陳舊性腦血管標(biāo)本的瓊脂-明膠混合液灌注*

張 雪 張曉陽 張子玉△ 馮 瀟 李華洋

（天津醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，1 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生， 2 臨床醫(yī)學(xué)系， 天津 300270）

隨著神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與普及，手術(shù)愈加精確細(xì)致。經(jīng)血管灌注后的標(biāo)本可以更清晰地顯露腦血管走行及分支，從而可以更好地配合神經(jīng)外科醫(yī)生在大體標(biāo)本上進(jìn)行手術(shù)入路訓(xùn)練。常用的乳膠灌注液表面張力較高，凝固時(shí)體積收縮，在血管中分布不均[1]，漏液時(shí)對周圍組織的污染不易清洗。陳舊標(biāo)本較新鮮標(biāo)本血管硬度高、脆性強(qiáng)、顏色深，血管尤其是靜脈血管內(nèi)血凝塊多，血管灌注存在較大難度，部分充填不全。為探究出效果更好的陳舊標(biāo)本灌注方法，利用陳舊尸頭標(biāo)本，將一定比例的瓊脂-明膠混合溶液作為灌注液，結(jié)果顯示其與乳膠相比具有流動性好、成型后回縮不明顯，且灌注后不需要再次補(bǔ)注等優(yōu)點(diǎn)。

1 材料和方法

1.1 瓊脂-明膠灌注液

瓊脂溶液在低濃度（＜3%）下流動性、透明度都極好，但在70℃時(shí)開始出現(xiàn)膠凝，作為灌注液易在灌注過程中凝固，使細(xì)小動脈充盈不佳。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，瓊脂中加入明膠可有效降低瓊脂的凝膠溫度。瓊脂-明膠混合液的凝膠點(diǎn)會隨著明膠質(zhì)量比的升高而降低[2]。本實(shí)驗(yàn)嘗試?yán)么嗽斫档铜傊哪z點(diǎn)，以達(dá)到良好的灌注效果。

此次以瓊脂-明膠混合液作為灌注液，為實(shí)驗(yàn)出最佳濃度，將30%明膠與5%瓊脂分別按照7∶3、6∶4、5∶5、4∶6體積比充分?jǐn)嚢杌旌虾?，稀釋?%[2]，室溫冷卻，置于0℃低溫保存。表面形成一層薄膜時(shí)的溫度作為可利用的凝膠溫度。比較流動性、可利用凝膠溫度及凝膠強(qiáng)度，得出兩者按照5∶5混合效果最佳。5∶5混合時(shí)流動性好，在38℃時(shí)出現(xiàn)輕微絮狀物，但在30℃時(shí)流動性仍較好。經(jīng)過0℃保存后能形成強(qiáng)度適宜、收縮不明顯的凝膠。

1.2 基本材料

陳舊尸頭，60%乙醇溶液，3%過氧化氫溶液，瓊脂粉，明膠，基本器械，60 mL注射器，恒溫箱，紅、藍(lán)水粉顏料。

1.3 灌注前對尸頭標(biāo)本的預(yù)處理

將尸頭標(biāo)本浸泡在60%乙醇溶液內(nèi)2周[3]，降低標(biāo)本的刺激性氣味，使標(biāo)本顏色改善，利于灌注后顯色。

1.4 灌注前對尸頭標(biāo)本的解剖

解剖出雙側(cè)頸內(nèi)動、靜脈及椎動脈，盡量將頸內(nèi)靜脈中的血凝塊清理干凈。沿眉弓、耳上緣及枕骨粗隆下方的連線，去除上方顱骨，暴露硬腦膜[4]，在距上矢狀竇前部2 cm的硬腦膜處剪一2 cm × 2 cm的小窗，以便觀察腦表面血管灌注的情況。

1.5 用3%過氧化氫溶液處理靜脈

在竇匯處作一縱行小切口，用軟棒沿上矢狀竇及兩側(cè)的橫竇、乙狀竇方向清理竇內(nèi)的血凝塊。再將尸頭置于3%過氧化氫溶液中浸泡1～2 d，利于清理靜脈內(nèi)血塊及標(biāo)本漂白，使灌注后顯色清晰[5]。

1.6 插管及血管沖洗

在竇匯切口處插管并荷包縫合，多次注入3%過氧化氫溶液清理余下的淤積血塊。壓力以推動時(shí)順暢且流速均勻?yàn)榧眩貜?fù)多次，用量為400～600 mL。對雙側(cè)頸內(nèi)動、靜脈及椎動脈插管，再將3%過氧化氫溶液注入靜脈系統(tǒng)，用止血鉗夾閉插管，靜置24 h。用清水多次沖洗，注意控制壓力。對靜脈沖洗3次，沖洗量為500～1 000mL；動脈沖洗量為400～800 mL。

1.7 配制灌注液

將30%明膠溶液與5%瓊脂溶液以體積比5：5混合均勻，稀釋至4%后，分別加入10 g/100 mL紅、藍(lán)水粉顏料以區(qū)分動、靜脈。在明膠溶液的制備中，為使明膠溶化，溶化過程中需適量加溫并充分?jǐn)嚢?，但溫度不得超過60℃；瓊脂溶液的制備需沸水溶化，待冷卻至60℃后，再與明膠溶液攪拌均勻混合。為保證溶液流動性，瓊脂冷卻過程中需不斷攪拌。此外為保證配置好的填充劑具有良好的流動性，灌注全程控制溶液溫度不低于40℃。

1.8 瓊脂-明膠混合溶液灌注

將尸頭置于恒溫箱內(nèi)60℃加熱2 h，防止溫度下降過快導(dǎo)致灌注效果不佳。①動脈：用注射器經(jīng)一側(cè)頸內(nèi)動脈注入填充劑，在對側(cè)有填充劑流出時(shí)夾閉該動脈。注意控制壓力，以免動脈破裂。依據(jù)同樣方法灌注椎動脈和對側(cè)頸內(nèi)動脈。②靜脈：從頸內(nèi)靜脈處灌注，并小壓力加壓，利于血管充盈。注意靜脈承受的壓力低于動脈。灌注后結(jié)扎各個管口，將頭顱標(biāo)本倒置，0℃以下保存48 h，利于灌注液快速膠凝和血管充盈定型。

2 結(jié)果

取下全腦，評價(jià)瓊脂-明膠混合液的灌注結(jié)果。灌注后，若血管充盈飽滿，清晰易認(rèn)，細(xì)小血管暴露良好，無漏液及周圍組織污染，則認(rèn)為灌注結(jié)果為“優(yōu)”；血管主干充填飽滿、部分細(xì)小血管有顯色但充盈欠佳，蛛網(wǎng)膜下腔有少量滲漏，則為“良”；只有主干及部分分支顯色則為“差”。

本次研究共制作6例尸頭標(biāo)本，標(biāo)記序號1～6。

動脈顯示情況：優(yōu)良率為33%：其中“優(yōu)”級為33%，2例動脈充盈飽滿，細(xì)小動脈暴露較好，無漏液及周圍組織污染（圖1），經(jīng)游標(biāo)卡尺測量的所暴露血管最細(xì)處約為0.1 mm；“良”級為0 ；4例因主干或分支存在病變，灌注效果較差（表1）。

表1 腦動脈灌注效果

圖1 腦動、靜脈暴露效果.

靜脈顯示情況∶靜脈灌注后暴露不良，解剖后見靜脈內(nèi)存在大量頑固性血塊，在經(jīng)過氧化氫溶液處理及多次沖洗血管后仍不能顯示良好（圖2）。

圖2 靜脈暴露情況.

3 討論

本次實(shí)驗(yàn)的研究目的是探究瓊脂-明膠混合溶液作為填充劑在陳舊性腦標(biāo)本中的灌注效果；根據(jù)動、靜脈灌注效果進(jìn)行結(jié)果分析。

使動脈灌注效果相對較好的有利因素如下：以瓊脂-明膠的混合液作為灌注液具有流動性好，形成凝膠后回縮不明顯，不需要再次補(bǔ)液等特點(diǎn)；灌注前，標(biāo)本分別經(jīng)過60%乙醇溶液和3%過氧化氫溶液處理，使得顯色效果較好；血管經(jīng)多次沖洗，使得管腔通暢利于灌注液順利進(jìn)入，并均勻分布。部分動脈灌注效果不佳的主要原因是部分標(biāo)本動脈存在病變或者是管道中有血凝塊完全阻塞而無法“疏通”所致。

靜脈灌注效果不佳的原因如下：尸頭標(biāo)本靜脈內(nèi)存在頑固性血塊，經(jīng)3%過氧化氫溶液處理后，仍不能消除；灌注后解剖可見，靜脈內(nèi)淤積的黑紅色血塊變成直徑體積均縮小的棕黃色細(xì)長條狀物，推測是血凝塊氧化，留下的纖維蛋白形成長條狀物，顏色變化主要是因?yàn)檠t素被氧化成血黃素；灌注前在竇匯處開窗以沖出血塊，導(dǎo)致靜脈灌注時(shí)壓力流失、灌注液充盈不佳；腦靜脈多不與腦動脈伴行，管壁較薄，且無瓣膜。腦靜脈的回流，主要是匯集到靜脈竇，再經(jīng)頸內(nèi)靜脈回流至心，掌握好解剖特點(diǎn)有利于灌注的進(jìn)行。

有待改進(jìn)之處：沖洗靜脈前，盡量避免開窗，以免灌注時(shí)靜脈內(nèi)壓力流失，取而代之用頭皮針在靜脈竇處加壓沖洗，盡量將大血塊沖散，沖洗時(shí)在硬腦膜兩側(cè)2 cm處剪一長矢狀切口，便于沖散的血塊流出；充分沖洗后，若棕黃色長條狀血塊殘留仍存在，探究其能否被灌注液包裹，而不影響灌注效果。

綜上所述，以30%明膠和5%瓊脂以5：5體積比混合后稀釋至4%的混合溶液作為填充劑流動性好、成型后回縮不明顯，不需再次補(bǔ)液，該方法灌注后尤其在動脈中取得的灌注效果較好，利于神經(jīng)外科醫(yī)生對手術(shù)入路的探索學(xué)習(xí)。