數(shù)字療法在新型冠狀病毒肺炎后遺癥中的應用

解有成 康殷楠 李初誼 鄭英 張久聰 于曉輝

1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九四〇醫(yī)院消化內科（蘭州 730050）；2甘肅中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（蘭州 730000）

自新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）暴發(fā)以來，新冠肺炎疫情在全球持續(xù)蔓延，給各國人民生命安全和身體健康帶來巨大威脅。隨著治愈人數(shù)的增加，康復浪潮帶來了大量“新型冠狀病毒肺炎后綜合征”（post-covid-19 syndrome，PCS）患者，其中呼吸功能障礙、軀體功能障礙以及心理功能障礙是主要癥狀［1］，威脅著患者恢復正常生活。然而至今尚無明確藥物指導康復治療，傳統(tǒng)的康復方案在疫情常態(tài)化背景下受到限制，患者依從性差且成本巨大，大大降低了康復治療的有效性。近年來互聯(lián)網醫(yī)療的興起為數(shù)字療法打下堅實基礎，數(shù)字療法提供的個性化疾病干預和患者管理帶來了巨大的想象空間，在PSC患者的康復中初見成效，為越來越多的PSC患者提供了康復治療新舉措。

1 傳統(tǒng)方式在干預新型冠狀病毒肺炎后綜合征時面臨的挑戰(zhàn)

鑒于呼吸功能障礙、軀體功能障礙（如全身乏力、肌肉酸痛，部分可伴有肌肉萎縮、肌力下降等）以及心理功能障礙是新冠肺炎出院患者生活質量低下的主要表現(xiàn)［2］，改善患者呼吸困難癥狀、增加有氧運動與力量訓練，緩解焦慮抑郁情緒是新冠肺炎出院患者康復的基本策略。在呼吸功能方面，盡早進行相關的肺功能康復訓練是目前的主要共識［3］。我國推薦通過主動循環(huán)呼吸技術（active cycle of breathing techniques，ACBT）、訓練呼吸模式和呼吸康復操來改善患者的肺功能［4］。另外，有研究報道“肺康復計劃”可顯著提高康復患者的肺功能、運動能力及生活質量，且其包含多學科、個性化的呼吸理療、耐力訓練、日常生活訓練、心理支持等綜合措施已被證實是有效、可行、安全的［3］。

運動方面，需制定包含有氧運動、阻力、平衡、協(xié)調和移動訓練在內的多組計劃［5］。建議定期進行有氧運動20～60 min，每周重復2～3次，采用騎自行車或步行的方式，強度為55%～80%VO2max或最大心率的60%～80%，可以安全地增強免疫功能［6］。理想的運動分配時間配合椅子鍛煉（腳趾抬高，腳跟抬高，膝蓋抬起，膝蓋伸展，髖關節(jié)屈曲和側腿抬高）和踝關節(jié)負重訓練可以很好改善全身乏力，肌肉萎縮等癥狀［7］。

PCS患者由于疲勞、體質減退和對運動強度的耐受性低，參加鍛煉計劃在身體和精神上都具有挑戰(zhàn)性，因此激勵患者保持積極性和監(jiān)測強度是必要的。對于COVID-19重癥感染患者，應以個體化和量化的方式進行體育鍛煉，鍛煉應在醫(yī)生的監(jiān)督下以低強度開始，循序漸進。運動也可以作為一種精神藥物［8］，對新冠肺炎造成的心理創(chuàng)傷的患者而言，早期鍛煉可以提高生活質量、控制情緒及其疾?。ㄒ钟艉徒箲]）、減少心理壓力和調節(jié)疼痛感知［9］。同時盡早對康復患者進行心理健康狀態(tài)評估，從而積極采取有效的心理干預措施，包括正念放松治療和認知行為治療，以緩解康復人群的心理精神壓力，促進其全面康復。

PCS具有高度異質性，因此制定個體化康復方案通過康復手段增強免疫功能至關重要，這是傳統(tǒng)生活方式干預容易忽視和較為棘手的問題。更重要的是，傳統(tǒng)干預主要依賴于醫(yī)院內運動康復師和心理咨詢師面對面指導，隨訪時間頻繁醫(yī)療成本高，且由于疫情影響，無法定時問診、長期隔離或保持社交距離，以及對未來的巨大不確定性導致的巨大壓力，這都使得患者的心理健康和病情在疫情期間迅速惡化，嚴重影響患者的治療效果。

因此，迫切需要兼具可及性、依從性，提供個性化治療的新的康復治療手段，而數(shù)字治療由于其經濟性與可擴展性迅速得到了應用，開啟了新冠肺炎康復治療的新時代。

2 數(shù)字療法在醫(yī)學治療領域中的探索

數(shù)字療法是基于軟件程序的療法，為患者提供循證治療干預，以預防、管理或治療疾病。數(shù)字療法可以獨立使用，也可以與藥物、設備或其他療法配合使用。

隨著云計算和大數(shù)據(jù)應用等技術日趨成熟，數(shù)字療法發(fā)展迅速，在臨床工作中展現(xiàn)出巨大的潛力。早在2017年針對藥物濫用及酒精濫用障礙的處方reSET［10］成為第一種通過醫(yī)生處方開具的數(shù)字療法，利用認知行為療法原理，并針對成癮類患者治療觸達較難的痛點，將面對面的治療方案線上化、數(shù)字化及標準化。自此數(shù)字療法作為一種新型藥物形式，與傳統(tǒng)藥物相結合，帶來更高效、更普及的治療方式這一觀點，逐漸為人們所認可。

隨后，數(shù)字療法被用于癌癥疾病的治療。孫大強等［11］參與的Ⅰ～ⅢA期非小細胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）術后患者長期隨訪結果顯示：Ⅰ～ⅢA期NSCLC患者術后主動參與隨訪使其5年生存率提高至81.8%（被動隨訪患者為74.2%），且ⅢA期患者的生存獲益更為明顯。該研究中的主動隨訪設計，就是基于對患者復查、藥品使用、不良反應處理、心理安慰及關懷等的數(shù)字療法邏輯。

最近有學者嘗試用數(shù)字療法治療罕見病。myPKFiT是國家藥品監(jiān)督管理局批準的為血友病A患者提供的個體化治療注射重組人凝血因子Ⅷ劑量指導軟件，主要通過藥代動力學模型（pharmacokinetic，PK）以及人凝血因子Ⅷ實驗室檢測數(shù)據(jù)來計算凝血因子Ⅷ預防治療劑量及給藥間隔。一項針對PK指導軟件的中期分析數(shù)據(jù)顯示，myPKFiT指導下的規(guī)范化治療使零出血患者比例提升至50%，患者依從性提升92.5%，并可降低整體治療費用［12］。

CHAE等［13］通過智能手表檢測腦卒中患者在康復運動中的類型和頻率，發(fā)現(xiàn)使用智能手表不但可以促進參與家庭訓練，并提高慢性腦卒中患者治療中功能評分，提示數(shù)字治療可能成為未來腦卒中幸存者家庭護理治療的具有成本效益的工具。

目前數(shù)字療法主要針對慢性病、心理疾病、神經系統(tǒng)疾病等領域，并具有廣闊的前景。

3 數(shù)字療法在PCS患者康復治療中的應用

針對肺功能的遠程康復之前曾在慢性阻塞性肺病和其他慢性感染患者（如HIV患者）中進行過研究，并取得了與醫(yī)院實施的項目類似的臨床效益［14-15］。比利時學者借助視頻會議平臺對COVID-19患者進行指導康復訓練，患者每周進行兩次家庭鍛煉，每次訓練50 min，包括耐力訓練和肌肉強化訓練。6周后，患者的癥狀明顯緩解，生活質量的改善更為顯著［16］。我國研究也有相似發(fā)現(xiàn)，對120例年齡在18～75歲之間，合并中重度呼吸困難者的COVID-19康復患者實施遠程監(jiān)控下運動康復治療，6周后發(fā)現(xiàn)干預組不僅具有很高的依從性，而且在6 min行走測試、肺功能測試以及下肢肌耐力測試中均優(yōu)于對照組［17］。這些研究提示網絡干預方式可以有效改善新冠肺炎患者的臨床預后，加速患者的肺康復，對于地處偏僻，無法按時就醫(yī)進行康復訓練的患者不失為一種較好的選擇。

研究證實，COVID-19患者可能因顱神經受累而出現(xiàn)吞咽困難并發(fā)癥，COVID-19重癥患者由于長時間臥床或氣管插管導致的廢用綜合征或肌少癥可能會加重吞咽困難［18］。在過去的幾十年中，吞咽困難的遠程康復已經在臨床中得到了應用［19-21］，物理治療師通過遠程康復系統(tǒng)提供訓練指導，患者只需通過屏幕便可根據(jù)指導進行鍛煉。目前，日本學者已經使用遠程康復對COVID-19導致的吞咽困難進行了初步嘗試，并取得了成功，在康復過程中沒有出現(xiàn)任何機械故障，并得到了患者認可［22］。

由于SARS-CoV-2暴發(fā)，預計會有大量ICU幸存者，他們面臨心理障礙的風險，例如創(chuàng)傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）、焦慮和抑郁［23］。西班牙學者設立了網絡功能狀態(tài)量表測量COVID-19患者出院后的生活質量以及心理狀態(tài)［24］，荷蘭學者設計了COVID-19重癥監(jiān)護病房特定虛擬現(xiàn)實（ICU-virtual reality，ICU-VR）干預措施通過讓患者長時間暴露于ICU治療場景的刺激中，使患者產生適應而消除心理癥狀。ICU-VR干預由六個場景組成：（1）ICU醫(yī)生和護士在ICU前迎接患者，患者實際上安裝在ICU病床上；（2）在被帶入ICU病房并安裝后，對監(jiān)測監(jiān)視器、藥物泵、插管（包括氣管抽吸）、機械通氣和俯臥位進行解釋；（3）關于外周滴注、中心線、動脈管、胃管、氣管切開術等，包括其程序；（4）關于治療小組及其職責；（5）關于隔離措施和個人防護設備；（6）關于SARS-CoV-2和COVID-19。隨后研究人員對一例PTSD、焦慮和抑郁的COVID-19患者進行了測試，接受ICU-VR治療一周后，PTSD、焦慮和抑郁的水平已經恢復正常，6個月后隨訪患者一切正常，提示VR等創(chuàng)新技術具有改善心理康復的潛力，因此臨床醫(yī)生應考慮在治療COVID-19后ICU相關的心理后遺癥［25］。

以上研究提示，數(shù)字療法干預策略可有效改善COVID-19患者的健康狀況，值得進一步推廣。

4 數(shù)字療法在新型冠狀病毒肺炎后綜合征患者康復治療中的意義和價值

對患者而言，數(shù)字療法可以減少購買服藥，節(jié)省醫(yī)療成本及其他間接費用，同時數(shù)字治療可以為患者提供個性化治療，提高康復患者的依從性，改善新冠肺炎康復患者的預后。

對醫(yī)護工作者而言，數(shù)字療法是對傳統(tǒng)醫(yī)療的補充，可以提高醫(yī)護工作者的工作效率，全方位跟進患者病情演變，為患者提供個性化的治療，滿足不同患者在全流程中的特定需求，提高患者使用滿意度。

對于整個社會，隨著5G、可穿戴設備、人工智能等技術在醫(yī)療健康領域的應用不斷深化，構建“三早”（早篩查、早評估、早干預）健康管理系統(tǒng)，能夠監(jiān)測健康危險因素，并進行健康干預，助力“健康中國”戰(zhàn)略實施。

5 總結與展望

數(shù)字療法目前所應用的人工智能更多使用通用固定的算法，只能提供有限度的個性化，尚無法完全根據(jù)獨特的個性化患者癥狀數(shù)據(jù)提供適應性干預［26］，但可以預見的是：隨著智能技術的發(fā)展，越來越多的人會在數(shù)字治療中獲益，數(shù)字療法會迅速推廣，把人民健康福祉提高到新水平。