全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛的非手術(shù)影響因素研究進展

劉威，李文龍，丁娟，王博，王紅超，孔亮

(1.河南省洛陽正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽 471002；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)是治療嚴重膝關(guān)節(jié)疾患的常用方法，能夠解除膝關(guān)節(jié)疼痛、重建膝關(guān)節(jié)功能，中遠期療效確切[1-3]。相關(guān)研究表明[4-6]，在排除感染、關(guān)節(jié)假體置入及手術(shù)失誤等手術(shù)因素后，仍有部分患者在TKA術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍持續(xù)慢性疼痛；TKA術(shù)后慢性疼痛導(dǎo)致患者心理負擔(dān)加重，產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理問題，同時增加了治療費用，降低了患者對手術(shù)的滿意度。本文對TKA術(shù)后慢性疼痛的非手術(shù)影響因素的研究進展進行了綜述，以期為臨床上預(yù)防TKA術(shù)后慢性疼痛提供參考。

1 TKA術(shù)后慢性疼痛概述

國際疼痛研究協(xié)會定義術(shù)后慢性疼痛是指排除感染、假體置入、手術(shù)失誤、進展期癌痛等原因后發(fā)生于術(shù)區(qū)或其鄰近區(qū)域的持續(xù)時間超過3個月的疼痛[7-8]。目前的研究認為導(dǎo)致TKA術(shù)后慢性疼痛的影響因素包括手術(shù)因素和非手術(shù)因素，其中以非手術(shù)因素為主[9]。多項研究[4-6,8,10-15]表明，TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率普遍在10%～35%，在不同區(qū)域、不同種族中TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率存在一定的差異。此外，不同中醫(yī)證型的膝骨關(guān)節(jié)炎患者的TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率亦存在差異。王曉雨[16]研究發(fā)現(xiàn)，在膝骨關(guān)節(jié)炎寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣滯血瘀證3種證型中，膝骨關(guān)節(jié)炎氣滯血瘀證患者TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率最高。

2 TKA術(shù)后慢性疼痛的非手術(shù)影響因素

2.1 人口學(xué)特征患者的年齡、性別、受教育程度等人口學(xué)特征與TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生有關(guān)。Bugada等[17-19]研究發(fā)現(xiàn)，年齡是TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的保護因素之一，TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率隨著年齡增加而下降，60歲以上患者TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率低于60歲以下患者。Singh等[18]的研究結(jié)果顯示，在初次接受TKA術(shù)后2年、5年和翻修手術(shù)后2年、5年，女性患者術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率均高于男性。Liu等[20]研究發(fā)現(xiàn)，女性患者TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率是男性患者的1.23倍。Puolakka等[21]研究發(fā)現(xiàn)，女性患者TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率是男性患者的1.9倍。Thomazeau等[22]研究發(fā)現(xiàn)，高中及以上學(xué)歷患者TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率是高中以下學(xué)歷患者的3.83倍，不經(jīng)常體力活動患者TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率是經(jīng)常活動患者的4.01倍。Kim等[23]研究發(fā)現(xiàn)，社會經(jīng)濟地位也是TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的影響因素之一。萬國立等[6]研究發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量低的患者TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率較睡眠質(zhì)量高的患者增加3.9倍。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)對接受TKA患者的人口學(xué)特征進行甄別，對于TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生風(fēng)險較高的患者，積極采取應(yīng)對措施。

2.2 疾病類型臨床上多將TKA用于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等疾病的終末期治療，但膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機制與病理特征不同[24-26]，TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生情況亦存在差異。Goodman等[27]研究發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)后2年慢性疼痛的發(fā)生率高于膝骨關(guān)節(jié)炎患者，且膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是TKA術(shù)后慢性疼痛的獨立危險因素。胡兆洋等[28]比較了膝骨關(guān)節(jié)炎與膝關(guān)節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者行TKA治療的效果差異，平均約36個月的隨訪結(jié)果顯示膝骨關(guān)節(jié)炎患者TKA術(shù)后慢性疼痛強度較低。

2.3 術(shù)前合并癥TKA術(shù)前合并纖維肌痛綜合征、其他部位慢性疼痛、腫瘤病史等是導(dǎo)致TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的危險因素[29-30]。Sun[29]研究發(fā)現(xiàn)，既往有腫瘤病史患者TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率較無腫瘤病史患者增加2.06倍。

2.4 術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛強度術(shù)前膝關(guān)節(jié)長時間持續(xù)疼痛是TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的危險因素[21]。Sayers等[31]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前疼痛程度較高的患者更易發(fā)生TKA術(shù)后慢性疼痛。Gungor等[8]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛數(shù)字評分每增加2分，TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率會增加1.66倍。Lewis等[32]系統(tǒng)評價了TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的影響因素，結(jié)果顯示術(shù)前膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛是TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的獨立危險因素。萬國立等[6,33]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前疼痛視覺模擬量表評分高是TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的獨立危險因素。孫欣等[34]認為，術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛程度較高，一方面使疼痛感覺系統(tǒng)更加敏感，另一方面疼痛刺激持續(xù)傳入中樞神經(jīng)導(dǎo)致中樞神經(jīng)重塑，進而導(dǎo)致TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生。因而，采取有效的術(shù)前鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛可在一定程度上預(yù)防TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生。

2.5 術(shù)前心理狀態(tài)接受TKA手術(shù)患者在術(shù)前經(jīng)歷了長期的疼痛折磨，心理上多存在焦慮、抑郁、疼痛災(zāi)難化等問題。羅海萍等[35]研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)前抑郁評分與TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率呈正相關(guān)。丁婉蘭等[14,36-38]的研究結(jié)果表明，術(shù)前焦慮、術(shù)前抑郁均是TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的危險因素。疼痛災(zāi)難化是一種將正在經(jīng)歷或預(yù)期的疼痛感受不斷放大的消極心理定式[35,39]，裴菊紅[40]調(diào)研了360例欲接受TKA手術(shù)的患者，結(jié)果顯示具有術(shù)前疼痛災(zāi)難化狀態(tài)的患者占比約19.4%。疼痛災(zāi)難化是影響TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的主要心理因素[34,41]。王春生等[42]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前疼痛災(zāi)難化能夠?qū)颊哳A(yù)后產(chǎn)生負面影響，是TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的危險因素。Noiseux等[43]研究發(fā)現(xiàn)，疼痛災(zāi)難化與TKA術(shù)后6個月時慢性疼痛的發(fā)生關(guān)系密切。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注接受TKA患者的術(shù)前心理狀態(tài)，對于具有焦慮、抑郁、疼痛災(zāi)難化等心理狀態(tài)患者開展針對性的心理干預(yù)措施，從而降低TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的風(fēng)險。

2.6 術(shù)后早期疼痛TKA術(shù)后早期出現(xiàn)反復(fù)的劇烈疼痛易導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛發(fā)生[22]。Puolakka等[21]研究發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后第1周鎮(zhèn)痛效果不佳會導(dǎo)致術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率增加3～10倍；認為術(shù)后早期疼痛強度是TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的主要危險因素之一。羅海萍等[44]建立了TKA術(shù)后慢性疼痛的風(fēng)險預(yù)測模型，發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后24 h急性疼痛是TKA術(shù)后慢性疼痛的獨立危險因素之一。王曉雨[16]的研究結(jié)果表明，TKA術(shù)后早期急性疼痛程度與TKA術(shù)后慢性疼痛呈正相關(guān)。因此，對于接受TKA的患者，術(shù)后早期應(yīng)有效鎮(zhèn)痛，避免患者感受到急性劇烈疼痛，從而降低TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的風(fēng)險。

3 小 結(jié)

TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率為10%～35%，手術(shù)因素和非手術(shù)因素均可影響TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生，其中非手術(shù)因素占主要地位。人口學(xué)特征、疾病類型、術(shù)前合并癥、術(shù)前膝關(guān)節(jié)疼痛強度、術(shù)前心理狀態(tài)、術(shù)后早期疼痛等均是影響TKA術(shù)后慢性疼痛發(fā)生的非手術(shù)因素。對于接受TKA的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)有針對性地對這些因素進行甄別，并采取有效措施進行預(yù)防性干預(yù)，從而有效降低TKA術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生風(fēng)險，提高患者生活質(zhì)量。