血小板/淋巴細(xì)胞比值對重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者預(yù)后的預(yù)測價值*

馬玉霞 田 君 曾子桓 王守森 彭慧平

1 福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建省福州市 350000； 2 聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)外科

重型創(chuàng)傷性顱腦損傷(Severe traumatic brain injury, STBI)由于其高致殘率和高致死率日益成為一個全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。據(jù)統(tǒng)計，全球每年有548萬人(每10萬人中有73例)發(fā)生STBI,并且60%患者預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、加重家庭及社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。所以早期快速準(zhǔn)確的評估患者病情及預(yù)后，及時實(shí)施有效的治療措施，從而改善患者預(yù)后，顯得尤為重要。在STBI中，炎癥反應(yīng)貫穿了神經(jīng)創(chuàng)傷的發(fā)生、發(fā)展整個過程，很大程度上影響患者的預(yù)后。近年來，血小板與淋巴細(xì)胞比值(Platelet/lymphocyte ratio, PLR)作為新的炎癥指標(biāo)，已經(jīng)證實(shí)在癌癥及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的預(yù)后中具有一定的預(yù)測價值[3-4]。而PLR在STBI患者預(yù)后中的預(yù)測價值鮮有文獻(xiàn)報道，所以本研究通過對聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院2017年1月—2021年1月收治的219例重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者進(jìn)行分析，比較不同預(yù)后患者入院時的PLR值，探討PLR在STBI患者預(yù)后中的預(yù)測價值。為臨床早期判斷患者病情嚴(yán)重程度，及時采取有效措施提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院神經(jīng)外科2017年1月—2021年1月收治的219例重型創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，根據(jù)傷后3個月的預(yù)后情況，按照格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)評分將患者分為兩組：4～5分為預(yù)后良好組(80例)，1～3分為預(yù)后不良組(139例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確外傷史；(2)入院時格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale,GCS)評分<9分；(3)損傷至入院時間<12h；(4)根據(jù)癥狀、體征及影像學(xué)檢查確診為重型閉合性顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲；(2)既往有顱腦外傷或其他全身性疾病，包括卒中、尿毒癥、腫瘤、肝硬化、心力衰竭；(3)使用抗血小板藥物，類固醇或免疫抑制劑；(4)合并嚴(yán)重多發(fā)傷。本研究經(jīng)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 對兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，記錄所有患者年齡、性別、入院24h內(nèi)是否急診手術(shù)、損傷到入院時間、致傷原因、顱內(nèi)損傷類型、既往病史、住院時間、入院時GCS評分、體溫、心率、呼吸、收縮壓、舒張壓、白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板計數(shù)，并根據(jù)血小板/淋巴細(xì)胞比值計算PLR。采用電話、再次入院、門診復(fù)查等方式隨訪傷后3個月的疾病轉(zhuǎn)歸情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS25.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的計量資料兩組均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計量資料兩組中位數(shù)比較采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)；PLR與入院時GCS評分和GOS相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析；將單因素分析結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸分析模型中，采用向前逐步回歸法分析；繪制受試者工作特征曲線(ROC)確定PLR預(yù)測STBI預(yù)后的曲線下面積(Area under the curve,AUC)和最佳臨界值；以P<0.05為差異有統(tǒng)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 219例患者的平均年齡(51.46±15.59)歲，男性多見(男/女：170/49)。86.8%患者在傷后24h內(nèi)接受了急診手術(shù)治療。損傷原因包括車禍100例，跌倒51例，高處墜落48例，其他20例。兩組患者的年齡、硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、糖尿病、住院時間、入院時GCS評分、心率、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、PLR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組入院時基線資料比較

2.2 STBI患者3個月預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 采用逐步回歸法，將單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入多因素Logistic回歸模型中，確定與STBI患者3個月預(yù)后不良相關(guān)的危險因素。結(jié)果顯示年齡(越大)、入院時GCS評分(越低)、PLR(越低)是影響STBI患者3個月預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素(均P<0.001)。見表2。

表2 STBI患者3個月預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.3 PLR與入院時GCS評分和3個月GOS評分的相關(guān)性 Spearman相關(guān)分析顯示，PLR與GCS評分(r=0.293,P<0.001)和GOS評分(r=0.452，P<0.001)呈正相關(guān)。

2.4 ROC曲線分析結(jié)果 將多因素分析結(jié)果中的年齡、入院時GCS評分、PLR及三者聯(lián)合模型進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示年齡、入院時GCS評分、PLR及三者聯(lián)合模型預(yù)測STBI患者3個月預(yù)后的AUC分別為0.708 (95%CI:0.637～0.779)、0.754 (95%CI:0.690～0.818)、0.729 (95%CI:0.661～0.798)、0.865 (95%CI:0.816～0.914)。見表3及圖1。

表3 預(yù)測STBI患者3個月預(yù)后的ROC曲線分析

圖1 不同變量預(yù)測STBI患者3個月預(yù)后的ROC曲線

3 討論

重型顱腦損傷后最初的損傷通常為腦血管損傷和血腦屏障破壞。首先，腦血管損傷后激活血小板，使其黏附于暴露的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)纖維蛋白原沉積和大量血小板聚集在受損的腦組織周圍，加劇血液的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致大量微血栓形成，從而消耗大量血小板，使外周血小板計數(shù)減少[5]。其次，血腦屏障破壞釋放大腦中豐富的組織因子，進(jìn)入外周循環(huán)，過度激活外源性凝血途徑，導(dǎo)致全身消耗性凝血障礙，進(jìn)一步加劇外周血小板的減少[6]。所以，血小板在STBI后的最初數(shù)小時內(nèi)急劇下降，并且當(dāng)血小板計數(shù)<100×109/L時，死亡風(fēng)險就會增加9倍[7]。這與本研究的結(jié)果一致，在本研究中，預(yù)后不良組患者的血小板顯著低于預(yù)后良好組患者(P<0.05)，這也說明了在STBI患者血小板的降低與患者的近期預(yù)后具有一定的相關(guān)性，但是否可以通過輸注血小板來改善預(yù)后尚未有統(tǒng)一的意見。最后，血小板除了在血栓形成和止血過程中起著重要的作用外，也通過抗炎和促炎機(jī)制調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，當(dāng)發(fā)生感染或損傷時，活化的血小板既能夠增加損傷部位白細(xì)胞的募集從而清除病原體或損傷細(xì)胞，并且釋放大量炎癥介質(zhì)激活免疫細(xì)胞，啟動炎癥級聯(lián)反應(yīng)，起到免疫調(diào)節(jié)作用[8-9]。在STBI中，血小板除了釋放促炎介質(zhì)外，還會釋放儲存在α顆粒和致密顆粒中5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)，介導(dǎo)保護(hù)性神經(jīng)炎癥，增加損傷部位周圍神經(jīng)突觸的可塑性和存活率[10]。此外，血小板C型凝集素樣受體2在STBI后可以減少炎癥因子的分泌，減輕腦水腫，改善神經(jīng)功能，并且調(diào)節(jié)創(chuàng)傷誘導(dǎo)的神經(jīng)炎癥并恢復(fù)血腦屏障的完整性[11]。

在一般情況下，STBI后的炎癥反應(yīng)可以清除病損區(qū)域的壞死細(xì)胞，防止繼發(fā)性感染，從而保護(hù)腦組織，而炎癥反應(yīng)與血栓的形成息息相關(guān)，所以炎癥反應(yīng)與凝血功能之間存在著一定的平衡，這個平衡的失調(diào)會加劇炎癥反應(yīng)和凝血功能的異常[12]。 如前所述，血小板在STBI后的凝血功能與炎癥反應(yīng)中都具有重要作用，淋巴細(xì)胞是參與STBI后炎癥反應(yīng)的主要免疫調(diào)節(jié)因子，兩者的比值PLR是將凝血功能和免疫系統(tǒng)有效結(jié)合起來的復(fù)合炎癥標(biāo)記物，從而反映兩者之間的平衡。在本研究中，預(yù)后不良組患者的PLR顯著低于預(yù)后良好組患者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，并且經(jīng)過調(diào)整混雜因素后PLR仍然是STBI患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因子。這也說明了STBI后患者的凝血功能和免疫系統(tǒng)處于一種失衡的狀態(tài)，預(yù)后不良組患者的凝血功能更加紊亂，炎癥反應(yīng)更加強(qiáng)烈。另外，本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，STBI患者PLR與入院時GCS評分和傷后3個月GOS評分呈正相關(guān)，即PLR不僅與患者3個月的預(yù)后相關(guān)，而且還可以反映STBI患者受傷早期病情的嚴(yán)重程度，PLR越低，患者的病情越嚴(yán)重。ROC曲線分析顯示，PLR評估STBI患者近期預(yù)后的AUC為0.729，與年齡(AUC=0.708)和入院時GCS評分(AUC=0.754)的預(yù)測能力相似，并且三者聯(lián)合的AUC為0.865，表明入院時三者聯(lián)合預(yù)測STBI患者近期預(yù)后的準(zhǔn)確性更高。

綜上所述，PLR是一種經(jīng)濟(jì)、方便及可重復(fù)性較好的炎癥標(biāo)記物，可以反映STBI患者入院時的凝血功能和炎癥反應(yīng)之間的平衡狀態(tài)，以及患者病情的嚴(yán)重程度，與入院時GCS評分和年齡結(jié)合對患者的近期預(yù)后具有一定的評估價值。