中醫(yī)手法聯(lián)合針刀治療腰椎椎管狹窄癥臨床觀察

楊家莊，常建軍，張 娜，陳玉波，趙曉賓，陳先芝，董曉寧，朱發(fā)先

（云南省玉溪市中醫(yī)醫(yī)院推拿科，云南 玉溪 653100）

腰椎椎管狹窄癥是臨床常見(jiàn)病，主要是多種原因引起的椎管各經(jīng)線縮短，對(duì)神經(jīng)根、硬膜囊與脊髓造成壓迫，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，是引起腰腿痛的常見(jiàn)原因之一，患者在休息或者安靜狀態(tài)下無(wú)癥狀，行走一段距離后會(huì)出現(xiàn)下肢無(wú)力、麻木與疼痛癥狀，需要休息一段時(shí)間后才可繼續(xù)行走［1］。腰椎椎管狹窄癥的發(fā)生多與醫(yī)源性原因、退行性變、創(chuàng)傷及椎管發(fā)育性狹窄等因素有關(guān)，主要表現(xiàn)為間歇性跛行、長(zhǎng)期腰骶部痛、雙下肢麻木、腿痛及雙下肢漸進(jìn)性無(wú)力等癥狀，其發(fā)病率僅次于腰椎間盤(pán)突出癥占椎管內(nèi)疾病的第2位［2］。其發(fā)生主要由于長(zhǎng)期勞損、外邪侵襲導(dǎo)致的筋骨失榮、肝腎虧虛、邪阻經(jīng)絡(luò)及氣滯血瘀等因素有關(guān)，治療應(yīng)以活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)及滋肝補(bǔ)腎為主［3］。本研究用中醫(yī)手法聯(lián)合針刀治療腰椎椎管狹窄癥效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共90例，均為2018年1月至2020年1月我院收治的腰椎椎管狹窄癥患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各45例。觀察組男20例，女25例；年齡40～81歲，平均（60.52±6.53）歲。對(duì)照組男21例，女24例；年齡41～82歲，平均（61.55±6.54）歲。兩組年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合2003年衛(wèi)生部擬定《腰痛防治指南》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：均符合2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)影像學(xué)檢查及相關(guān)表現(xiàn)確診為腰椎椎管狹窄癥；②均無(wú)腰部手術(shù)史；③均具有較高的依從性；④既往用藥停藥時(shí)間均在2周以上；⑤均無(wú)腰椎腫瘤、腰椎壓縮性骨折。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身免疫性疾??；②存在中醫(yī)手法或者針刀治療禁忌癥；③近期服用藥物治療；④先天性、醫(yī)源性或者滑脫性腰椎管狹窄癥；⑤合并馬尾神經(jīng)損傷或者脊髓損傷；⑥合并關(guān)節(jié)炎及腰椎結(jié)核；⑦存在血液系統(tǒng)疾病或者惡性腫瘤。

2 治療方法

兩組均用中醫(yī)手法治療。取俯臥位，醫(yī)者站立于患者一側(cè)，采用揉、推、滾等手法以從上至下的方向依次對(duì)腰背部進(jìn)行按摩，要求力度柔和，之后采用拇指按壓患者的腎腧、大腸俞、小腸俞、氣海俞、關(guān)元俞、志室及腰陽(yáng)關(guān)等，以患者感到酸脹為度?；颊邆?cè)臥位，患側(cè)下肢在上，屈膝屈髖，健側(cè)在下，自然伸直，全身放松。醫(yī)生與患者面對(duì)而立，一手扶按肩部，另一手扶按屈膝屈髖下肢的髂部；兩手輕用力作相反方向的搖擺，使腰脊?fàn)坷?，關(guān)節(jié)放松，然后兩手用力推扳至極限時(shí)，扶按髂部的一手再施一快速靈巧的扳動(dòng)，?？陕?tīng)見(jiàn)“咔嚓”聲，但不強(qiáng)求聲響，以松解粘連，滑利關(guān)節(jié)［5］。隔日1次，共治療21天。

觀察組加用針刀治療?；颊呷「┡P位，對(duì)腰背肌進(jìn)行按摩，放松之后標(biāo)記腰椎橫突、關(guān)節(jié)突的位置與相關(guān)穴位，進(jìn)行常規(guī)消毒后開(kāi)展治療。用2%利多卡因2.5mL、0.9%生理鹽水30mL與曲安奈德注射液5mg進(jìn)行局部麻醉，之后取針刀，保持針刃與腰骶筋膜、骶棘肌平行的方向進(jìn)針，將針刀刺入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)、椎板邊緣及腰椎橫突骨面之后以橫剝縱疏的方式松解粘連組織，對(duì)局部壓力進(jìn)行緩解，取瓶口貼覆蓋于針眼位置。治療后讓患者平臥休息2h，避免形成局部血腫，手術(shù)后2d避免沐浴以防感染，每周進(jìn)行1次治療，共治療3次，每次治療時(shí)對(duì)穴位選取進(jìn)行調(diào)整［6］。

3 觀察指標(biāo)

分析治療效果、T淋巴細(xì)胞亞群變化情況、中醫(yī)證候積分及不良反應(yīng)發(fā)生率。

中醫(yī)證候積分包括長(zhǎng)期腰骶痛、雙下肢麻木與間歇性跛行，評(píng)分越低表示癥狀越輕微。采用流式細(xì)胞儀對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定［8］。

用 SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］

顯效：疼痛消失，腰椎功能恢復(fù)正常。有效：疼痛明顯緩解，腰椎功能逐漸恢復(fù)。無(wú)效：疼痛較為明顯且腰椎功能未恢復(fù)。

5 治療結(jié)果

兩組療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 （±s ）

表2 兩組T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)比較 （±s ）

組別 例 CD3＋（%） CD4＋（%）CD8＋（%） CD4＋/CD8＋觀察組 45 55.26±1.03 49.58±1.79 24.16±7.39 1.77±0.24對(duì)照組 45 54.71±3.63 43.86±2.42 27.54±2.23 1.41±0.24

兩組中醫(yī)證候積分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s ）

組別 例 長(zhǎng)期腰骶痛 雙下肢麻木 間歇性跛行觀察組 45 4.22±1.02 3.96±0.35 4.03±0.98對(duì)照組 45 7.18±1.13 7.05±1.26 6.98±0.84 t 13.043 15.850 15.331 P 0.001 0.001 0.001

兩組不良反應(yīng)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)比較 例（%）

6 討 論

腰椎管狹窄癥主要是先天發(fā)育原因或者后天外傷、退變及失穩(wěn)等原因?qū)е碌囊惶幓蛘叨嗵幧窠?jīng)根管與椎管狹窄現(xiàn)象，主要臨床特征為神經(jīng)源性間歇性跛行或者腰腿痛、雙下肢麻木等。該病多發(fā)于中老年人，隨著人口老齡化，老年人群中的發(fā)病率逐年上升。推拿與牽引等方式雖具有一定治療效果，但遠(yuǎn)期療效欠佳，中醫(yī)手法與針刀治療有效緩解疼痛、松解病變軟組織、解除肌痙攣及小關(guān)節(jié)錯(cuò)位，改善腰部功能［9］。

腰椎椎管狹窄癥發(fā)生的首要病理因素為椎間盤(pán)退變，隨著年齡不斷增加，椎間盤(pán)中的水量隨之減低，導(dǎo)致彈性膠狀髓核向纖維樣軟骨樣組織轉(zhuǎn)變，進(jìn)而減弱局部抗負(fù)荷能力，椎間隙不斷縮窄且椎間體缺乏穩(wěn)定性，壓迫到硬膜囊與神經(jīng)。腰椎小關(guān)節(jié)突退變、神經(jīng)根出口狹窄、側(cè)隱窩狹窄及黃韌帶鈣化、增生肥厚與骨化也會(huì)導(dǎo)致腰椎椎管狹窄癥的發(fā)生。由于連接椎管的脊柱骨椎孔不同，解剖結(jié)構(gòu)也不相同，椎管前壁結(jié)構(gòu)主要有椎間盤(pán)、椎體與后縱韌帶，后壁結(jié)構(gòu)主要為黃韌帶、椎弓板，后外側(cè)有關(guān)節(jié)突，周?chē)嬖谙嚓P(guān)軟組織與骨性管壁，根據(jù)不同的解剖結(jié)構(gòu)選擇合適的穴位進(jìn)行按摩與治療可提高治療效果。

腰椎椎管狹窄癥屬中醫(yī)“腰痛”范疇。主要病變部位在腰，多為虛實(shí)夾雜，主要由于氣血失合、腎失所養(yǎng)，風(fēng)寒濕痹阻經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)不通暢，治療應(yīng)該以通經(jīng)活絡(luò)及補(bǔ)腎活血為主。中醫(yī)手法的主要作用為整復(fù)筋脈、通經(jīng)絡(luò)與活氣血，治療后局部血液循環(huán)明顯改善，肌痙攣得以緩解，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)具有較好的調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而有效改善神經(jīng)根功能。通過(guò)正骨手法進(jìn)行腰部斜扳可糾正小關(guān)節(jié)紊亂現(xiàn)象，對(duì)腰椎旋轉(zhuǎn)具有較好的改善效果，通過(guò)兩種手法相結(jié)合可保證腰椎內(nèi)外平衡，有助于改善脊柱生物學(xué)的穩(wěn)定性，促進(jìn)病變部位軟組織恢復(fù)平衡，最終改善病癥［10］。針刀可刺激并松解攣縮、粘連及瘢痕病變組織，對(duì)局部血管進(jìn)行刺激可取得較好的活血化瘀效果，加快局部炎癥吸收，對(duì)于韌帶、神經(jīng)與筋膜組織的壓力與張力均具有緩解作用，抗炎止痛作用較為明顯，可有效改善體征與癥狀。

T細(xì)胞亞群在維持機(jī)體細(xì)胞免疫功能方面具有非常重要的作用，腰椎管狹窄患者多伴有免疫反應(yīng)紊亂現(xiàn)象，且該病為繼發(fā)退行性病變，對(duì)T細(xì)胞亞群指標(biāo)的檢測(cè)可評(píng)價(jià)療效與病機(jī)。機(jī)體免疫功能最敏感的指標(biāo)為CD4+/CD8+，治療后指標(biāo)與CD4+水平明顯提高，表明小針刀的應(yīng)用對(duì)免疫功能具有較好的調(diào)節(jié)效果。且通過(guò)治療之后患者的臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，腰骶部疼痛及腿痛、間歇性跛行與雙下肢麻木等癥狀評(píng)分明顯降低，表明中醫(yī)放松手法對(duì)相應(yīng)的經(jīng)絡(luò)腧穴進(jìn)行按摩可保證經(jīng)絡(luò)與氣血順暢，同時(shí)還可活經(jīng)絡(luò)，改善局部微循環(huán)，加快炎癥因子吸收速度［11］。

綜上所述，中醫(yī)手法聯(lián)合針刀治療腰椎椎管狹窄癥效果較好，可減輕臨床癥狀，改善腰椎功能。