正常老年女性肛提肌磁共振測量*

宋 宇 楊 銘 周曉輝 馬玉祥 劉建美 曲紅道

（1 長春醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)部，長春 130031；2 吉林大學(xué)第三醫(yī)院放療科，長春 130000）

在我國約有一半以上的老年女性有不同程度的盆底功能問題。該疾病的發(fā)生與盆底支持結(jié)構(gòu)的異常有直接關(guān)系[1-2]。文獻(xiàn)報道稱，盆底肌松弛是盆底功能障礙的主要原因，而肛提肌在維持盆腔器官位置和盆底支撐上起著重要的作用。因此，正確認(rèn)識盆底器官脫垂時肛提肌的變化，必須研究正常女性肛提肌的解剖與功能[3]。目前對盆底肌檢查的常規(guī)手段是盆底彩超和磁共振成像，超聲檢查可實時觀察，對患者沒有創(chuàng)傷且操作便捷，可以顯示肛提肌裂孔的徑線及肛提肌有無撕裂，但由于對軟組織辨識能力差，成像范圍小，不能整體反映肛提肌的形態(tài)。而磁共振成像對軟組織分辨率高，掃描范圍大，可進(jìn)行多角度平面重建，逐漸成為檢查盆底的最佳方法，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用[4]。本研究主要是通過磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）對肛提肌形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)行測量及分析，為臨床對盆底功能評估、診療及療效評價提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對象

盆底功能正常的60歲以上老年已育女性30位，無盆腔手術(shù)史、外傷史，無藥物、食物過敏史。

1.2 盆腔MRI數(shù)據(jù)的采集

掃描設(shè)備：西門子MAGNETOM ESSENEA 1.5T MRI成像。掃描前準(zhǔn)備：檢查者膀胱處于半充盈狀態(tài)。掃描體位：身體居中仰臥。掃描范圍：從髂嵴至肛門。掃描序列：橫斷位T2W1序列。掃描參數(shù)：TR/TE=3 500 ms/70 ms，層厚=1.6，層距=0，視野34 cm×34 cm，矩陣=512×512，NEX=3，翻轉(zhuǎn)角180°，體素大小0.50 mm×0.50 mm×2.0 mm。

1.3 測量方法

1.3.1 冠狀面 以坐骨棘連線為準(zhǔn)線選擇平面，測量肛提肌板角度和厚度，肛提肌板的厚度與坐骨棘間距做相互對比（圖1、2）。

圖1 肛提肌板厚度和坐骨棘間距

圖2 肛提肌板角度

1.3.2 正中矢狀面 測量恥尾線（pubococcygeal line，PCL）的長度及宮頸內(nèi)外口、尿道內(nèi)口距PCL的距離，會陰中心體的長度與厚度（圖3、4）。

圖3 PCL線的長度及宮頸內(nèi)口（Cu）、外口（Cd）、尿道內(nèi)口（BN）距PCL線的距離

1.3.3 橫斷面 以恥骨聯(lián)合下緣到直腸肛管后角的連線為準(zhǔn)線選擇平面，測量肛提肌距恥骨聯(lián)合下緣的距離，肛提肌裂孔橫徑和前后徑及分別與坐骨棘間距和PCL長度做相互對比（圖5）。

圖4 會陰中心體的長度與厚度（矩形框為會陰中心體所在位置）

圖5 肛提肌與恥骨聯(lián)合下緣的距離，肛提肌裂孔橫徑和前后徑

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用 SPSS 19.0軟件對肛提肌形態(tài)學(xué)參數(shù)進(jìn)行測量及分析，數(shù)值用±s表示。

2 結(jié)果

2.1 臟器距PCL距離

測得宮頸內(nèi)口距恥尾線的距離為（38.23±3.65）mm，宮頸外口距恥尾線的距離為（21.56±2.13）mm，尿道內(nèi)口距恥尾線的距離為（9.21±3.15）mm。宮頸內(nèi)口、外口，尿道內(nèi)口均在恥尾線以上，與年青未孕女性比數(shù)值略高，但比盆底功能障礙女性患者的數(shù)值略低[5]。

2.2 肛提肌參數(shù)（表1）

表1 肛提肌參數(shù)（±s）

表1 肛提肌參數(shù)（±s）

肛提肌相關(guān)參數(shù)數(shù)值肛提肌裂孔橫徑（mm）58.02±4.98肛提肌裂孔前后徑（mm）71.94±5.21肛提肌板角度（°）47.44±8.23肛提肌板厚度（mm） 3.14±0.34肛提肌距左側(cè)恥骨聯(lián)合下緣（mm）23.63±3.85肛提肌距右側(cè)恥骨聯(lián)合下緣（mm）26.76±0.37會陰中心體長度（mm）10.25±1.13會陰中心體厚度（mm）50.29±0.67

2.3 以骨性標(biāo)志進(jìn)行冠狀位和矢狀位的徑線測量

坐骨棘間距（119.34±6.92）mm，恥尾線（99.13±5.94）mm，得出肛提肌裂孔前后徑/恥尾線長度為（13.70±1.37），肛提肌裂孔橫徑/坐骨棘間距為（2.14±0.26）。通過相對比減少個體差異，能更好反映肛提肌裂孔的大小比對。

3 討論

3.1 盆底 MRI成像與傳統(tǒng)影像學(xué)檢查比較的優(yōu)勢

盆底功能障礙性疾病往往不是單個臟器的改變，而是多個器官的異常，目前對盆底功能障礙性疾病的診斷主要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗和輔助檢查。傳統(tǒng)的單一輔助檢查無法全面分析盆底的解剖位置結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致醫(yī)生很難發(fā)現(xiàn)全部病變，造成不全面不合理的治療。磁共振成像對軟組織分辨率高，掃描范圍大，可進(jìn)行多角度平面重建，能直接觀察盆底的深部結(jié)構(gòu)，幫助臨床醫(yī)生判斷盆底組織的形態(tài)變化，從核磁圖像上驗證臨床醫(yī)生的初步診斷，同時還可能發(fā)現(xiàn)預(yù)想不到的病變，從而為臨床醫(yī)生選擇最佳的治療方案提供形態(tài)學(xué)依據(jù)[6-7]。

3.2 女性盆底結(jié)構(gòu)的構(gòu)成及 MRI表現(xiàn)

盆底結(jié)構(gòu)主要包括盆腔臟器和支撐結(jié)構(gòu)。其中臟器從前至后大致分成3個部分，依次為膀胱和尿道、子宮和陰道及后方的直腸。支撐結(jié)構(gòu)主要是肛提肌，該肌分為髂尾肌、恥尾肌和恥骨直腸肌。髂尾肌比較薄，與恥骨相連，從兩側(cè)提拉盆底；恥尾肌厚，形成盆底裂隙； 恥骨直腸肌包繞盆腔中央的臟器，向后懸吊直腸。MRI能很好顯示盆腔臟器的結(jié)構(gòu)、位置和肛提肌的分布與解剖結(jié)構(gòu)。

3.3 正常老年女性肛提肌位置和功能相關(guān)參數(shù)的MRI測量

評價女性盆底結(jié)構(gòu)包括盆腔器官有無脫垂及盆底松弛。目前對盆底結(jié)構(gòu)的研究分為靜態(tài)和壓力動態(tài)2種[8]。本研究是靜態(tài)測量60歲以上正常已育女性中的肛提肌參數(shù)。韓遠(yuǎn)遠(yuǎn)[5]對不同年齡女性正常盆底結(jié)構(gòu)的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示正常女性靜息時，尿道內(nèi)口、子宮頸均位于恥尾線以上。隨年齡的增長，尿道內(nèi)口的位置有所下移，但尚在恥尾線以上，子宮頸的位置變化不大，但未考慮分娩因素。本研究選擇老年已育女性進(jìn)行觀察，說明女性分娩和年齡的增長會減弱盆底的承托功能，盆腔臟器與肛提肌之間的距離受分娩和年齡的影響，但變化均在正常范圍內(nèi)。

肛提肌裂孔是盆底最為薄弱的位置，其徑線隨年齡增長而逐漸變大，導(dǎo)致盆底器官的支持力下降，在重力和腹壓的作用下，造成盆底器官下移。以往對肛提肌裂孔的測量平面選擇為平恥骨聯(lián)合下緣的水平斷面，本實驗為了準(zhǔn)確測量肛提肌裂孔，利用核磁共振的多平面重建技術(shù)，以肛提肌長軸，即以恥骨聯(lián)合下緣到直腸肛管后角的連線為準(zhǔn)線選擇平面，測量肛提肌裂孔橫徑和前后徑，并以骨性標(biāo)志進(jìn)行冠狀位和矢狀位的徑線測量，通過相對比減少個體差異。同時這一層面能更好地反映由于妊娠分娩引起的恥骨直腸肌斷裂，如有斷裂該肌在恥骨聯(lián)合下緣附著處出現(xiàn)肌肉信號缺失[9]。本研究結(jié)果顯示均無斷裂的現(xiàn)象出現(xiàn)，但肛提肌距恥骨聯(lián)合下緣的距離數(shù)值明顯增加。在冠狀面上以坐骨棘連線為準(zhǔn)線選擇平面，測量肛提肌板角度和厚度，本實驗肛提肌板角度和厚度與盆底功能障礙女性患者數(shù)值接近，可能是由于測量時冠狀面的選擇不同，以往選擇經(jīng)肛管中部的冠狀面，不以骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行平面選取，主觀性強，容易出現(xiàn)誤差。會陰中心體位于肛管與陰道前庭后端之間，有加固和承托盆底的作用，也是肛提肌部分肌纖維的止點，本研究在正中矢狀面上增加了會陰中心體長度和厚度的測量。

本研究測量結(jié)果表明，隨著年齡增長，肛提肌松弛下垂不是單一的方向，而是在橫斷位、冠狀位及矢狀位的不同角度有著不同的形態(tài)學(xué)改變。盆腔MRI檢查對軟組織分辨率高，掃描范圍大，可以全面評價盆底形態(tài)和盆腔器官的位置。正常女性隨著年齡的增長，盆底結(jié)構(gòu)會出現(xiàn)一定的改變[10]。本實驗完善了肛提肌的核磁影像學(xué)研究，下一步要擴大研究的受試者數(shù)量，分成不同年齡段進(jìn)行研究，測量研究肛提肌各項指標(biāo)在不同年齡組的變化規(guī)律，為盆底功能障礙性疾病的研究提供數(shù)據(jù)依據(jù)。