中醫(yī)藥治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的研究進(jìn)展*

楊夢霞 毛 昀 朱世杰 蘆殿榮 曹 文△

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102；3.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

骨是肺、乳腺、前列腺及婦科和黑色素瘤等各種實(shí)體瘤的第三大最常見轉(zhuǎn)移部位，一旦癌癥擴(kuò)散到骨，就會(huì)發(fā)生包括疼痛、骨折風(fēng)險(xiǎn)增加和高鈣血癥等在內(nèi)的多種疾?。?］。其中疼痛是腫瘤患者常見并發(fā)癥，發(fā)生率為40%～70%，給晚期腫瘤患者的生存質(zhì)量帶來了嚴(yán)重不良影響［2］。中醫(yī)學(xué)中雖然沒有對骨轉(zhuǎn)移癌痛這一病名的明確記載，但有很多描述與此相關(guān)，且多與瘤、石、噎嗝等相似，如《難經(jīng)·第五十五難》中有“積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處”等。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上各種癌痛管理指南不斷出現(xiàn)，但仍有50%的患者沒有得到足夠的疼痛緩解，45%的晚期患者會(huì)經(jīng)歷中到重度的疼痛，并且癌痛發(fā)生率在過去40年中并未降低［3-4］。中醫(yī)藥工作者在長期的臨床實(shí)踐中，通過中藥內(nèi)服、外治、穴位貼敷及針灸等方法，對癌性疼痛的治療積累了許多臨床經(jīng)驗(yàn)，取得了一定療效［5］?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，根據(jù)骨轉(zhuǎn)移癌痛的癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“痛證”范疇。歷代醫(yī)家認(rèn)為其病因多為六淫邪毒、七情內(nèi)傷、飲食失調(diào)及正氣虧虛等，其中六淫邪毒可由表及里，如若正氣虧虛，機(jī)體抵抗能力下降，則邪氣久居體內(nèi)，可致氣血運(yùn)行失常、陰陽失調(diào)和臟腑功能紊亂，進(jìn)而產(chǎn)生痰凝、血瘀、氣滯、癌毒等病理產(chǎn)物，這些病理產(chǎn)物相互膠結(jié)以致癌痛。七情內(nèi)傷可影響癌痛的發(fā)展及患者預(yù)后。飲食失調(diào)一方面可損傷正氣，正氣虧虛則容易感受外邪，另一方面，脾失健運(yùn)，因“脾為生痰之源”，故可致痰濁內(nèi)生。正氣虧虛是癌痛發(fā)生的內(nèi)在因素，也是上述病理產(chǎn)物導(dǎo)致癌痛發(fā)生的前提條件。目前關(guān)于癌痛病機(jī)的主流解釋亦不外乎不通則痛和不榮則痛［6］。早在《素問》中就有記載不通則痛“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，可于脈中則氣不通，故猝然而痛”和不榮則痛，“虛則胸中痛，大腹、小腹痛”。其臨床特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜，虛多指正氣虧虛、陽虛、陰血不足；實(shí)多指寒、毒、痰、瘀等［7］。

2 治 療

2.1 中藥口服 中藥口服是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下治療疾病的主要方式之一，在緩解癌痛、提高患者生活質(zhì)量方面有其自身的獨(dú)特優(yōu)勢［8］。盧舜［9］認(rèn)為晚期骨轉(zhuǎn)移癌痛患者多為陽虛伴寒邪凝滯，在治療上應(yīng)扶正和驅(qū)邪并進(jìn)，故予以具有補(bǔ)氣助陽、通絡(luò)止痛功效的中藥湯劑骨痛方配合唑來膦酸治療輕、中度骨轉(zhuǎn)移癌痛患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨痛方不僅能提高痛閾，還可能通過抗炎、抗腫瘤等途徑有效緩解癌痛達(dá)從而改善患者生活質(zhì)量。蔡夢夢等［10］納入50例骨轉(zhuǎn)移癌患者，運(yùn)用SPSS軟件將患者隨機(jī)均分為兩組，發(fā)現(xiàn)接受基于葉天士“久病入絡(luò)”理論提出的補(bǔ)腎通絡(luò)方治療的患者，在3個(gè)治療周期（12周）結(jié)束后，與未接受補(bǔ)腎通絡(luò)方治療的患者相比，其癌痛得到了有效緩解、生活質(zhì)量有所改善，且不良反應(yīng)發(fā)生率更低；此外，在基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)部分還發(fā)現(xiàn)該方可抑制破骨細(xì)胞活性以減少骨質(zhì)破壞，進(jìn)而發(fā)揮骨保護(hù)作用。翟俊玲［11］按照隨機(jī)分配原則將納入的60例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移受試者隨機(jī)均分為兩組，1個(gè)療程即4周結(jié)束后，補(bǔ)腎化痰活瘀中藥顆粒治療的患者止痛有效率、生活質(zhì)量評分總有效率、中醫(yī)證候療效分別為86.7%、90%、90%，空白對照組分別為56.7%、30%、60%，這些指標(biāo)的組間差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上皆有意義（P＜0.05）。沈冰冰［12］通過小樣本臨床研究評價(jià)益腎方配合唑來膦酸的中西醫(yī)結(jié)合療法治療腎虛型乳腺癌骨轉(zhuǎn)移癌痛患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)益腎方可有效緩解疼痛并改善生活質(zhì)量。王洋等［13］納入102例符合入組標(biāo)準(zhǔn)的受試者，所有受試者皆為惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移癌痛且中醫(yī)辨證為氣血兩虛。對這些受試者進(jìn)行為期4周的治療期，4周后觀察到芍藥甘草湯加味可有效降低疼痛數(shù)字等級評分并提高生活質(zhì)量評分。楊鷺［14］通過開展時(shí)長為6個(gè)療程（1個(gè)療程為28 d）、含66例骨轉(zhuǎn)移癌患者的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與接受單純唑來膦酸治療的患者相比，接受散結(jié)通絡(luò)顆粒配合唑來膦酸中西醫(yī)結(jié)合治療的患者的骨轉(zhuǎn)移病灶客觀緩解率、疾病控制率、骨轉(zhuǎn)移無進(jìn)展時(shí)間以及癌痛緩解臨床有效率、緩解持續(xù)時(shí)間和止痛藥減少量都更高，且組間差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面有意義（P＜0.05），同時(shí)患者生活質(zhì)量也得到有效提高。

2.2 中藥外用 對于一些晚期癌痛患者而言，正氣虧虛，脾胃虛弱，中藥口服可能不易吸收，而中藥外用是通過作用于皮膚、經(jīng)絡(luò)、腧穴等，使藥物直達(dá)病變部位，可避免口服給藥帶來的胃腸道刺激，具有高效、安全、簡便易行等優(yōu)點(diǎn)［15］。宋琳等［16］通過納入60例肺癌重度疼痛（NRS評分不低于7分）患者以評價(jià)消痞鎮(zhèn)痛膏外敷治療重度癌痛的療效，7 d治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)消痞鎮(zhèn)痛膏外敷可有效降低疼痛評分、提高臨床緩解率，同時(shí)可降低奧施康定日均消耗量并提高生活質(zhì)量評分，此外，還能增強(qiáng)機(jī)體免疫力。陳宏等［17］將80例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移癌痛且中醫(yī)辨證為陰證的患者采用隨機(jī)、雙盲、對照的方法進(jìn)行分組，發(fā)現(xiàn)與安慰劑對照組相比，丁香骨痛方穴位貼敷治療組患者疼痛程度評分有效降低、生活質(zhì)量評分得以升高。張紅等［18］通過為期5 d的臨床觀察發(fā)現(xiàn)中藥超微飲片外敷方治療癌痛有一定優(yōu)勢，不僅可提高止痛臨床有效率，改善生活質(zhì)量，還可以延長止痛持續(xù)時(shí)間、降低止痛起效時(shí)間。王曼［19］通過開展小樣本前瞻性臨床研究評價(jià)基于溫陽理論提出的外敷丁香止痛膏對癌痛的療效，治療結(jié)束后發(fā)現(xiàn)該止痛膏可有效降低中度癌痛患者的疼痛評分并提高生活質(zhì)量評分，但對輕度癌痛患者療效不是很理想。唐燕玲［20］通過納入86例主訴疼痛程度分級≥Ⅲ級且疼痛數(shù)字評分為7～10分的癌痛患者，開展為期7 d的臨床觀察，發(fā)現(xiàn)外敷中藥五味雙柏散配合硫酸嗎啡緩釋片可有效降低疼痛評分、提高臨床有效率，也可縮短患者達(dá)到硫酸嗎啡緩釋片維持日劑量所需要的時(shí)間，但對于縮短硫酸嗎啡緩釋片起效時(shí)間、減少起效劑量尚未發(fā)現(xiàn)有效。陳學(xué)彰等［21］觀察發(fā)現(xiàn)外敷中藥癌理通膏對降低中度和重度骨轉(zhuǎn)移癌痛患者疼痛評分有效，但在減少疼痛爆發(fā)次數(shù)方面，對重度癌痛患者表現(xiàn)出了較好的臨床療效，而對中度癌痛患者療效不是很理想。

2.3 針刺 針刺是基于經(jīng)絡(luò)學(xué)說理論，通過穴位刺激以使體內(nèi)之氣正常升降出入、衛(wèi)氣營血各司其職，進(jìn)而平衡陰陽、扶正祛邪并改善人體臟腑功能［22］，可包含普通針刺、火針及電針等多種形式。李德輝等［23］認(rèn)為胃癌痛患者以脾虛為主，兼有氣滯血瘀，邪氣積聚使經(jīng)絡(luò)不通則痛，通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)“三階梯”止痛基礎(chǔ)上針刺具有補(bǔ)益脾胃、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)、祛邪止痛作用的足三里、太沖、合谷穴，可有效提高臨床止痛有效率和降低不良反應(yīng)發(fā)生率?；萁s等［24］通過招募受試者發(fā)現(xiàn)針刺阿是穴、合谷穴、大椎穴、大杼穴、陽陵泉穴和太沖穴配合西醫(yī)常規(guī)“三階梯”止痛可提高臨床疼痛緩解率和鎮(zhèn)痛緩解持續(xù)時(shí)間、降低止痛起效時(shí)間并減少解救爆發(fā)痛所需嗎啡劑量，此外，還可減輕西醫(yī)止痛藥的副作用。米建平等［25］認(rèn)為普通針刺作用持續(xù)時(shí)間短，而火針具有可延長作用時(shí)間且刺激量大等優(yōu)點(diǎn)，因此通過開展4周的臨床試驗(yàn)以評價(jià)火針聯(lián)合普通針刺治療癌痛的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法可有效控制癌痛，改善患者生活質(zhì)量。陳卓等［26］通過招募108例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移癌痛且轉(zhuǎn)移部位皆在椎體的患者開展臨床研究，以比較針刺配合西藥鹽酸羥考酮緩釋片常規(guī)止痛與單純西醫(yī)止痛的療效差別，結(jié)果觀察到針刺可有效增加臨床疼痛緩解率、改善精神狀態(tài)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。韓學(xué)昌等［27］認(rèn)為電針可降低患者對疼痛的敏感性、增加對疼痛的忍耐力及提高疼痛閾值，臨床研究觀察到電針刺激內(nèi)麻點(diǎn)有顯著的止痛效果，可有效提升患者生活品質(zhì)。

2.4 其他療法 1）艾灸：艾灸治療癌性疼痛主要為艾葉藥物與穴位相互共同作用，通過溫?zé)岽碳み_(dá)到疏通氣血而止痛目的。李玲等［28］認(rèn)為癌癥多與陽虛有關(guān)，故應(yīng)注重溫陽，通過開展臨床研究觀察到在中脘、神闕、關(guān)元等穴位上施以溫陽艾灸法可使患者疼痛程度減輕，生活質(zhì)量得以改善。王捷［29］觀察到與針刺+西藥止痛和單一西藥止痛干預(yù)措施相比，溫針灸+西藥止痛在降低疼痛評分、緩解疼痛癥狀方面具有更大的優(yōu)勢。2）穴位敷貼、注射、埋線治療：穴位敷貼是指將藥物敷貼在某個(gè)穴位上以刺激穴位、增強(qiáng)透皮作用，從而達(dá)到止痛目的［30］。孫興華等［31］招募88例肝癌癌痛的受試者開展臨床試驗(yàn)，以評估在神闕穴和阿是穴上貼敷消癥止痛貼治療肝癌癌痛的臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)接受穴位貼敷治療的患者其止痛總有效率為90.91%，空白對照組為70.45%，組間差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面有意義。穴位注射是通過將藥物直接注入機(jī)體以加快血液流動(dòng)速度，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用［32］。駱嘉華等［33］納入112例住院的重度癌痛患者，并采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，通過30 d的治療后發(fā)現(xiàn)，與空白對照組相比，予以足三里穴位注射的患者其疼痛緩解有效率和生活質(zhì)量評分都得以有效提高。穴位埋線是一種比較溫和且作用持久的刺激療法，具有明顯的補(bǔ)虛作用［34］。緱嬌等［35］觀察到穴位埋線配合氨酚羥考酮片治療較單純氨酚羥考酮片治療更有優(yōu)勢：該法不僅可以有效緩解患者的疼痛、降低骨折及高鈣血癥等骨相關(guān)病理事件發(fā)生概率，還可以減少爆發(fā)性疼痛發(fā)生頻率，最終有助于患者生活質(zhì)量的改善。3）耳穴治療：耳穴治療是通過對耳部反射點(diǎn)的刺激以發(fā)揮止痛、安神志、通臟腑、暢經(jīng)絡(luò)等多種作用［36］。紀(jì)新尊等［37］納入95例保守治療的胃癌患者，并以隨機(jī)數(shù)字表法將他們分為空白對照組和觀察組，前者予以芬太尼透皮貼劑，后者在前者基礎(chǔ)上予以耳穴貼壓。7 d治療后發(fā)現(xiàn)觀察組疼痛緩解總有效率為85.4%，對照組為66.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；生活質(zhì)量評分較對照組更高（P＜0.05），NRS評分較對照組更低（P＜0.05）。顧亮亮等［38］在臨床研究中探討耳穴壓籽法治療癌痛的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法一方面可以止痛、提高患者滿意度并促進(jìn)生活質(zhì)量的提升，另一方面還可以降低西醫(yī)止痛藥導(dǎo)致的惡心嘔吐、便秘、頭暈、失眠等副作用的發(fā)生率。4）綜合治療：綜合治療是指多方案、多種模式聯(lián)合使用的療法，具有可延長鎮(zhèn)痛時(shí)間、減少不良反應(yīng)等作用［39］。吳繼等［40］研究發(fā)現(xiàn)針灸+耳穴療法聯(lián)合三階梯止痛不僅能有效降低視覺疼痛模擬評分、生存質(zhì)量ZPS評分，提高機(jī)體免疫力，有效減少止痛藥使用量及其不良反應(yīng)發(fā)生率。孫唯［41］將60例癌痛患者按照簡單隨機(jī)分組方法均分為兩組：試驗(yàn)組施以穴位埋線法+耳撳針配合三階梯止痛綜合療法進(jìn)行干預(yù)，對照組施以單純?nèi)A梯止痛，結(jié)果試驗(yàn)組在改善疼痛程度評分、生活質(zhì)量評分及提高疼痛臨床緩解率、降低不良反應(yīng)發(fā)生率方面更具有優(yōu)勢。

3 討論與展望

雖然目前西醫(yī)在治療骨轉(zhuǎn)移癌痛方面具有療效肯定、見效快等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生便秘、鎮(zhèn)痛耐受及高度成癮性等毒副作用，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且療效有限。而近年來中醫(yī)藥輔助治療骨轉(zhuǎn)移癌痛在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，取得了滿意療效，且具有不良反應(yīng)少、依賴性弱、可減毒增效、穩(wěn)定癌灶、減輕止痛藥用量、改善生活質(zhì)量、延長生存期等優(yōu)點(diǎn)，在骨轉(zhuǎn)移癌痛治療中有重要作用。但也存在著一些問題：1）大多中醫(yī)藥治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的作用機(jī)制尚未闡明；2）大多研究報(bào)道中沒有明確是軀體痛、內(nèi)臟痛還是神經(jīng)病理性疼痛；3）中醫(yī)證型未明確；4）目前中醫(yī)治療骨轉(zhuǎn)移癌痛的臨床研究雖多，但文獻(xiàn)質(zhì)量普遍偏低、檢驗(yàn)效能低、干預(yù)措施多樣化、試驗(yàn)設(shè)計(jì)不規(guī)范，可能會(huì)影響系統(tǒng)評價(jià)的等級推薦。故臨床上亟需現(xiàn)代作用機(jī)制明確、中醫(yī)證型明確且針對癌性軀體痛的高質(zhì)量臨床研究，以便尋找中醫(yī)藥治療癌性軀體痛的優(yōu)勢人群，提高癌性軀體痛的中醫(yī)治療效果，為今后臨床推廣提供可靠循證依據(jù)。