以顱內(nèi)出血為首發(fā)表現(xiàn)的增殖性腦血管病1例

馬海波，王建林，屈茜茜，趙修敏

作者單位：250031濟(jì)南，山東省立第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(馬海波，趙修敏)，急診醫(yī)學(xué)科(王建林)；濟(jì)南市中心醫(yī)院中醫(yī)科(屈茜茜)

增殖性腦血管病(CPA)是一種區(qū)別于經(jīng)典腦動(dòng)靜脈畸形(AVM)的罕見(jiàn)腦血管病。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)顱內(nèi)出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)的報(bào)道，本文報(bào)道1例CPA致腦葉出血的患者如下。

1 病例患者，女，72歲，退役運(yùn)動(dòng)員，因“跌倒后意識(shí)喪失2 h”于2019年1月27日入住我院?；颊呷朐呵? h被家屬發(fā)現(xiàn)跌倒在地，意識(shí)清，能言語(yǔ)，約10 min后出現(xiàn)意識(shí)喪失。既往史：高血壓病、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史10年，平素應(yīng)用藥物控制尚可。無(wú)胸痛、胸悶、頭痛、癲癇發(fā)作及腦血管病病史，既往無(wú)皮疹。無(wú)抗血小板聚集藥物及抗凝藥物使用史。無(wú)吸煙、飲酒史，無(wú)腦血管病家族史，配偶及兩個(gè)女兒體健。神經(jīng)系統(tǒng)查體：血壓150/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射消失，眼球向左凝視。雙側(cè)額紋對(duì)稱，鼻唇溝對(duì)稱，余顱神經(jīng)不能配合。四肢無(wú)自主活動(dòng)，刺激下四肢可見(jiàn)肢體肌肉回縮，四肢肌張力低，雙側(cè)Babinski征、腦膜刺激征陽(yáng)性。全身肌肉無(wú)萎縮及震顫。其余神經(jīng)系統(tǒng)查體不能配合。入院后頭顱CT示右側(cè)額葉、大腦鐮旁及胼胝體體部出血，腦室積血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，提示腦疝可能；右側(cè)額頂葉、大腦鐮旁混雜密度影，結(jié)合病史考慮動(dòng)靜脈畸形可能；中線結(jié)構(gòu)局限性向左移位，雙側(cè)額葉及胼胝體膝部密度略減低(圖1)。急診給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等對(duì)癥治療，尼莫地平注射液泵入改善血管痙攣。入院后以雙側(cè)額部為穿刺點(diǎn)，急癥行雙側(cè)腦室硬通道穿刺外引流術(shù)以緩解腦疝癥狀。手術(shù)開(kāi)始距發(fā)病3 h，術(shù)后昏迷狀態(tài)。術(shù)后GCS評(píng)分5T(E1VTM4)。實(shí)驗(yàn)室檢查：D-二聚體5.55 mg/L，糖化血紅蛋白7.0%，空腹血糖14.4 mmol/L，低密度脂蛋白3.86 mmol/L。復(fù)查頭顱CT及CTA(2019-01-29)：(1)顱內(nèi)出血范圍縮小、可見(jiàn)低密度水腫影；(2)右側(cè)額、頂葉混雜與正常腦組織同密度的高密度影，右側(cè)大腦前動(dòng)脈A2以遠(yuǎn)巨大血管團(tuán)，部分跨過(guò)中線至對(duì)側(cè)，遠(yuǎn)端累及右側(cè)額、頂、枕部，考慮CPA；(3)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始端狹窄；(4)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段均可見(jiàn)局限性隆起，左側(cè)較大(0.35 cm)；(5)左側(cè)大腦前動(dòng)脈A2以遠(yuǎn)端未見(jiàn)顯示，左側(cè)大腦中動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈纖細(xì)(圖2)?；颊哂?019年2月7日意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)，為嗜睡狀態(tài)。查體：血壓130/69 mmHg，氣管切開(kāi)，腦室外引流管夾閉，雙肺呼吸音粗，有濕羅音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：嗜睡，雙側(cè)瞳孔2.5 mm，對(duì)光反射存在，眼球運(yùn)動(dòng)可。右側(cè)肢體可自主活動(dòng)，左側(cè)肢體刺激下可見(jiàn)肌肉收縮，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。患者及家屬拒絕行DSA檢查，復(fù)查頭顱CT(2019-02-09)示腦出血明顯減少、第四腦室開(kāi)通(圖3)，故拔除腦室引流管。診斷：CPA?；颊哂?019年2月22日出院，嗜睡狀態(tài)，左側(cè)肢體肌力Ⅰ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)。隨訪3個(gè)月，患者于其他醫(yī)院神經(jīng)外科行動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)兩次(術(shù)式不詳)，隨訪3個(gè)月時(shí)再次出現(xiàn)致命性腦出血，治療后呈植物狀態(tài)，隨訪9個(gè)月時(shí)死亡。

圖1 頭顱CT檢查(2019-01-27) 右側(cè)額葉出血、中線局限性向左偏移，腦室系統(tǒng)積血，右側(cè)額、頂、枕葉多發(fā)高密度影，考慮畸形血管

圖2 頭頸部CTA檢查(2019-01-29) 雙側(cè)腦室的腦血管圖像(A、D)，橫斷面顯示右側(cè)額、頂、枕葉增生的腦血管影(D)，去顱骨后顱內(nèi)血管為巨大血管團(tuán)，部分跨過(guò)中線至對(duì)側(cè)，遠(yuǎn)端累及右側(cè)額、頂、枕部，典型CPA影像學(xué)增生血管表現(xiàn)(B、E)，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄、虹吸部小動(dòng)脈瘤(C)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部動(dòng)脈瘤(F)

圖3 頭顱CT檢查(2019-02-09) 腦室穿刺外引流術(shù)術(shù)后12 d，腦室出血基本完全引出，右側(cè)腦葉仍有多發(fā)高密度影，考慮畸形血管影

2 討論CPA具體發(fā)病機(jī)制未知，考慮缺血導(dǎo)致血管增殖可能，類似煙霧病。尸體研究[1]發(fā)現(xiàn)，CPA同時(shí)存在兩種類型的血管病變——增殖性病變和血管畸形變，是增殖性病變和血管畸形變的一個(gè)中間過(guò)渡類型。本例患者既有血管增多、增粗，提示增殖性病變，又存在血管畸形表現(xiàn)，符合為CPA血管病變特點(diǎn)。

CPA患者多數(shù)較為年輕(平均年齡23歲)，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)依次為頭痛(44.9%)、癲癇發(fā)作(37.1%)和TIA(33.7%)[2]，少見(jiàn)的臨床表現(xiàn)包括合并面舌部血管瘤、侵蝕顱骨而出現(xiàn)頭部搏動(dòng)包塊和視神經(jīng)乳頭水腫。CPA的腦出血發(fā)病率為18%，但腦出血的再出血率高達(dá)67%[2]。綜合目前有詳細(xì)臨床報(bào)道的以腦出血作為CPA臨床表現(xiàn)的文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，腦出血多為非首發(fā)癥狀，患者常以頭痛、癲癇、腦缺血為首發(fā)癥狀[3]，或?yàn)槔^發(fā)性腦出血[4]。本例雖為老年患者，既往有高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等腦血管病的危險(xiǎn)因素，但患者右側(cè)額葉大腦鐮旁及胼胝體體部出血，與高血壓性腦出血經(jīng)典出血部位不符，與血管異常部位一致，考慮為非高血壓性腦出血，結(jié)合后來(lái)的CTA表現(xiàn)，考慮為CPA，經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)等治療患者病情平穩(wěn)。提示除高血壓性腦出血外，腦出血也可以由CPA等少見(jiàn)疾病導(dǎo)致，且腦出血急性期通過(guò)腦室硬通道外引流術(shù)治療腦室積血是可行的。本例患者既往無(wú)頭痛、癲癇及缺血性腦血管事件病史，腦出血為首發(fā)臨床表現(xiàn)，屬于CPA的少見(jiàn)類型。

影像學(xué)研究[1，5]顯示，CPA異常血管網(wǎng)病灶內(nèi)腦血容量(CBV)上升、達(dá)峰時(shí)間(TTP)輕度下降和平均通過(guò)時(shí)間(MTT)延長(zhǎng)；病灶周圍異常增殖的血管因“盜血”出現(xiàn)遠(yuǎn)超病灶形態(tài)學(xué)異常的大面積低灌注，表現(xiàn)為CBV下降和TTP上升，甚至累及整個(gè)腦葉。超病灶的低灌注及血流動(dòng)力變化可以解釋此病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)——缺血性腦卒中、癲癇及頭痛發(fā)作。Saliou等[6]認(rèn)為，腦出血風(fēng)險(xiǎn)與炎性反應(yīng)通路基因多態(tài)性有關(guān)，與增殖無(wú)關(guān)，結(jié)合影像學(xué)MTT下降認(rèn)為出血風(fēng)險(xiǎn)低與供血?jiǎng)用}近端狹窄導(dǎo)致病變血管壓力低有關(guān)。而CPA腦出血患者再出血風(fēng)險(xiǎn)高，可能與腦出血患者存在血管脆弱區(qū)有關(guān)。本例患者既往無(wú)腦缺血發(fā)作、癲癇、頭痛等低灌注常見(jiàn)的癥狀，首發(fā)癥狀為腦出血，隨訪中發(fā)現(xiàn)患者再次出血，為CPA少見(jiàn)病例，符合CPA再出血風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)。本病例表現(xiàn)為出血與再出血，可能與患者頸內(nèi)動(dòng)脈近端狹窄程度輕有關(guān)，推測(cè)其血管可能存在脆弱區(qū)。

目前CPA尚無(wú)特效藥物，以對(duì)癥治療為主。有學(xué)者[7]采用顱內(nèi)外搭橋、鉆孔等間接血運(yùn)重建治療改善CPA皮質(zhì)及皮質(zhì)下供血以治療CPA，也有研究[5]采用腦-硬腦膜-顳淺動(dòng)脈血管貼敷術(shù)融合術(shù)和肌肉血管吻合術(shù)等間接血運(yùn)重建術(shù)治療CPA取得成功，但術(shù)后可能并發(fā)腦出血，且缺乏長(zhǎng)期隨訪證實(shí)。另外可以通過(guò)選擇性栓塞來(lái)改善頭痛和癲癇癥狀，但有導(dǎo)致腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，故需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。另外，本病也可采用伽馬刀在非功能區(qū)腦組織進(jìn)行放射治療[8]。CPA引起的腦出血罕見(jiàn)，但再出血風(fēng)險(xiǎn)高，故出血后可以通過(guò)DSA識(shí)別急性和非急性腦出血患者的假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈瘤，并通過(guò)氰基丙烯酸正丁酯等進(jìn)行靶向栓塞來(lái)治療脆弱責(zé)任血管，預(yù)防再出血[2]。

CPA為罕見(jiàn)病，目前病因、發(fā)病機(jī)制及治療多基于個(gè)案報(bào)道，缺乏臨床隨機(jī)對(duì)照研究等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。通過(guò)完善腦血管檢查，診斷并不困難。相信隨著對(duì)CPA不斷探索，對(duì)病因、發(fā)病機(jī)制及治療會(huì)有更深入的認(rèn)識(shí)。