復發(fā)性甲亢患者體質及證型規(guī)律分析

董莞 劉素榮

甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，近年來發(fā)病率逐漸增長，其中最常見的類型是Graves病，約占患者總數(shù)的70～80%[1]。目前，抗甲狀腺藥物(anti-thyroid drugs, ATD)治療是大多數(shù)患者首選的診療手段[2]。但其缺點在于療程較長，且容易復發(fā)，Cochrance的一項Meta分析估計復發(fā)率約為50～55%[3]。中醫(yī)藥在防治甲亢復發(fā)方面有獨特優(yōu)勢。隨著中醫(yī)體質學說研究的逐漸深入，針對甲亢復發(fā)的防治有了一些新思路。本次研究欲進一步探討甲亢復發(fā)患者體質與證型的分布，分別比較患者性別、年齡、甲狀腺腫大情況、病程長短、復發(fā)次數(shù)在體質和證型方面的差異，以及體質與證型之間的相關性，從而能在發(fā)病初期就對患者進行體質調節(jié)，制訂對應的治療方案，加強關注重點調控，提高ATD治療有效率，減少復發(fā)率，對復發(fā)性甲亢的診治提供臨床循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年9月1日至2020年12月31日于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科門診及病房就診的Graves病ATD治療后復發(fā)患者53例，其中男性9例，女性44例，年齡在22～74歲。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷的標準規(guī)范主要參考由中華醫(yī)學會內分泌學會編制的《中國甲狀腺疾病診治指南》[4]Graves病診斷標準。中醫(yī)診斷的標準規(guī)范主要參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]及《中醫(yī)內科學》[6]中關于癭病的證候分型描述，分為氣陰兩虛證、脾腎兩虛證、氣郁痰阻證、肝火旺盛證和心肝陰虛證。

1.3 納入標準

(1)符合Graves病的疾病診斷標準，曾接受ATD治療，停止服藥之后再次出現(xiàn)甲狀腺功能異常；(2)自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

(1)接受放射碘或甲狀腺切除治療的患者；(2)有嚴重的甲亢合并癥、并發(fā)癥等的患者；(3)過敏體質或有多種藥物過敏者；(4)未能按照規(guī)程服藥，或者變動聯(lián)系方式而造成失訪，或者未到達預期的觀察周期而選擇放射性碘131治療、手術治療或放棄診療者。

1.5 研究方法

(1)統(tǒng)計患者的一般情況(性別、年齡、甲狀腺腫大程度、病程長短，復發(fā)次數(shù))和臨床癥狀，將患者年齡分為21～40歲、41～60歲、>60歲三組，病程長短分為2～5年、5～10年、>10年三組，復發(fā)次數(shù)分為首次復發(fā)、多次復發(fā)兩組，甲狀腺腫大情況分為有腫大、無腫大兩組。(2)中醫(yī)體質辨識標準參照《中醫(yī)體質分類與判定》[7]標準，對所有入選患者進行問卷調查。由患者填寫體質測評表，收集病史資料，整理數(shù)據(jù)后由醫(yī)師根據(jù)標準計算得出原始分和轉化分，并確定其體質分類。轉換分數(shù)最高的稱之為主要體質，其他體質是兼夾體質。此次研究僅限于主要體質，不考慮兼夾體質。將入選患者的體質劃分為平和質、陽虛質、血瘀質、陰虛質、氣郁質、氣虛質、濕熱質、痰濕質以及特稟質共計9種類型，另外本文側重研究偏頗體質與證型及其他因素關系，故5例平和質患者的數(shù)據(jù)不納入體質分析。(3)分別比較以上分組在不同證型、體質中的分布情況，判斷其統(tǒng)計學差異性。同時分析體質與證型之間的相關性，判斷其統(tǒng)計學差異性。

1.6 統(tǒng)計方法

整理所采集的臨床資料，應用Microsoft Excel 2010及IBM SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學相關處理。本研究數(shù)據(jù)均為計數(shù)資料，用頻數(shù)(n)和百分率(%)表示。中醫(yī)證型與體質的相關性分析采用Pearson卡方檢驗，因最小理論頻數(shù)<1，故各因素與體質、證型的相關性分析分別采用Fisher確切概率法。取α=0.05為檢驗水準，P<0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 體質、證型分布例數(shù)及構成比

統(tǒng)計患者證型、體質分布。體質以陰虛質、氣郁質和氣虛質為主，證型以氣陰兩虛證和脾腎兩虛證為主。見表1。

表1 復發(fā)性甲亢患者體質、證型分布情況

2.2 病程長短與體質、證型相關性分析

患者病程均在2年及以上，其中病程較短者(2～5年)肝火旺盛證較多，氣郁質較多；病程長者(>10年)脾腎兩虛、氣陰兩虛證較多，陰虛質、陽虛質較多。體質研究中分別經(jīng)Fisher確切檢驗法，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表2、表3。

表2 復發(fā)性甲亢患者證型與病程長短的相關性分析(例)

表3 復發(fā)性甲亢患者體質與病程長短的相關性分析(例)

2.3 復發(fā)次數(shù)與體質、證型相關性分析

首次復發(fā)者29例，占54.7%，多次復發(fā)者(2次及以上)24例，占45.3%。其中首次復發(fā)者中肝火旺盛證較多，氣郁質較多；多次復發(fā)者中脾腎兩虛證較多，陰虛質、陽虛質較多。分別經(jīng)Fisher確切檢驗法，均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。見表4、表5。

表4 復發(fā)性甲亢患者體質與復發(fā)次數(shù)的相關性分析(例)

表5 復發(fā)性甲亢患者證型與復發(fā)次數(shù)的相關性分析(例)

2.4 性別、年齡、甲狀腺腫大程度與證型、體質相關性分析

性別組成上，女性44例，男性9例，男女比例為1∶4.9；年齡方面，21～40歲者18例，41～60歲者29例，大于60歲者6例；無甲狀腺腫大者22例，有甲狀腺腫大者31例，其中Ⅰ度腫大者16例，Ⅱ度腫大者10例，Ⅲ度腫大者5例。

分別以性別、年齡、甲狀腺腫大程度分組，可看出老年患者(>60歲)脾腎兩虛證較多，氣虛質較多；中年患者(40～60歲)氣陰兩虛證較多，陰虛質較多；青年患者(20～40歲)肝火旺盛證、氣郁痰阻證較多，氣郁質較多。分別經(jīng)Fisher精確檢驗，均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

2.5 患者體質與證型相關性分析

對中醫(yī)體質與證型分布進行Pearson卡方檢驗，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)，提示復發(fā)性甲亢患者中醫(yī)體質與證型之間有相關性。將各證型與各體質分別進行Pearson卡方檢驗，氣郁質與肝火旺盛、氣陰兩虛證有相關性(P<0.05)，氣虛質與氣陰兩虛證有相關性(P<0.05)，陽虛質與脾腎兩虛證、氣陰兩虛證有相關性(P<0.05)，陰虛質與心肝陰虛證、氣陰兩虛證有相關性(P<0.05) ，痰濕質與所有證型均無相關性(P>0.05)。見表6。

表6 復發(fā)性甲亢患者體質與證型的相關性分析(P值)

3 討論

甲亢依照其證候特征歸屬于中醫(yī)學“癭病”范疇。痰、氣、血壅結于頸部，病性膠著，難以肅清，成為潛在“夙根”，隨各種誘因而再次發(fā)作。若驟食酒肉葷腥或過食海鮮，或過多操勞，或受精神刺激，易使氣機紊亂、氣血陰陽虧損，邪無所制而致疾病復發(fā)[8]。目前大多數(shù)研究均集中在甲亢上，關于復發(fā)性甲亢的研究較少，少有將兩者區(qū)別研究，故應更深一步探討復發(fā)性甲亢與甲亢患者在體質、證型分布方面的區(qū)別，提出更有針對性的論治方法。

汪忠霞等[9]對100例甲亢患者進行體質調查，發(fā)現(xiàn)氣郁質和陰虛質最常見。李夢潔[10]對300例甲亢患者進行研究，發(fā)現(xiàn)主要體質為氣虛質、陰虛質、氣郁質。夏仲元[11]調查117例甲亢患者體質，頻次最高三位依次為氣郁質、陰虛質、氣虛質。本研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)性甲亢患者體質主要以陰虛質、氣郁質和氣虛質為主，與上述研究結果顯示的體質分布大致相同，說明氣郁質、陰虛質、氣虛質是甲亢發(fā)生、復發(fā)患者的主要體質。陰虛則火旺，火旺則陰傷更甚，惡性循環(huán)使疾病易于復發(fā)；氣郁影響肝的正常疏泄，若受精神刺激，產生強烈的情緒波動，易致氣機紊亂而復發(fā)；氣虛則易受邪氣侵犯，無力御邪外出，正虛邪戀，使病情反復發(fā)作。中醫(yī)體質學說認為，體質可決定人體對某些致病因素的易感性[12]。氣郁質、陰虛質、氣虛質是甲亢復發(fā)的易感體質。王琦教授曾提出“體質可調論”，從調節(jié)體質入手治療疾病，通過藥物、飲食、鍛煉、心理輔導等方式改善患者偏頗體質[13]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)體質的調整作用可能是在調控、修飾疾病相關易感基因的表達及表達產物上發(fā)揮著重要作用[14]。在用藥上，丁雷教授主張“量體施方”，認為中青年患者氣郁質偏多，易于化火，治以清肝泄熱；中老年患者由于體質漸衰，以陰虛質偏多，治以養(yǎng)陰益氣。在生活方式上，囑咐患者科學飲食，少吃含碘食物；合理作息，避免過度勞累；保持心情舒暢，同時預防感染等[15]。

符芳[16]對106例甲亢患者進行調查，發(fā)現(xiàn)常見證型依次為肝火旺盛證、心肝陰虛證、痰結血瘀證、氣郁痰阻證。覃詩華[17]調查116例甲亢患者證型依次為肝火旺盛、痰氣熱結、心肝陰虛、氣陰兩虛。本研究發(fā)現(xiàn)復發(fā)患者多為氣陰兩虛證和脾腎兩虛證。由此得出甲亢患者病情多火旺、多實證，而復發(fā)患者病情多虛證。劉喜明[18]認為復發(fā)性甲亢往往處于疾病后期，根據(jù)甲亢后期的證候特點將其分為氣陰兩虛證和痰瘀互結證，治療以益氣養(yǎng)陰、祛痰化瘀為主。梁建明[19]認為難治性甲亢初起為厥陰肝木郁而不暢，致太陰脾土運而不暢，終致少陰腎之陰陽失衡，治以疏肝運脾、補腎陰陽。甲亢壯火食氣，日久耗氣傷陰，致氣陰兩虛，病情由實轉虛，后期累及脾腎。因此，復發(fā)性甲亢患者應注意顧護正氣，以益氣補陰、溫補脾腎為主。

病程長短、復發(fā)次數(shù)不同的患者中醫(yī)證型、體質分布具有顯著的統(tǒng)計學差異，說明病程長短、復發(fā)次數(shù)影響體質、證型。病程的延長、病情的反復發(fā)作是疾病發(fā)展過程，從肝火旺盛、氣郁痰阻，到氣陰兩虛、心肝陰虛，再到脾腎虧虛的證型變化，從氣郁質，到氣虛質、陰虛質，再到陽虛質的體質變化，體現(xiàn)了疾病的發(fā)展規(guī)律。楊亞男[20]通過對496例甲亢患者的調查發(fā)現(xiàn)，病程小于1年者證型以陰虛陽亢證為主，病程1～3年者以氣滯濕阻證為主，病程大于3年者以氣陰兩虛證為主，與本研究所論述病變過程相似。另外本研究發(fā)現(xiàn)，陰虛質是甲亢復發(fā)的首要體質，氣陰兩虛證又是甲亢復發(fā)的首要證型，陰虛作為一種證候要素在甲亢復發(fā)中起著關鍵作用，陰虛貫穿甲亢始終，是疾病遷延難愈、反復發(fā)作的重要因素。

綜上所述，本研究顯示了甲亢復發(fā)患者體質、證型的分布規(guī)律，并探討了其與甲亢患者的區(qū)別，對甲亢復發(fā)的辨證論治和辨體論治起到了一定的指導作用。本研究納入病例數(shù)較少，故后續(xù)須進一步擴大研究，深化對復發(fā)性甲亢的認識，提高臨床診療水平。