組治療前后差值比較

      2.4 安全性評(píng)價(jià)

      治療后2 組均未出現(xiàn)明顯肝腎功能異常等不良反應(yīng)。

      3 討論

      作為一種代謝性晶體相關(guān)性疾病,痛風(fēng)與體內(nèi)嘌呤含量蓄積及高尿酸血癥直接相關(guān)[1]。AGA 是痛風(fēng)的主要臨床表現(xiàn),常為首發(fā)癥狀。中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦痛風(fēng)急性發(fā)作期在沒(méi)有禁忌證的情況下通過(guò)非甾體消炎藥、秋水仙堿或糖皮質(zhì)激素等藥物達(dá)到抗炎止痛的作用,首先推薦使用非甾體消炎藥,一般不建議在急性期使用降尿酸藥物[9]。本研究對(duì)照組使用的雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(戴芬)為經(jīng)典非甾體抗炎藥,具有抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用。臨床上常用來(lái)治療骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)急性發(fā)作和軟組織損傷等。該藥口服吸收快,藥效較強(qiáng),消炎止痛效果好,短時(shí)可達(dá)血藥峰值。一般患者依從性好、接受度高,為AGA 臨床上常用的口服藥。老年人為痛風(fēng)高危人群,指南中推薦使用的藥物治療方法,僅局限于內(nèi)治,且須無(wú)明顯用藥禁忌。老年人在用藥上有諸多限制,常影響治療效果。

      中醫(yī)對(duì)痛風(fēng)的治療有其特殊的優(yōu)勢(shì)。Meta 分析顯示[10-11],中藥復(fù)方和中醫(yī)外治療法治療痛風(fēng)可以降低AGA 患者的血尿酸水平,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本次研究顯示,針對(duì)老年濕熱蘊(yùn)結(jié)型AGA 患者的中醫(yī)綜合治療總有效率高于對(duì)照組(100.00%vs80.00%,P<0. 001)。治療后,觀察組UA 水平低于對(duì)照組[(396.50±81.37)μmol/Lvs(459.25±96.09)μmol/L,P=0.008]。同時(shí),中醫(yī)綜合治療對(duì)于患者的UA 及癥狀體征(腫脹、壓痛、皮色溫、關(guān)節(jié)活動(dòng)、全身癥狀和總分)的改善優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。最新版痛風(fēng)與高尿酸血癥病癥結(jié)合診療指南[1]提出,濕熱蘊(yùn)結(jié)是AGA 的主要證候分型,急性期以濕熱為核心,急則治標(biāo),緩則治本。本研究自擬萆薢痛風(fēng)湯,以萆薢為君,利濕祛濁、祛風(fēng)除痹;虎杖、黃柏共為臣,清熱利濕、散瘀定痛。茯苓、米仁健脾利濕;扦扦活、威靈仙活血止痛、祛風(fēng)利濕;炒萊菔子行氣化痰;忍冬藤通絡(luò)止痛又能清熱解毒,共為佐使。萆薢痛風(fēng)湯中萆薢、茯苓、薏米仁著重祛濕消腫,黃柏、虎杖、扦扦活、忍冬藤重在清熱,萊菔子行氣,助水液運(yùn)行。威靈仙其性好走,有“通十二經(jīng)”之效,為治痛風(fēng)之要藥也。中藥具有多成分、多靶點(diǎn)的特點(diǎn),萆薢、虎杖等單味藥或其他組合配伍,不僅能抑制影響血尿酸合成相關(guān)酶的活性,加速體內(nèi)尿酸排泄,同時(shí)還能有效控制局部炎癥反應(yīng),部分中藥甚至對(duì)腎臟具有一定保護(hù)作用[12]。兒茶軟膏敷貼簡(jiǎn)便易行,外敷能直接作用于病變關(guān)節(jié),清熱涼血、消腫止痛。配合刺絡(luò)放血可開(kāi)竅泄熱、加速消腫,降低患者的炎性反應(yīng),緩解疼痛[13]。以上方法針對(duì)改善關(guān)節(jié)局部紅腫熱痛,再結(jié)合健脾助運(yùn)手法、耳穴貼壓,消除患者食積癥狀、調(diào)節(jié)臟腑功能。多種手段共同作用,不僅可以緩解患者的癥狀體征,還能抑制尿酸合成。

      此次研究的不足之處在于樣本較少,今后需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。綜上所述,中醫(yī)綜合治療老年濕熱蘊(yùn)結(jié)型AGA 的臨床療效優(yōu)于單純西藥雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊,尤其是在改善UA 水平和中醫(yī)癥狀體征(腫脹、壓痛、皮色溫、關(guān)節(jié)活動(dòng)、全身癥狀和總分)方面,可能是一種較為安全有效的治療方法。

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