從眼外肌肌張力與前庭系統(tǒng)關聯(lián)性初探眼針診療疼痛機理

王煜，徐照

眼針療法是醫(yī)家彭靜山依據(jù)中醫(yī)“觀眼診病”理論對眼眶附近特定穴區(qū)進行針刺等刺激，治療全身多種疾病的微針療法[1]。其治療運動系統(tǒng)和內(nèi)臟產(chǎn)生的急性疼痛常起到較好的療效。該療法最早可追溯到魏晉南北朝時期，如 《華佗神醫(yī)秘傳》中的“華佗治閃頸神方”[2]和陶弘景《輔行訣臟腑用藥法要》[3]中的“點眼以通肝氣”。眼針療法雖然經(jīng)歷了長期的臨床實踐檢驗，但現(xiàn)代醫(yī)學的作用原理尚不明確[4]。本文從眼直肌的緊張程度對白睛“脈絡”血供的影響、眼外肌Pulley 系統(tǒng)及其限制結(jié)構(gòu)對眼直肌張力的影響、眼外肌與前庭-動眼系統(tǒng)間的信息傳遞以及前庭系統(tǒng)的低位中樞調(diào)控作用等方面著眼，淺析眼針刺激信號傳遞至前庭系統(tǒng)的機制，以探尋眼針療法診療疼痛的現(xiàn)代醫(yī)學依據(jù)。

1 “觀眼診病”的形態(tài)學基礎

1.1 眼直肌的緊張程度對白睛“脈絡”血供的影響

“觀眼診病”主要是通過觀察白睛所出現(xiàn)“脈絡”的顏色、形狀等變化來判斷疾病的病位、病因、病性和推測疾病的預后[5]。其“脈絡”的解剖學實質(zhì)是四條眼直肌的肌動脈自眼球赤道前方延伸出的睫狀前動脈，在球結(jié)膜和前部表層鞏膜形成的動脈血管網(wǎng)[6]。睫狀前動脈血供占眼前節(jié)血供總量的70%～80%[7]。各眼直肌發(fā)出睫狀前動脈的數(shù)目：外直肌為1～2條，上、內(nèi)、下直肌為2～3 條。它們以單一支或Y 型分支的形態(tài)，散布于球結(jié)膜和前部表層鞏膜，前延至角膜緣[8]。因睫狀前動脈在眼直肌內(nèi)不斷分支并與肌動脈分支相互吻合，故眼直肌的緊張程度，直接影響睫狀前動脈血管網(wǎng)的供血。

1.2 眼外肌Pulley 系統(tǒng)對眼直肌緊張程度的影響

四條眼直肌自Zinn 總腱環(huán)發(fā)出后，各肌纖維自成一支，附著在大致位于瞳孔正上、下、左、右位置的眼球赤道前方鞏膜上?；铙w影像學研究[9]發(fā)現(xiàn)，眼位改變時，除眼球附著點周圍的肌腱以外，眼直肌眶腔深部肌腹的位置基本不變。這是由于在各條眼外肌外部，存在全程包繞各個眼外肌的結(jié)締組織筋膜鞘[10]（Pulley），各肌鞘在眼球筋膜囊（Tenon 囊）后方的赤道部增厚，并相互連接成為具有滑車樣功能的肌肉結(jié)締組織環(huán)（Pulley 系統(tǒng)）[11]。在每支眼直肌的內(nèi)部分為眶層肌纖維和球?qū)蛹±w維兩部分，二者肌纖維的數(shù)量大致相近，眶層略少。近眶層的眼直肌纖維以“C”型包繞視神經(jīng)側(cè)的球?qū)友壑奔±w維。在眼球赤道部，各眼直肌眶層肌纖維與其分屬的Pulley 緊密結(jié)合并終止，直肌眶層收縮時僅能調(diào)節(jié)Pulley 的位置發(fā)生輕度改變。Pulley 系統(tǒng)的存在導致了眼直肌在眶內(nèi)側(cè)的位置相對固定[9]。球?qū)蛹±w維受Pulley的滑車樣作用發(fā)生力學轉(zhuǎn)角徑路變化后，穿出Tenon 囊，延伸并附著于眼球赤道前方的鞏膜[12]，直接牽拉眼球。在眼球運動過程中，眶層肌纖維會持續(xù)受到電刺激，球?qū)蛹±w維則僅偶爾受到輕微的刺激，眶層肌纖維做功量遠大于球?qū)蛹±w維[13]。作為代償，眶層肌纖血供比球?qū)蛹±w維更為豐富[12]。

1.3 影響Pulley 系統(tǒng)形態(tài)結(jié)構(gòu)及位置的因素

Pulley 系統(tǒng)由膠原纖維、彈力纖維及平滑肌組成[14]。這使Pulley 系統(tǒng)既具有堅韌性和彈性又可在一定范圍內(nèi)調(diào)節(jié)自身形態(tài)。Pulley 系統(tǒng)限制結(jié)構(gòu)，使Pulley 的位置在普通個體上高度一致。內(nèi)外眼直肌的Pulley 通過富含平滑肌的內(nèi)外側(cè)節(jié)制韌帶與眶壁相連，以調(diào)節(jié)內(nèi)外側(cè)眼直肌的張力。上直肌Pulley 與上斜肌Pulley 相連，上直肌Pulley 的位置受上斜肌運動的影響[15]，其上緣通過上瞼提肌和上直肌聯(lián)合筋膜鞘，連于提上瞼肌。提上瞼肌通過Whitnall 韌帶弓形懸吊于從鼻側(cè)部分延至顳側(cè)部的上部眶骨上，前下方以腱膜和müller’s 肌連接于上瞼板上緣和眼輪匝肌。下直肌及其Pulley 與下斜肌Pulley 相互融合，使眼球囊下部增厚，并與內(nèi)、外眼直肌肌鞘的筋膜相延續(xù)形成托住眼球下部的吊床樣結(jié)構(gòu)Lockwood 韌帶，間接固定于眼眶下壁前內(nèi)側(cè)的淚脊和外側(cè)的Whitnall 結(jié)節(jié)，在前方以筋膜的形式與下瞼板邊緣融合。下斜肌Pulley 是內(nèi)含平滑肌的致密的結(jié)締組織。下斜肌及Pulley 共同對下直肌Pulley 的運動產(chǎn)生調(diào)節(jié)。下直肌與下斜肌相連的結(jié)締組織間還有附著于眶尖的致密神經(jīng)纖維血管束通過。

將內(nèi)外側(cè)節(jié)制韌帶、Whitnall 韌帶、Lockwood 韌帶、提上瞼肌腱膜、眼輪匝肌等構(gòu)成Pulley 系統(tǒng)限制結(jié)構(gòu)的眶內(nèi)組織與眼針穴區(qū)相比對，兩者是符合的。通過針刺等手段改變Pulley 系統(tǒng)限制結(jié)構(gòu)的組織張力，會引起眼直肌肌張力的變化。

2 眼外肌運動與前庭-動眼系統(tǒng)緊密聯(lián)系

2.1 前庭-動眼系統(tǒng)向眼外肌的信息傳遞

前庭-動眼反射控制與頭的運動方向相反但幅度相等的補償共軛眼運動，使頭在運動期間保持視網(wǎng)膜空間位置成像的穩(wěn)定性[16]。視軸恒定的調(diào)整具有開放性，以彌補反射過程的不確定性。因此，前庭-動眼反射需要眼、頸和軀干上部等的協(xié)同運動。與之相應的前庭-動眼反射主要通過內(nèi)側(cè)縱束將前庭神經(jīng)核復合體連接在動眼神經(jīng)核、滑車神經(jīng)核，展神經(jīng)核和脊髓上部運動神經(jīng)元上，還需通過前庭脊髓束控制頭部的姿態(tài)。

2.2 眼外肌向前庭-動眼系統(tǒng)的信息傳遞

前庭神經(jīng)元不僅會對頭部運動做出反應，也會對視動刺激和空間位置變化做出反應。目前普遍認為：神經(jīng)肌梭是眼外肌的肌腱膜區(qū)唯一已證實的本體覺感受器[17]，但不能排除肌腱神經(jīng)末梢也具有感覺功能[18]。既往誤認為，動眼神經(jīng)神經(jīng)纖維只含有軀體運動神經(jīng)纖維和內(nèi)臟運動神經(jīng)纖維，分別對應支配內(nèi)直肌、上直肌、下直肌和下斜肌的收縮，以及瞳孔括約肌和睫狀肌的收縮。但隨著高分辨率影像設備的應用，發(fā)現(xiàn)其神經(jīng)纖維為混合性神經(jīng)纖維，動眼神經(jīng)核還會發(fā)出體壁感覺纖維終止于內(nèi)直肌、上直肌和下直肌的本體覺感受器。在各條眼直肌腱膜的神經(jīng)末梢層次上，感覺纖維與軀體運動神經(jīng)纖維具有一一對應的關系，從而能夠監(jiān)測和調(diào)節(jié)發(fā)生在眶內(nèi)各個象限的神經(jīng)肌肉活動[19]。以上研究均提示，眼外肌在眼球運動時的張力變化作為本體覺信號傳遞至動眼-前庭系統(tǒng)直接參與了前庭-動眼反射機制的調(diào)節(jié)[20]。

3 前庭系統(tǒng)的低位中樞調(diào)控作用

前庭-動眼反射是遠在脊椎動物進化為腦皮層功能化的哺乳類階段之前已存在的古老反射[21]。它以前庭系統(tǒng)為樞紐，在小腦部絨球和小結(jié)的支配下，調(diào)節(jié)脊椎動物完成進食及位置移動等各種生命活動所必需的眼球協(xié)調(diào)運動、平衡和肌肉張力，并參與了迷走神經(jīng)系統(tǒng)及自主神經(jīng)系統(tǒng)對循環(huán)、消化、呼吸等功能的調(diào)節(jié)[16]。

前庭神經(jīng)核復合體是維持機體平衡控制和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要低位調(diào)節(jié)中樞。它有6 條傳導通路，即前庭-動眼通路、前庭-脊髓通路、前庭-網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)通路、前庭-自主神經(jīng)通路、前庭-小腦通路、視覺-前庭-本體感覺通路和前庭-大腦皮層通路。其外側(cè)核發(fā)出前庭脊髓側(cè)束，以保持全身肌肉張力，維護身體平衡。其內(nèi)側(cè)核纖維并入內(nèi)側(cè)縱束，直接控制枕-寰-樞復合體周圍的相關肌群。進而協(xié)調(diào)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，整合軀體運動模式，調(diào)節(jié)軀體姿勢，調(diào)節(jié)脊柱中心重力線[22]以實現(xiàn)平衡控制。正確脊柱姿勢的維持是脊柱負荷最小與脊柱做功最小相結(jié)合的結(jié)果[16]，平衡控制使骨骼肌產(chǎn)生適宜的運動以及正常的肌張力[23]。另外，前庭神經(jīng)核復合體還向自主神經(jīng)內(nèi)臟調(diào)節(jié)核團發(fā)出廣泛的投射連接，從而對內(nèi)臟功能進行調(diào)節(jié)[24-25]。

4 小結(jié)

肌肉過度收縮或內(nèi)臟牽張力失控通常是引起疼痛的原因[16]。力學信號通過運動系統(tǒng)及各臟器內(nèi)的本體或內(nèi)臟感受器直接或間接傳遞至前庭系統(tǒng)。作為前庭系統(tǒng)的復雜調(diào)節(jié)機制之一，眼外肌與Pulley系統(tǒng)之間張力增高[20]。眼直肌肌張力增高導致睫狀前動脈供血不暢。白睛“脈絡”區(qū)循環(huán)障礙，代謝產(chǎn)物的積累刺激血管代償性擴張充血，來自于軀體的疾病信息在眼球表面特定區(qū)域得到表達。

眼針對眶緣或眶內(nèi)組織的機械刺激，會改變Pulley 系統(tǒng)限制結(jié)構(gòu)的緊張度，影響Pulley 系統(tǒng)與眼外肌間的力學平衡。眼外肌的肌張力變化通過本體覺感受器識別后，通過動眼神經(jīng)感覺纖維等通路，將信號傳至前庭系統(tǒng)。前庭系統(tǒng)作為調(diào)控核心，對肌肉張力、平衡控制、軀體姿勢進行調(diào)節(jié)，使運動系統(tǒng)肌筋膜鏈的失衡得到糾正或代償，局部組織的代謝狀況得到改善，并使易化的脊髓階段得到恢復[22]，從而使相關運動系統(tǒng)的疼痛快速緩解。此外還可以通過與其有投射連接的自主神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)臟調(diào)節(jié)核團對多個系統(tǒng)多個臟器進行快速調(diào)節(jié)（圖1）。

圖1 眼外肌張力與前庭系統(tǒng)的關聯(lián)性的模式圖

綜上所述，本文從現(xiàn)代醫(yī)學角度闡釋了自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“切脈動靜而視精明，察五色，觀五臟有余不足，六腑強弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分”[26]以來，延至華佗、王肯堂、傅仁宇、彭靜山等薪火相傳的觀眼診病理論[27]的科學性。還從形態(tài)學方面，為研究刺激眼針穴區(qū)治療疼痛類疾病的機制，提出理論依據(jù)。