癌癥相關認知功能障礙評估和管理的證據(jù)總結

癌癥患者常伴發(fā)認知障礙這一癥狀。癌癥相關認知障礙（cancer-related cognitive impairment,CRCI）是指癌癥患者（除中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病外）在治療前后發(fā)生的認知功能損傷，主要表現(xiàn)為記憶、注意力、執(zhí)行功能、語言學習、信息加工處理速度與視空間能力等的受損

。癌癥相關認知功能障礙對患者生活質(zhì)量和日常功能產(chǎn)生負面影響，幸存者難以恢復正常的日?；顒?/p>

。認知功能障礙已成為癌癥及其放化療中最受關注和最不為人所知的不良反應之一。在臨床工作中，準確并及時評估和管理癌癥患者的認知功能障礙對其日后重返工作及提高生活質(zhì)量至關重要。因此，本研究通過檢索癌癥相關認知功能障礙相關文獻，獲取、評價、提取并匯總證據(jù)，形成癌癥相關認知功能障礙評估及管理的最佳證據(jù)總結，為臨床醫(yī)務人員識別及治療癌癥相關認知功能障礙提供相關依據(jù)。

1 問題確定與檢索策略

1.1 問題確定 根據(jù)PICO 原則確定研究問題。P:成年癌癥患者；I:癌癥相關認知障礙評估、管理的措施；C：常規(guī)癌癥相關認知障礙評估、管理的措施；O:改善癌癥患者認知障礙的評估和管理水平。

從此以后，每逢演講比賽，每逢發(fā)言機會，每逢投球瞬間，每逢難題擋道，我都會當機立斷，用堅毅持起果斷之劍，將猶豫斬滅，向困難進擊。從此，我不想再后悔。從古至今，有陳勝挺劍殺尉，一句“王侯將相寧有種乎？”響徹千古；有唐睢毅然挺身衛(wèi)國，一聲”若士必怒，伏尸二人，滴血五步”震驚龍顏；有譚嗣同凜然挺胸就義，一段“我自橫刀向天笑，去留肝膽兩昆侖”光耀史壇。前人面對生死尚不皺眉，那所謂的“冰塞川”、“雪滿山”的困難以及面對困難的猶豫又算什么？

1.2 檢索策略 以“cancer related cognitive dysfunction”“cancer Related Cognitive Impairment”、“Chemotherapy-Related Cognitive Impairment”、“Radiotherapy-related cognitive disorders”、“Chemobrain、Cognition Disorders”、“Cognitive Dysfunction”、“Cognitive impairment”、Neoplasms、Neoplasia、Tumor、Cancer、carcinoma 為英文檢索詞，檢索JBI 循證衛(wèi)生保健國際合作中心圖書館、Cochrane、Up to Date、Web of Science、Embase、PubMed，美國國立指南數(shù)據(jù)庫、美國國立綜合癌癥指南網(wǎng)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、蘇格蘭學院指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作組、英國國際臨床優(yōu)化研究所等。以癌癥相關認知功能障礙、化療相關認知障礙、認知障礙、癌癥等為中文關鍵詞，檢索CNKI、中國生物醫(yī)學、萬方數(shù)據(jù)庫。

1.3 納入排除標準 納入標準：以成人癌癥患者為研究對象，涉及癌癥相關認知功能障礙的相關文獻；語言：中英文文獻；文獻類型：JBI 證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、指南、專家共識及臨床決策。排除標準：癡呆、評價質(zhì)量差（R-AMSTAR 量表評價文獻得分＜30 分）、無法獲取全文的文獻；檢索時限為建庫至2021 年1月。

1.4.2 證據(jù)質(zhì)量的評價過程 本研究納入的文獻由2 名循證組成員（護理學碩士）進行評價，如意見分歧，由第3 名循證組成員進行評價，并進行小組討論。

1.4.1 評價工具 指南、系統(tǒng)評價分別采用AGREEⅡ

、R-AMSTAR

量表（得分≥30 分可納入）進行評價。證據(jù)總結追溯原始文獻，根據(jù)原始文獻的類型進行質(zhì)量評價。

張連長:“還有意見以后再提,給你的半分鐘過了!第一排聽我口令,向前一步——走!向右——轉(zhuǎn)!你們都跟著他,把麻袋收集到倉庫去!”

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評價過程

拓展實驗實施階段，從儀器的使用、試劑的配制、操作方法、注意事項等方面，對學生嚴格要求，使其具備嚴謹?shù)目茖W態(tài)度和規(guī)范、熟練的操作能力。對于一些新的實驗方法和儀器裝置的使用，要提前做演示和講解操作規(guī)范。

2 結果

2.2 文獻質(zhì)量評價結果 本研究納入2 篇臨床實踐指南，9 篇系統(tǒng)評價，2 篇JBI 證據(jù)總結。經(jīng)RAMSTAR 量表評價后納入的文獻有9 篇，文獻得分≥30 分，證據(jù)總結保留JBI 證據(jù)總結中原有的證據(jù)級別和推薦強度，并追溯2 篇原始文獻

得分≥30 分，予以保留。指南質(zhì)量評價結果見表2。

2.1 納入文獻的一般情況 本研究共納入13 篇文獻，其中NCCN 指南2 篇（通過檢索并未獲取到癌癥認知功能障礙的相關指南，該指南為補充指南），系統(tǒng)評價9 篇，JBI 證據(jù)總結2 篇。詳見表1。

2.3 證據(jù)匯總及描述 對納入本研究的文獻進行JBI 證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別（2014 版）

進行界定。1-5 級為證據(jù)等級劃分，并考慮證據(jù)嚴謹性與可靠性，將A 級推薦（強推薦）與B 級推薦（弱推薦）作為推薦級別，最終納入21 條證據(jù)。見表3。

由于不同壓載艙水深不同，按照水深分成A、B、C等3類。A類壓載艙包括D1和D2，B類艙包括L1、L2、L3，C類艙包括T1和T2。各艙由壓載水表面至艙底的20個不同深度點進行采樣，每個點采集5～15 L水樣，測試水溫?，F(xiàn)場取5～8 L不等，使用15 μm孔徑的篩絹進行過濾，水質(zhì)澄清后灌入采樣瓶，密封并帶回實驗室處理。采樣船舶情況如表1所示。

3 證據(jù)描述

3.1 評估相關知識 癌癥及其治療對患者產(chǎn)生的認知影響，并未引起患者及臨床醫(yī)務人員的重視。多達75%的癌癥幸存者出現(xiàn)認知障礙

。一項質(zhì)性研究

顯示癌癥患者化療相關認知障礙對患者的生活質(zhì)量具有嚴重影響。因此，家人、朋友、醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員應認識到癌癥及治療對患者認知障礙的影響。證據(jù)建議醫(yī)務人員應首先認識到患者自我報告的癌癥相關認知功能障礙具有有效性，了解癌癥及其治療對患者認知障礙的影響和患者的主觀感受（level 5）。系統(tǒng)綜述

對患者主觀報告和客觀測量的癌癥相關認知功能障礙進行了比較，在集中度、記憶力、學習和語言方面，盡管有一系列主觀經(jīng)歷損傷的共同研究，但客觀測量的變化更準確。因此，專家建議可以使用每天的日常問題測驗類的量表來衡量客觀的日常功能，同時使用主客觀的方法來確定可能需要支持或干預的特定功能領域（level 5）。癌癥相關認知功能障礙的影響因素眾多，醫(yī)務工作人員需要評估眾多方面：例如年齡；癌癥治療史；是否應用處方藥、非處方藥、酒精、其他會改變認知的藥物；情緒障礙；癥狀負擔；是否有重要病史；維生素缺乏癥和內(nèi)分泌?。╨evel 5）。作為臨床醫(yī)務人員需關注患者是否存在以上影響因素，進而有利于判斷患者的癌癥相關認知功能障礙現(xiàn)況。但指南指出以上影響因素仍有待進一步驗證及拓展?；颊呤中g使用麻醉藥物丙泊酚、七弗烷時，丙泊酚對患者的認知損傷更大

（level 1）。臨床醫(yī)務人員對癌癥患者的認知障礙一直缺乏重視及關注，未能及時為患者提供行之有效的措施，對患者的生活造成重大影響。因此，腫瘤專科醫(yī)院醫(yī)務人員需掌握癌癥相關認知功能障礙定義及相關影響因素，并對在院患者進行早期癌癥相關認知功能障礙評估和管理，制定相應的篩查規(guī)范和管理策略，早期識別管理該類患者，降低癌癥相關認知功能障礙對患者日常生活的影響，改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 評估工具 臨床醫(yī)務人員正確選擇評估工具，是識別患者是否存在癌癥相關認知功能障礙的關鍵所在。證據(jù)指出醫(yī)療專業(yè)人員選取評估工具時應確保與認知障礙的操作定義一致，以提高評估的準確性和一致性（level5）。由表3 匯總的證據(jù)可以看出，目前癌癥相關認知功能障礙的評估工具眾多，如高敏感認知篩查量表（HSCS）、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）、歐洲癌癥研究治療組織生存質(zhì)量調(diào)查問卷（EORTC QLQ-C30）、自我意識注意缺陷調(diào)查表（FEDA）等。目前國內(nèi)癌癥相關認知功能障礙的相關研究較少，此類量表尚需在國內(nèi)進行大量研究進行驗證。另外，自我報告的認知評估與神經(jīng)心理學測驗評分有所差異（level 2），雖然神經(jīng)心理學測試被視為評估認知障礙的金標準，但其復雜性、可行性、成本效益會限制其在日常護理中的實用性（level 5）。國際認知與癌癥工作小組提出

使用霍普金斯語言學習修訂版、筆跡制作測試、受控口語協(xié)會多語言失語癥檢查測試來衡量學習和記憶，處理速度和執(zhí)行功能。2015 年國內(nèi)學者將美國西北大學研制的癌癥治療的功能評估-認知功能自評量表引進漢化形成中文版量表

。該量表在乳腺癌患者中的應用具有良好的信效度，但該量表包含37 個條目，在臨床應用過程中過于冗長。2020 年我國學者利用網(wǎng)絡虛擬技術對老年癌癥患者認知評估和康復系統(tǒng)進行了初步構建和應用

，結果表明這種方式的評估是安全可行的，但其有效性需進一步驗證。綜上所述，癌癥相關認知功能障礙的評估工具眾多，目前尚缺乏有效針對無癥狀癌癥幸存者的癌癥相關認知功能障礙的簡短篩查工具。臨床醫(yī)務人員選取評估工具時應進行相應的取舍和分析，根據(jù)患者自身情況及臨床醫(yī)療條件，有效選取適合的評估工具，并于臨床進一步驗證評估工具的有效性。

3.3 非藥物干預 對于癌癥相關認知功能障礙的非藥物干預領域已初見模型，專家建議盡可能使用非藥物干預措施，非藥物干預對降低癌癥相關認知功能障礙發(fā)生的風險有一定的作用。NCCN 指南建議醫(yī)務人員在臨床工作中可以向患者講授增強認知的策略、鼓勵患者在精力最好的時候執(zhí)行最需要認知的事情、為患者提供有關日常使用的放松或壓力管理的信息（level 5）。認知康復、體育活動可以改善癌癥相關認知功能障礙，比如冥想、瑜伽、正念減壓、認知訓練、有氧運動等，因此臨床醫(yī)生可以考慮使用認知行為療法及運動作為干預措施（level 1）。另外，抑郁、情緒困擾、疼痛、睡眠障礙、疲勞等均有可能影響患者的認知，在日常護理工作中，護理人員應為癌癥患者提供相應的管理策略，幫助患者管理負面情緒及相應癥狀的同時，或可改善患者的認知。國內(nèi)對癌癥相關認知功能障礙的非藥物干預進行了相關綜述

，主要涉及運動、認知康復、針刺療法3 個方面。通讀國內(nèi)癌癥相關認知功能障礙相關文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)對該領域的研究目前局限在橫斷面調(diào)查、Meta 分析、綜述類研究中，對于非藥物干預的研究寥寥無幾。但是，正在進行的注冊試驗的數(shù)量表明，非藥物干預將來可能會在此領域進行更嚴格的研究，以便可靠地測試干預措施的有效性。作為臨床醫(yī)務人員，應在做好患者治療之余，識別患者是否存在癌癥相關認知功能障礙，為患者制定個性化護理方案，改善患者的癌癥相關認知功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量。癌癥相關認知功能障礙非藥物干預在探索階段，國內(nèi)研究人員應積極進行大樣本干預試驗，探索其有效的干預方法，對預防及改善臨床患者癌癥相關認知功能障礙的發(fā)生及預后至關重要。

3.4 藥物干預 藥物干預是治療癌癥相關認知功能障礙的最后一道路線，但目前藥物干預方法尚不明確，這將是未來需要大力研究的方向。指南顯示精神興奮藥（如哌酸甲酯、莫達非尼、多奈哌齊）對癌癥相關認知功能障礙治療的有益性，可酌情使用（level 5）。2019 年發(fā)表在柳葉刀上的文獻

對癌癥治療誘導的神經(jīng)認知癥狀的藥物治療進行了相關總結。結論顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑莫達非尼、哌甲酯在治療成人癌癥患者的化療誘導的認知功能障礙中的作用仍然是不確定的。抗癡呆藥物（多奈哌齊、美金剛），銀杏，促紅細胞生成素，神經(jīng)保護劑（吡格列酮和雷米普利）均是未來需進一步研究的熱點。這就鼓勵廣大研究人員進行臨床實踐及基礎研究進一步闡述上述藥物在癌癥患者認知障礙中的作用。

4 結論

國外癌癥相關認知功能障礙的研究較為成熟，并將認知功能障礙這一癥狀列入患者入院時的常規(guī)評估，而我國尚屬起步階段，甚至眾多臨床醫(yī)務人員對此并不知曉。因此，針對癌癥相關認知功能障礙對癌癥幸存者生活質(zhì)量的影響，形成癌癥患者癌癥相關認知功能障礙評估和管理的證據(jù)總結是非常有必要的。本研究共形成21 條證據(jù)，包括評估相關知識、評估工具、非藥物干預措施、藥物干預措施4 個方面的相關證據(jù)，形成癌癥相關認知功能障礙評估和管理的證據(jù)總結。但基于目前國內(nèi)外文獻的有限性，形成的證據(jù)尚不完善且有待進一步更新。

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