兒童青少年回避性/限制性攝食障礙：評估與治療

王清玉，林征，雷陽，孫彩云，王咪，顧珺怡，朱展慧，唐李晨

1.211166 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學護理學院

2.210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院護理部

回避性/限制性攝食障礙（avoidant/restrictive food intake disorder，ARFID）替代和擴展了《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第四版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition，DSM-Ⅳ）［1］中嬰兒期或兒童早期喂養(yǎng)障礙，在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition，DSM-5）［2］中正式發(fā)布。ARFID 是由感官敏感、食欲缺乏或對恐懼進食后的負性結果等原因回避或限制食物攝入，產(chǎn)生營養(yǎng)不良、營養(yǎng)補充劑依賴、低體質量或社會心理功能受損為主要表現(xiàn)［3-4］。ARFID 常與電解質紊亂、再喂養(yǎng)綜合征、低血糖等軀體疾病和焦慮癥、抑郁癥、自閉譜系障礙等精神障礙發(fā)生共?。?-6］。受到測評工具和人群不同患病率差異較大［7］。國外進食障礙服務機構中兒童青少年群體ARFID 患病率為5%～22.5%，專科喂養(yǎng)診所中兒童青少年群體ARFID 患病率為32%～64%，非臨床樣本中兒童青少年群體ARFID 患病率為0.3%～15.5%［7］。而我國僅見臺灣地區(qū)中小學生調(diào)查，發(fā)病率為0.5%［8］。目前，ARFID 臨床知曉率低、病因未明、干預措施較多。本文基于國內(nèi)外相關文獻，對ARFID 的評估工具、影響因素及治療方式進行梳理，探討當前研究的不足并提出展望，以期為后續(xù)研究提供參考。

1 ARFID 的評估工具

ARFID 的評估工具包括問卷調(diào)查法和半結構化訪談法，各評估工具特征見表1。

1.1 問卷調(diào)查法

1.1.1 青少年飲食紊亂調(diào)查問卷（Eating Disturbances in Youth-Questionnaire，EDY-Q）：EDY-Q 是由盧森堡學者VAN DYCK 等［9］于2013 年針對評估8～13 歲兒童回避或限制飲食問題開發(fā)的自陳量表，SCH?FFEL 等［10］和HILBERT 等［11］將其使用群體擴展至14 歲及以上人群。EDY-Q 包括德語和法語兩種版本，共14 個條目，包括8 個情緒化食物回避、選擇性進食、功能性吞咽困難相關條目，2 個體質量不足條目，2 個體質量體形條目，2 個異食癖和反芻障礙條目，采用Likert 7 級計分法（“從不”=0 分，“總是”=6 分）。由于量表開發(fā)時間早于ARFID 診斷標準公布時間，原開發(fā)者基于ARFID 診斷標準對EDY-Q 進行更改，提取進食興趣、基于感官回避食物、害怕窒息、體質量過輕4 個最具有ARFID 代表性的條目，將體質量、體型扭曲認知2 個條目作為排除條目，使用代表性條目≥4 分，且排除條目＜3 分作為截斷值，總量表Cronbach's α 系數(shù)為0.62，Cronbach's α 系數(shù)較低可能由于條目數(shù)少和選項存在反向計分［12］。該量表可以區(qū)別ARFID 和其他進食障礙，內(nèi)容簡單，兒童青少年填寫負擔較小，適用于大樣本調(diào)查。

1.1.2 九項回避性/限制性攝食障礙篩查量表（Nine Item Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder Screen，NIAS）：該量表是由美國學者ZICKGRAF 等［13］于2017 年為測量18～65 歲人群潛在ARFID 風險開發(fā)的自陳量表，學者MEDINA-TEPAL 等［14］將其使用群體擴展至12 歲及以上人群。NIAS 包含挑食、食欲、進食恐懼3 個分量表，共9 個條目，采用Likert 6 級評分法（“非常不同意”=0，“非常同意”=5），總分為0～45 分，分數(shù)越高表示ARFID 風險越大［13］。NIAS 在5～17 歲兒童照顧者、成人群體和大學生群體共3 個樣本中進行信效度檢驗，結果顯示，多樣本NIAS 的Cronbach's α 系數(shù)為0.79～0.90。2021 年，BURTON MURRAY 等［15］提出NIAS 篩查分值：挑食分量表≥10 分、食欲分量表≥9 分、進食恐懼分量表≥10 分，并與其他進食障礙量表結合，對個體是否存在ARFID 風險進行評估。我國學者HE 等［16］將其漢化形成中文版C-NIAS，在大學生群體中進行信效度檢驗，結果顯示Cronbach's α 系數(shù)為0.90。該量表使用廣泛且信效度良好，可用于快速判斷個體是否存在ARFID 風險，但其缺乏排除標準，并且NIAS 中部分條目涉及消化不良癥狀，與胃腸道疾病患者癥狀存在重疊，胃腸道疾病患者使用可能造成假陽性，未來需進一步評估其在胃腸道疾病患者中的適用性［17］。

1.1.3 回避性/ 限制性攝食障礙父母報告版問卷（Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder Questionnaire-Parents Report，ARFID-Q-PR）：ARFID-Q-PR 是波蘭學者ZIó?KOWSKA 等［18］于2022 年為篩查兒童ARFID風險所開發(fā)的他評量表，由2～10 歲兒童的照顧者填寫，目前量表開發(fā)者正在驗證ARFID-Q-PR 兒童自評版本。ARFID-Q-PR 包含對食物的態(tài)度、限制進食原因、軀體癥狀3 個分量表，共14 個條目，采用Likert 5級評分法（“幾乎從不”=0、“總是”=4），總量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.84，分量表Cronbach's α 系數(shù)為0.67～0.76。研究者提出滿足以下條件可判斷患者存在ARFID 風險：對食物的態(tài)度和限制進食原因分量表總分＞25 分，并且滿足ARFID-Q-PR 總分＞35 分［18］。ARFID-Q-PR 簡便易使用，適合兒童青少年ARFID 篩查，但其開發(fā)較晚，目前尚無漢化版本，開發(fā)時樣本量較小且來源均為兒童母親，仍有待進一步推廣驗證。

1.2 半結構化訪談法

異食癖、回避性/限制性攝食障礙和反芻障礙訪談（Pica，ARFID，and Rumination Disorder Interview，PARDI）是由英國學者BRYANT-WAUGH 等［19］于2019 年針對ARFID、異食癖和反芻障礙開發(fā)的評估工具，全年齡段適用，可用于評估ARFID 的嚴重程度和產(chǎn)生原因，采用結構化訪談方式，在保持結構相同和項目類似條件下，根據(jù)年齡段特點構建4 個平行版本，平均使用時長約39 min。原量表開發(fā)者于2022 年從PARDI 中分離出針對ARFID 評估的分量表（Preliminary Validation of the Pica，ARFID and Rumination Disorder Interview ARFID Questionnaire，PARDI-AR-Q）［20］。PARDI-AR-Q 共32 個條目，分別采用Likert 7 級、二分類、定性回答等形式，包括感官敏感性、缺乏進食興趣、對進食負性體驗的恐懼3 個維度，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.83～0.93［20］。PARDI-AR-Q 相比PARDI 使用更加快捷，但該測評工具需要心理醫(yī)生指導使用，大規(guī)模篩查耗費人力成本較高。

2 兒童青少年ARFID 的影響因素

2.1 人口學因素

年齡和性別是ARFID 的影響因素。英國學者FARAG 等［21］在10 月齡～20 歲年齡段群體中發(fā)現(xiàn)4～9歲兒童相比其他年齡段ARFID 患病率更高。加拿大一項針對5～18 歲年齡段群體的全國性調(diào)查發(fā)現(xiàn)10～14 歲年齡段兒童青少年更易產(chǎn)生ARFID，且食欲缺乏、因感官敏感回避食物在低齡兒童中更為普遍［22］。這可能與兒童青少年生長發(fā)育所需的營養(yǎng)需求較多，而此年齡段群體健康飲食意識的缺乏和飲食選擇獨立性增加有關［23］。雖然不同國家ARFID 高發(fā)年齡段不同，但兒童青少年產(chǎn)生ARFID 相關行為均較早。早期在進食障礙相關研究中已發(fā)現(xiàn)ARFID 群體中男性比例相對更高［24-25］。KATZMAN 等［22］在研究中發(fā)現(xiàn)男性在兒童青少年ARFID 群體中更普遍，且更易因感官敏感產(chǎn)生ARFID。FARAG 等［21］在研究中進一步證明男性更易產(chǎn)生ARFID。這可能是由于相比男童，女童更傾向于健康的飲食選擇，對健康飲食宣教接受度更高［26］。但上述研究樣本均來源于臨床就診患者，普通人群中低齡和男性是否更易產(chǎn)生ARFID 有待驗證。

2.2 生物學因素

胃腸肽類激素通過旁分泌和內(nèi)分泌信號影響食物攝入，已被證明與進食障礙的發(fā)生、發(fā)展相關［27］。BECKER 等［28］在研究中發(fā)現(xiàn)低體質量的ARFID 女性相比普通人群在餐后30 min 厭食性胃腸激素酪酪肽（peptide YY，PYY）峰值水平出現(xiàn)較早。BURTON MURRAY 等［29］在研究中發(fā)現(xiàn)存在ARFID 的兒童青少年膽囊收縮素（cholecystokinin，CCK）是普通人群的3 倍。目前ARFID 生物學研究樣本較小且均為橫斷面研究，應進一步推動胃腸肽類激素影響ARFID 的縱向研究，為今后揭示ARFID發(fā)病機制提供理論基礎和治療靶點。

遺傳在進食障礙中起著重要作用。KOOMAR 等［30］在研究中發(fā)現(xiàn)ARFID 風險的狹義遺傳率為0.45，并通過全基因組關聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)5 號染色體上的SNP 與ARFID 發(fā)病相關。KENNEDY 等［31］通過分析發(fā)現(xiàn)ARFID 相關行為具有中到高的遺傳力，并且ARFID 不同病因的遺傳力不同。DINKLER 等［32］在2023 年通過對16 960 對9～12 歲兒童青少年雙胞胎進行評估發(fā)現(xiàn)，ARFID遺傳率為0.79，非共享環(huán)境對ARFID有顯著影響。目前研究已證實ARFID 確實受遺傳和非共享環(huán)境所影響，未來需要采用大樣本和縱向研究進一步驗證已有結論，探究年齡、性別、疾病等對ARFID 遺傳率的影響。

2.3 疾病因素

精神障礙和軀體疾病影響ARFID 的產(chǎn)生和發(fā)展。一項包含6 個國家56 164 例精神障礙患者的系統(tǒng)評價顯示，兒童青少年早期精神障礙患者更易產(chǎn)生進食障礙［33］。DINKLER 等［34］在研究中進一步證明精神障礙和ARFID 的相關性，其對日本3 728 名兒童開展隊列研究發(fā)現(xiàn)精神發(fā)育障礙和喂養(yǎng)問題是ARFID的預測因素。雖然ARFID 與多種精神障礙相關，但目前針對ARFID和精神障礙影響機制的縱向研究開展較少。

胃腸道疾病是ARFID 的獨立危險因素［35］。MURRAY 等［36］在研究中發(fā)現(xiàn)23%的消化科患兒具有ARFID 特征，其中67%的患兒因恐懼進食后負性體驗而回避或限制進食。當患者回避或限制進食造成的營養(yǎng)攝入減少超出疾病本身的影響，即可判定該患兒存在ARFID［37］。應積極探索胃腸道疾病和ARFID 相互影響的潛在機制，及時篩查胃腸道疾病患兒和精神疾病患兒的ARFID 風險。

2.4 心理社會因素

家庭環(huán)境和童年創(chuàng)傷影響ARFID 的產(chǎn)生和加重。首先，兒童青少年易受患有進食障礙的父母影響，從而產(chǎn)生進食障礙，這可能由于患有進食障礙的父母受疾病長期影響，在喂養(yǎng)態(tài)度、行為、親子互動方面更加消極所致［38］。其次，相比正常兒童，ARFID 患者更易產(chǎn)生進餐時間、營養(yǎng)攝入相關問題［39］，這可能與父母喂養(yǎng)方式和飲食行為造成兒童青少年的進食壓力有關。父母對于兒童進食的過度管控、工具性喂養(yǎng)和情緒化喂養(yǎng)與兒童ARFID 嚴重程度相關［40-41］。再次，經(jīng)歷童年創(chuàng)傷的個體更易產(chǎn)生ARFID 和合并更嚴重的精神障礙［42］。23%的兒童青少年ARFID 個體經(jīng)歷過創(chuàng)傷史，包括醫(yī)療創(chuàng)傷、性虐待、身體虐待、目睹家庭暴力等，童年創(chuàng)傷和ARFID 之間潛在機制有待進一步探究［43］。因此，減少ARFID 的發(fā)生，需要家庭、社會共同努力，父母應營造輕松舒適的家庭氛圍，社會應構建安全的成長環(huán)境，對已存在童年創(chuàng)傷的兒童青少年應關注其異常飲食行為并及時就醫(yī)。

3 兒童青少年ARFID 的治療方式

3.1 心理治療

3.1.1 應用行為分析療法（applied behavior analysis，ABA）：ABA 主要聚焦于對行為進行分析再逐步改善。針對ARFID 的ABA 主要在于確定和完成異常飲食行為改善目標，ABA 具有目標明確、實施便捷、連續(xù)穩(wěn)定的特點，治療內(nèi)容包括異常飲食行為分析與糾正、飲食行為強化和飲食行為監(jiān)督，適合年幼、營養(yǎng)補充劑依賴、飲食限制種類較多的ARFID 患者［44］。TAYLOR 等［45］將ABA 用于1 例ARFID 患兒，在為期2 周的治療后患兒的飲食種類、異常進食行為、就餐環(huán)境適應能力得到改善。但ABA 需要專業(yè)的應用行為分析師實施，經(jīng)濟成本較高，目前研究多為個案報道，干預效果需要隨機對照試驗進一步驗證。

3.1.2 認知行為療法（cognitive-behavioral approaches，CBT）：CBT 主要聚焦于改變患者的歪曲認知和問題行為。針對ARFID 的CBT 主要在于提高患者對飲食的重視并改變其異常進食行為，需要采取適合其年齡段特征的治療方法，治療內(nèi)容包括激發(fā)治療動機、加強心理教育、實施行為治療等，核心在于塑造患者改變異常進食行為的動機，CBT 適合經(jīng)口進食、愿意改變的ARFID兒童青少年［46］。THOMAS 等［47］采用CBT 對ARFID患兒開展為期33 周的自身前后對照試驗，患兒在治療后進食種類增加、癥狀緩解、體質量提高，明顯緩解ARFID 嚴重程度。但CBT 對于ARIFD 患兒的心理癥狀改善有待進一步研究。

3.1.3 基于家庭的治療（family-based treatment，F(xiàn)BT）：FBT 主要聚焦于父母對患兒異常行為的改善。針對ARFID 的FBT 主要在于促進父母對兒童青少年的支持性喂養(yǎng)，重點在于通過父母的管理直接改變患兒的異常飲食行為，治療內(nèi)容包括減少對病因的關注、父母賦權管理患兒飲食、強調(diào)疾病重要性、父母協(xié)商討論、關注飲食行為，適合父母愿意參與、體質量較低的ARFID 兒 童 青 少 年［48］。LOCK 等［49］對28 例ARFID患兒開展為期4 個月的FBT 隨機對照試驗，試驗組患兒相比對照組在治療結束后體質量增加、ARFID 嚴重程度降低。FBT 常作為ARFID 患兒出院后延續(xù)性治療，但其療效是否穩(wěn)定需長期隨訪加以證明。

3.2 臨床治療

3.2.1 藥物治療：目前尚無針對ARFID 的特效藥物，藥物治療常作為心理治療和部分住院治療計劃的輔助治療方式。奧氮平較早被用于治療ARFID，患者治療8 周后體質量增加、食欲提高，焦慮抑郁癥狀緩解，低劑量使用藥物不良反應較?。?0］。GRAY 等［51］將米氮平用于治療ARFID 患兒，治療3 周后體質量增加較快，但其易產(chǎn)生嗜睡等不良反應。ARFID 患兒在接受氟西汀4周治療后體質量、飲食行為、對食物的恐懼、情緒均有所改善，但對體質量過輕的患者起效較慢［52］。目前藥物治療研究報道多為回顧性研究，未來應推動隨機對照試驗來驗證其藥物效果。

3.2.2 部分住院治療計劃（partial hospitalization program，PHP）：PHP 是一種基于醫(yī)院治療為基礎的多學科綜合治療方法，具有靈活、個性化的特點。針對兒童青少年ARFID 的PHP 主要在于保證醫(yī)院正常治療和學校教育的平衡，以保證患兒正常的身體健康和社交環(huán)境，干預內(nèi)容包括藥物治療、營養(yǎng)補充和改善異常進食行為，適合體質量較輕、需要鼻飼、ARFID 急性發(fā)作的患者［53-54］。BILLMAN 等［55］對33 例患兒開展PHP，住院期間進行跨學科團隊治療，出院后進行門診心理治療，通過為期12 個月的隨訪發(fā)現(xiàn)患兒相比干預前體質量恢復正常、ARFID 癥狀減少。但由于目前PHP 方式缺少隨機對照試驗證明其有效性，且不同研究中PHP方式存在差異，干預流程有待統(tǒng)一。

4 小結與展望

本文對兒童青少年ARFID 的評估工具、影響因素和治療措施進行綜述。兒童青少年ARFID 的評估工具隨著診斷標準的變化和研究的日益深入不斷更新，但其各類量表在我國兒童青少年群體中的本土化應用研究仍然較少，且在兒童青少年群體中的信效度與診斷最佳臨界值還需要進一步驗證。兒童青少年ARFID 發(fā)生影響因素包括人口學、生物學、疾病和心理社會多種因素。人口學、疾病因素和心理社會因素探討較多，但目前關于年齡和性別差異是否在普通人群存在仍需進一步明確，對于各類因素影響ARFID 發(fā)生發(fā)展的潛在機制仍需進一步探究；生物學因素研究較晚，目前尚未運用到治療方式中。兒童青少年ARFID 治療具有挑戰(zhàn)性，主要包括心理治療和臨床治療，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的治療標準，臨床實際治療中通常采用多學科協(xié)作，多種治療方式相結合。

兒童青少年ARFID 相關研究仍存在不足：（1）目前國內(nèi)ARFID 相關研究及文獻總體較少，未來需借鑒國外的研究成果，研制符合我國文化特征和不同人群的評估工具推進國內(nèi)兒童青少年ARFID 篩查。（2）目前ARFID 影響因素探討多采用橫向研究設計，需要推動縱向研究進一步明確影響因素背后的變化機制，為其治療提供靶點。（3）目前治療措施研究多采用病例或類試驗證明治療效果，應推動大樣本隨機對照試驗長時間追蹤治療效果，在借鑒目前研究成果下制訂符合我國兒童青少年生長發(fā)育特點的治療措施。降低兒童青少年ARFID 發(fā)病率需要家庭和社會共同努力，應繼續(xù)落實兒童青少年營養(yǎng)計劃政策，保障兒童青少年安全成長。本文基于文獻回顧提出兒童青少年ARFID 目前研究、實踐中的不足，以期提升ARFID 的臨床知曉率，推動評估工具和心理治療的本土化以適應中國文化背景，促進ARFID 發(fā)生發(fā)展機制的研究，最終降低我國兒童青少年ARFID 發(fā)病率。

作者貢獻：王清玉負責文章的構思與撰寫；雷陽、孫彩云、王咪進行論文修訂；顧珺怡、朱展慧進行文獻與收集；唐李晨進行文獻的整理；林征負責文章的質量控制及審校、監(jiān)督管理，對文章整體負責。

本文無利益沖突。