柴胡理中湯結(jié)合針刺治療卒中后心脾兩虛失眠臨床研究*

范麗娜 張鵬鵬 王娟娟 王曉成 張永康

卒中為腦血管疾病的主要臨床類型，以突然發(fā)病、迅速出現(xiàn)局限性和彌漫性腦功能缺損為共同臨床特征，具有較高的發(fā)病率、致殘率、病死率。卒中后常并發(fā)失眠，易被忽視，但失眠會(huì)干擾患者的活動(dòng)以及康復(fù)[1]，使患者的神經(jīng)和認(rèn)知功能恢復(fù)進(jìn)程受阻，引起焦慮、抑郁等情緒，是增加卒中再發(fā)的高風(fēng)險(xiǎn)因素之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦出血后失眠率為60.8%，腦梗死后失眠率為57.1%[2]。目前針對(duì)卒中后失眠的藥物以傳統(tǒng)的安眠藥為主，長(zhǎng)期使用安眠藥存在藥物依賴、耐藥等缺點(diǎn)[3]，成癮依賴性、戒斷性反應(yīng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)也同樣被視為嚴(yán)重的醫(yī)療、社會(huì)問題，中醫(yī)治療失眠具有明顯的特色和優(yōu)勢(shì)，受到普遍關(guān)注[4]。

卒中屬于中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，目前中醫(yī)對(duì)卒中后失眠的治療主要為中藥、針灸和推拿。大量數(shù)據(jù)表明，針刺在治療卒中后失眠療效確切，但是由于引起腦卒中后失眠病機(jī)、病程各有不同，單一療法見效慢，難以鞏固療效[5]，故針刺聯(lián)合多種方法治療，常可取得較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月—2018年12月山西省人民醫(yī)院中醫(yī)科60例卒中后失眠的住院患者，辨證為心脾兩虛型，按數(shù)字表法隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組，每組30例。對(duì)照組1名患者因失訪而脫落，未納入統(tǒng)計(jì)。2組患者的一般資料均衡可比(P>0.05)。見表1。

表1 2組失眠患者一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)、不寐心脾兩虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6,7]中相關(guān)內(nèi)容。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)卒中按照《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[8]。失眠參照《中國成人失眠診斷與治療指南》[9]中失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：失眠出現(xiàn)在卒中發(fā)病后，符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；年齡45～70歲，發(fā)病時(shí)間多于2周小于1年；經(jīng)頭顱CT或MR影像學(xué)證實(shí)為卒中；意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)，自愿加入本試驗(yàn)，能配合完成各種量表的測(cè)評(píng)；簽署書面知情同意書，入組前停用其他治療失眠類藥物1周以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：正在接受其他藥物試驗(yàn)，或者可能影響本試驗(yàn)效應(yīng)的相關(guān)治療；合并嚴(yán)重危及生命的器官功能損害或其他各系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；既往有失眠、睡眠障礙、抑郁焦慮障礙等精神障礙病史。

1.4 病例脫落標(biāo)準(zhǔn)治療期間患者自覺療效差且要求退出；試驗(yàn)過程中患者病情惡化或出現(xiàn)暈針、藥物過敏等其他身體狀況不適宜繼續(xù)試驗(yàn)；擅自更改治療方案。

1.5 方法

1.5.1 治療方法2組患者均予卒中的二級(jí)預(yù)防，藥物治療包括調(diào)控血壓、血糖、血脂、穩(wěn)斑在內(nèi)的基礎(chǔ)病，營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，肢體功能康復(fù)訓(xùn)練，防治并發(fā)癥及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。治療組與對(duì)照組2組均進(jìn)行針刺治療。針刺治療選穴依據(jù)《針灸學(xué)》[10]，取印堂、四神聰、安眠、神門、照海、申脈、心俞、脾俞。神門、印堂、四神聰用平補(bǔ)平瀉法，照海用補(bǔ)法、申脈用瀉法。針具選用0.35 mm×40 mm漢醫(yī)牌一次性使用無菌針灸針(生產(chǎn)企業(yè)：長(zhǎng)春愛康醫(yī)療器械有限公司，生產(chǎn)許可證編號(hào)：吉食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150075號(hào))。常規(guī)消毒后用毫針進(jìn)針，得氣后留針30 min，期間15 min行針一次。每天1次，每周針刺6 d，停刺1 d，1周為一個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。治療組在針刺的基礎(chǔ)上加用柴胡理中湯口服治療。處方：柴胡6 g，黃芩6 g，姜半夏9 g，黨參9 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g，片姜黃6 g，炙甘草6 g。水煎服，每2 d一劑，服用4周。由山西省人民醫(yī)院藥劑科中藥房制備。

1.5.2 觀察指標(biāo)中醫(yī)證候積分量表：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]用中醫(yī)證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)治療前后的不易入睡、多夢(mèng)易醒、睡眠時(shí)間、心悸、健忘、神疲體倦、頭暈?zāi)垦！⒏姑浭成?、面色少華、總分和舌相、脈象情況，得分越多則失眠越嚴(yán)重。睡眠質(zhì)量改變：按匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)，從睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙及總分進(jìn)行評(píng)分，得分越高，說明睡眠質(zhì)量越差。睡眠狀況自評(píng)量表評(píng)分(SRSS)：該量表主要用于評(píng)定患者的睡眠情況，該表由10個(gè)項(xiàng)目組成，總分為10～50分，評(píng)分愈高，說明睡眠問題愈嚴(yán)重。

1.5.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中失眠的療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：恢復(fù)正?；蛞雇硭? h以上且睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，時(shí)間大于3 h，睡眠深度加深；有效：癥狀減輕，睡眠時(shí)間較前增加但小于3 h；無效：無明顯改善，甚至失眠加重。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效治療組總有效率為86.67%，對(duì)照組總有效率為62.07%，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組失眠患者臨床療效比較 (例，%)

2.2 中醫(yī)證候積分干預(yù)前2組患者在中醫(yī)證候積分總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組患者在總分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且治療組得分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，說明柴胡理中湯結(jié)合針刺對(duì)中醫(yī)證候積分有顯著效果。見表3。

表3 2組失眠患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.3 PSQI評(píng)分干預(yù)前2組患者在PSQI總分上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后2組患者在總分上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明不管治療組還是對(duì)照組，柴胡理中湯結(jié)合針刺對(duì)改善睡眠有顯著作用。見表4。

表4 2組失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較 (例，

2.4 SRSS評(píng)分干預(yù)前2組患者在睡眠狀況自評(píng)量表評(píng)分上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后治療組自評(píng)得分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者干預(yù)后睡眠自評(píng)得分改善明顯，均顯著低于干預(yù)前(P<0.05)。證明柴胡理中湯結(jié)合針刺對(duì)改善患者睡眠自評(píng)方面有效。見表5。

表5 2組失眠患者治療前后SRSS評(píng)分比較 (例，

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)的基本病機(jī)為陰陽失調(diào)、氣血逆亂，氣血衰少是致病之本，病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)。人之寤寐由心神所控，氣血為滋養(yǎng)心神的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾胃為后天之本，氣血生化之源；心主血脈，行血以輸送營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，心脾二臟的異常均可導(dǎo)致神失所養(yǎng)而不寐。由此可見，中風(fēng)和不寐的病機(jī)共同涉及心脾，心脾兩虛則氣血不足，氣血虧虛影響疾病的轉(zhuǎn)歸。研究表明，卒中后3個(gè)月左右的患者普遍存在失眠，常持續(xù)1個(gè)月至3年不等[12]。失眠的治療是一個(gè)較長(zhǎng)的過程，治療選穴及其應(yīng)用已逐漸公認(rèn)，但針刺具有疼痛感，患者較難持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間治療，中醫(yī)療法聯(lián)合應(yīng)用可以互補(bǔ)短處、療效疊加，較單一針刺或單純藥物治療的近遠(yuǎn)期療效更顯著[13]。歷代不同醫(yī)家對(duì)不寐有不同的辨證分型，但總體以虛證居多,尤以心脾兩虛型最為多見[14]。心脾兩虛的患者由于心血不足、脾氣虧虛導(dǎo)致失眠[15]。心主血，藏神，血充則氣足，血虛則氣弱；脾主運(yùn)化，升清，統(tǒng)血，為氣血生化之源；由于脾氣虛弱，生血不足，造成心血虧虛；心血不足，無以化氣，導(dǎo)致脾氣虛弱，二者互為因果。心血不足，血不養(yǎng)神，神不守舍故失眠多夢(mèng)易醒；心失所養(yǎng)，則心悸；血不能上榮頭目則頭暈?zāi)垦?；脾氣不足，運(yùn)化失職，故食少腹脹、神疲體倦、面色少華。

在治療失眠的古今方劑中，古代多以小柴胡湯與清熱藥配伍，現(xiàn)代則多以小柴胡湯與安神藥組方，其中較多使用柴胡加龍骨牡蠣湯，而忽略小柴胡湯本方治療失眠的功效[16]。小柴胡湯是治療少陽病之主方，《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“少陽為樞”，其中“樞”為運(yùn)轉(zhuǎn)、開合、出入之義，“樞”在太陽與陽明之間，亦在三陰與三陽之間，故相對(duì)而言“樞”是處于“陽”與“陰”之間的，可司陰陽之運(yùn)轉(zhuǎn)，表里之開合，氣機(jī)之出入?！额愖C治裁·不寐》云:“陽氣自動(dòng)而靜，則寐;陰氣自靜而動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽不交陰也”。失眠患者，氣機(jī)升降失常，氣血運(yùn)行紊亂，陽不交陰，邪于陰陽之間，樞失其職。

小柴胡湯通過后世的臨床驗(yàn)證總結(jié)，和解少陽的功效也進(jìn)一步具體化。柴胡理中湯是門九章教授經(jīng)過多年臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，與小柴胡湯一脈相承的關(guān)系，由小柴胡湯化裁而來，立足于“顧護(hù)胃氣”的思想，胃氣是指“脾胃為后天之本”的正氣，包括脾胃的消化功能。故于小柴胡湯中加入白術(shù)、茯苓、片姜黃三味藥物，兼顧心脾二臟，增加健脾寧心安神之效，攻守兼?zhèn)?，既可提高患者代謝能力來祛邪，又可以提高患者吸收能力來補(bǔ)益。同時(shí)，通過扶助胃氣，調(diào)整患者自身功能，使機(jī)體恢復(fù)正常的功能狀態(tài)，達(dá)到治愈疾病的目的[17]。本研究結(jié)果顯示，門九章教授的柴胡理中湯與針刺結(jié)合能更好地改善卒中后失眠癥狀，療效優(yōu)于單純針刺治療，治療組患者在改善中醫(yī)證候積分總分、PSQI及SRSS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組，在健忘、頭暈?zāi)垦＿@2個(gè)中醫(yī)維度上2組間差異不大，還需進(jìn)一步研究分析。