原發(fā)性肛管直腸惡性黑色素瘤1例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

石萬(wàn)紅 王峻峰 白建華 晉云 張杰 鄒雷

[摘要] 原發(fā)性肛管直腸惡性黑色素瘤是一種臨床少見(jiàn)、惡性程度高、病死率高的疾病。由于本病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及認(rèn)識(shí)不足，且容易誤診誤治，待確診時(shí)往往已為中晚期，錯(cuò)過(guò)了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。本文報(bào)道1例經(jīng)病理及影像學(xué)檢查證實(shí)的原發(fā)性肛管直腸惡性黑色素瘤，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)原發(fā)性肛管直腸惡性黑色素瘤的認(rèn)識(shí)，避免延誤治療。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性;肛管直腸惡性黑色素瘤;肛管直腸惡性腫瘤;病例報(bào)道

[中圖分類號(hào)] R735.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）02-0142-03

A case report of primary anorectal malignant melanoma and literature review

SHI Wanhong1? ?WANG Junfeng2? ?BAI Jianhua1? ?JIN Yun2? ?ZHANG Jie1? ?ZOU Lei1

1.Department of Organ Transplantation， First Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming? 650032， China; 2.Department of Hepatobiliary Surgery， the First People's Hospital of Yunnan Province， Kunming? ?650100， China

[Abstract] Primary anorectal malignant melanoma is a rare clinical disease with high malignancy and high mortality. Due to the lack of specific clinical manifestations and insufficient understanding of this disease， and easy to misdiagnose and mistreatment， the diagnosis is often in the middle and advanced stage， missing the best time for surgery， seriously affecting the prognosis of patients. This paper reports one case of primary anorectal malignant melanoma confirmed by pathological and imaging examinations to improve clinicians' understanding of primary anorectal malignant melanoma and avoid delay in treatment.

[Key words] Primary; Anorectal malignant melanoma; Anorectal malignant tumor; Case report

原發(fā)性肛管直腸惡性黑色素瘤（primary anorectal malignant melanoma，PAMM）是一種少見(jiàn)的侵襲性惡性腫瘤，起源于具有產(chǎn)生色素的黑色素細(xì)胞，占所有黑色素瘤的不到1.0%、所有直腸惡性腫瘤的0.1%和肛門(mén)惡性腫瘤的4.0%[1]，是僅次于皮膚和視網(wǎng)膜的第三種最常見(jiàn)的黑色素瘤形式，女性多見(jiàn)，預(yù)后極差，5年生存率<20%[2]。其經(jīng)常誤診為痔瘡、直腸息肉或直腸癌[3]。幾乎所有患者均因轉(zhuǎn)移而死亡。本文報(bào)道1例原發(fā)于肛管直腸的惡性黑色素瘤，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，旨在提高臨床醫(yī)師對(duì)PAMM的認(rèn)識(shí)，避免延誤治療。

1 病例資料

患者，女，85歲。因“反復(fù)鮮血便2周”于2020年11月18日入院。2周前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)鮮紅色血便，無(wú)明顯腹痛腹脹，無(wú)嘔血，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)里急后重感，無(wú)心慌胸悶。既往史：有“高血壓1級(jí)，高危組”病史10余年，余無(wú)特殊。入院體格檢查：體溫36.8℃，脈搏：86次/min，呼吸：19次/min，血壓：156/94 mmHg。心肺腹未見(jiàn)明顯異常，雙下肢不腫。直腸指檢：胸膝位1～3點(diǎn)鐘方向距肛緣3.0 cm處可觸及一大小約3.0 cm×2.0 cm×0.5 cm菜花樣腫物，未完全阻塞腸腔，質(zhì)稍硬，手指可通過(guò)，腫物尚可推動(dòng)，無(wú)明顯壓痛，指套有血染。實(shí)驗(yàn)室檢查：降鈣素原0.94 ng/ml、白細(xì)胞介素-6 7.93 pg/ml、總蛋白51.3 g/L、白蛋白33.3 g/L、球蛋白18.0 g/L、前白蛋白119 mg/L，其余血常規(guī)、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等指標(biāo)均陰性。腹部及盆腔磁共振成像（MRI）提示：“直腸癌，病變侵及漿膜層，局部外突，臨近直腸系膜受侵。盆腔內(nèi)病灶周圍多發(fā)小結(jié)節(jié)顯示，轉(zhuǎn)移不除外。”見(jiàn)圖1A～B。

患者隨后于2020年11月25日在全麻下行“腹腔鏡下腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）”。手術(shù)順利，術(shù)后大體標(biāo)本見(jiàn)肛管直腸部見(jiàn)一潰瘍型腫物，切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)硬，似侵及全層，腸周脂肪內(nèi)捫及結(jié)節(jié)10枚，大小為0.3～0.6 cm。見(jiàn)圖1C。術(shù)后病理標(biāo)本證實(shí)為肛管直腸惡性黑色素瘤，腫瘤侵犯肛管直腸黏膜，皮膚切緣及腸斷端未見(jiàn)腫瘤組織;腸周脂肪內(nèi)未見(jiàn)腫瘤組織，淋巴結(jié)0/4;結(jié)腸系膜未見(jiàn)腫瘤組織，淋巴結(jié)0/3。由于目前尚不存在特定的肛門(mén)直腸黑色素瘤分期系統(tǒng)，PAMM分期是根據(jù)美國(guó)皮膚癌黑色素瘤聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）指南進(jìn)行的[4]。故該患者病理分期為T(mén)4bN0M0，ⅡC期。鏡下可見(jiàn)癌細(xì)胞成片彌漫性生長(zhǎng)，細(xì)胞異型性明顯，核分裂易見(jiàn)，免疫組化標(biāo)記腫瘤細(xì)胞示：MelanA（+），HMB45（點(diǎn)灶+），S-100（+），Ki-67（+，80%～90%），PanCK（-），CK7（-），CK20（-），LCA（-），CD20（-），CD3（-），CEA（-），CD56（-），Syn（-），CgA（-）。見(jiàn)圖1D～F?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

2 討論

2.1 PAMM的轉(zhuǎn)移途徑及常見(jiàn)檢查特征

肛管直腸惡性黑色素瘤是一種相對(duì)罕見(jiàn)的疾病，肛門(mén)直腸是消化道中最常見(jiàn)的原發(fā)性黑色素瘤部位。PAMM大多數(shù)容易發(fā)生轉(zhuǎn)移，血源性和淋巴結(jié)性轉(zhuǎn)移較常見(jiàn)，在確診時(shí)往往已遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[5-6]。PAMM常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位包括盆腔淋巴結(jié)、肺、肝、皮膚和腦[1]。與其他直腸腫瘤一樣，內(nèi)鏡超聲檢查（EUS）和MRI可用于PAMM腫瘤分期的術(shù)前診斷。MRI顯示區(qū)域淋巴結(jié)腫大，在T1加權(quán)成像中，黑色素成分表現(xiàn)為高信號(hào)強(qiáng)度[7]。EUS可準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤侵犯周圍組織的深度[8]。內(nèi)鏡檢查可發(fā)現(xiàn)肛門(mén)直腸區(qū)域有潰瘍或伴色素沉著的腫瘤[9]。腫瘤大小<2 cm，淋巴管浸潤(rùn)、神經(jīng)周圍浸潤(rùn)、切緣陰性和淺表浸潤(rùn)的患者預(yù)后較好[10]。術(shù)后病檢大多數(shù)腫瘤具有上皮樣或梭形細(xì)胞形態(tài)，并且對(duì)一種或多種黑素細(xì)胞標(biāo)志物（S100、HMB45或MITF）呈陽(yáng)性[11]。本病例S100和HMB45檢測(cè)均表現(xiàn)為陽(yáng)性。而治療上應(yīng)側(cè)重于最大程度地降低復(fù)發(fā)率，并最大程度地改善患者生活質(zhì)量和功能，同時(shí)消除原發(fā)腫瘤[12]。

2.2 手術(shù)方式的選擇及預(yù)后分析

手術(shù)是PAMM患者的主要治療手段，最常見(jiàn)的手術(shù)方法是腹部-會(huì)陰手術(shù)切除（abdominal perineal resection，APR）或廣泛局部切除術(shù)（wide local excision，WLE）[13]。WLE可用于腫瘤較小的患者;而APR則適用于局部晚期、較大的腫瘤或WLE術(shù)后復(fù)發(fā)的患者[10]。與APR相比，WLE具有更快的恢復(fù)，更少的術(shù)后并發(fā)癥以及相似的生存率等優(yōu)點(diǎn)，但得嚴(yán)格掌握其手術(shù)適應(yīng)證[14]。一項(xiàng)瑞典的研究報(bào)告中指出，不論采用哪種手術(shù)方法，接受R0切除患者的5年總生存率均顯著高于切緣陽(yáng)性患者（19% vs. 6%），但是，由于PAMM的高度侵襲性和早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)論采用哪種手術(shù)方法，預(yù)后均較差[15]。PAMM傾向于表現(xiàn)出侵略性的生物學(xué)行為，因此，5年生存率是有限的[16]。Zhang等[17]對(duì)54例PAMM患者行根治性手術(shù)切除進(jìn)行回顧，手術(shù)后1年、2年、3年和5年總的生存率分別為80%、54%、43%和26%。同時(shí)發(fā)現(xiàn)接受APR的患者與接受WLE的患者相比沒(méi)有明顯的生存優(yōu)勢(shì)[17]。另有研究表明，保留肛門(mén)括約肌的手術(shù)治療及低劑量強(qiáng)度的放射療法似乎可以實(shí)現(xiàn)類似于APR的局部控制效果[18]。術(shù)前用順鉑化療可縮小腫瘤的大小，為保留肛門(mén)括約肌創(chuàng)造有利條件，術(shù)后于手術(shù)切除部位運(yùn)用近距離放射療法可有效改善患者術(shù)后復(fù)發(fā)率并提高生活質(zhì)量[19]。一項(xiàng)日本的研究報(bào)告中使用內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）診斷一例PAMM;而另一例85歲的日本男子行ESD術(shù)后存活9年，雖然術(shù)后復(fù)發(fā)4次，但對(duì)于每個(gè)復(fù)發(fā)的病灶均進(jìn)行ESD，表明如果腫瘤浸潤(rùn)深度較淺，ESD可能成為PAMM的潛在診斷和其他治療方式中的一種有用的治療方法[20-21]。Zhou等[22]回顧性分析了57例肛腸惡性黑色素瘤患者的資料發(fā)現(xiàn)，直腸出血、肛門(mén)腫塊和肛門(mén)疼痛是PAMM的常見(jiàn)癥狀。因此，對(duì)于有肛門(mén)不適的患者應(yīng)高度警惕惡性黑色素瘤，盡早至醫(yī)院行相應(yīng)的檢查。由于PAMM可以沒(méi)有色素沉著，因此臨床或肉眼診斷較為困難，術(shù)前活檢有利于及時(shí)診斷。

綜上所述，PAMM是一種相對(duì)罕見(jiàn)、侵襲性強(qiáng)、生長(zhǎng)迅速、早期極可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。一旦懷疑惡變，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。采取以手術(shù)為主，術(shù)前術(shù)后輔助放化療相結(jié)合的綜合治療方式。雖然無(wú)論采取哪種手術(shù)方式，預(yù)后均較差。但是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期手術(shù)是提高患者預(yù)后的有效方法。今后應(yīng)進(jìn)行更多的前瞻性研究試驗(yàn)，以提高PAMM患者的預(yù)后。

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（收稿日期：2021-08-12）

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