局部振動(dòng)治療對(duì)急性期腦卒中患者下肢本體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能的療效觀察

腦卒中是一種發(fā)病率逐年上升且伴有高致殘率的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

。幸存者通常遺留不同類型、不同程度的功能障礙，其中大部分腦卒中偏癱患者伴有本體感覺(jué)的減退或缺失，導(dǎo)致患者對(duì)自身肢體感知能力減弱，進(jìn)而使運(yùn)動(dòng)控制能力降低、平衡功能受損

，影響移動(dòng)以及日常生活能力。持續(xù)改善偏癱患者本體感覺(jué)進(jìn)而提高其運(yùn)動(dòng)功能與日常生活能力，是康復(fù)治療的重點(diǎn)也是難點(diǎn)之一。但目前國(guó)內(nèi)外多數(shù)的康復(fù)治療集中在腦卒中恢復(fù)期及后遺癥期

，整體治療效果受到一定限制，中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南顯示，腦卒中患者急性期即發(fā)病后2周內(nèi)開(kāi)始介入綜合康復(fù)治療，可獲得較好康復(fù)效果

。局部振動(dòng)治療是康復(fù)治療領(lǐng)域中較為新穎的一種治療方式，該治療是將患者軀干或四肢的局部接觸治療振動(dòng)源頭，產(chǎn)生的機(jī)械振動(dòng)經(jīng)接觸部位傳遞至軀體深部，研究發(fā)現(xiàn)局部振動(dòng)訓(xùn)練可有效改善偏癱患者的平衡及步行功能

。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)局部振動(dòng)治療的研究大多集中在腦卒中恢復(fù)期及以后，對(duì)腦卒中急性期患者的治療作用研究較少，因此本研究將局部振動(dòng)治療應(yīng)用于急性期腦卒中患者的康復(fù)治療中，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選自2019年8月～2020年12月在濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的患者60例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①首要診斷與第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》相符

；②發(fā)病時(shí)間≤14d；③年齡在30～65歲；④各項(xiàng)基礎(chǔ)生命體征平穩(wěn)；⑤首次卒中或既往卒中后無(wú)遺留功能障礙；⑥無(wú)明顯認(rèn)知功能障礙，MMSE≥24分；⑦一側(cè)肢體存在偏癱，偏癱下肢Brunnstrom≤Ⅲ期；⑧偏癱側(cè)肢體存在本體感覺(jué)減退或消失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦外傷、腦部腫瘤或神經(jīng)精神系統(tǒng)的相關(guān)病史；②下肢皮膚完整性破壞者；③病情相對(duì)不穩(wěn)定，有顱內(nèi)壓增高、出血傾向或下肢靜脈血栓者；④近3個(gè)月內(nèi)心肌梗死發(fā)作史，存在重要臟器功能降低甚至衰竭；⑤存在骨折未愈合、人工關(guān)節(jié)或金屬植入、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；⑥客觀原因?qū)е聹y(cè)試無(wú)法完成者。對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各30例，所有篩選入組患者均經(jīng)詳細(xì)告知后表示自愿參與本研究并簽署研究知情同意書(shū)，本研究通過(guò)濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，編號(hào)2021C028。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，2組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組患者均應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療以及常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法、物理因子治療、傳統(tǒng)康復(fù)治療等綜合康復(fù)治療，每周治療6d，持續(xù)4周；觀察組在此基礎(chǔ)上給予局部振動(dòng)治療干預(yù)，局部振動(dòng)治療每日30min，持續(xù)4周。①常規(guī)康復(fù)治療：主要為運(yùn)動(dòng)療法(包含肌肉牽伸訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力耐力訓(xùn)練等配合常用神經(jīng)促通技術(shù)如Brunnstrom、Bobath、PNF等)，物理因子治療(低、中、高頻電療法以及電子生物反饋療法等)，傳統(tǒng)康復(fù)治療(針灸、推拿等)以及部分器械訓(xùn)練(上下肢主被動(dòng)訓(xùn)練等)。②局部振動(dòng)治療：觀察組的局部振動(dòng)治療應(yīng)用fisiocomputer EVM儀進(jìn)行，該設(shè)備利用環(huán)境空氣壓縮/解壓的方式，通過(guò)空氣振動(dòng)向肌肉分配振動(dòng)能量，治療時(shí)選擇合適的振動(dòng)罩，使用前，治療師先用振動(dòng)罩放在患者健側(cè)手心，讓其感受振動(dòng)感覺(jué)，給予患者正確的振動(dòng)感覺(jué)輸入，然后調(diào)節(jié)頻率及振幅，詢問(wèn)是否能感知變化，患者感受到振動(dòng)后用綁帶將振動(dòng)罩固定在患側(cè)下肢肌腹上，緊貼皮膚放置在綁帶內(nèi)，治療師用兩指感受綁帶緊張度調(diào)整松緊至舒適，振動(dòng)罩位置選擇為股四頭肌+小腿三頭肌處或者股二頭肌+脛骨前肌與腓骨長(zhǎng)短肌處，兩組位置每?jī)商旖惶孢M(jìn)行，治療時(shí)間調(diào)至30min，使用設(shè)備基本頻率1=80Hz，2=100Hz，3=120Hz，即設(shè)備將會(huì)自動(dòng)在前10min輸出80Hz，10～20min輸出100Hz，20～30min輸出120Hz。開(kāi)啟后治療師用手指輕輕放在振動(dòng)罩上感知是否有振動(dòng)感覺(jué)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在治療前和治療4周后分別對(duì)患者本體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。

今寧波設(shè)立的“平字水則”建立在宋寶祐年間（1253—1258年）的古“平字水則”基礎(chǔ)上。據(jù)史書(shū)記載，在溫州譙樓前五福橋上的“永嘉水則”為宋元祐三年（1088年）所立，比寧波“平字水則”早170年，并具有管理運(yùn)用功能，是至今為止發(fā)現(xiàn)最早的 “平字水則”。出土于溫州的“開(kāi)平閘”石刻，顯然與“平字水則”有著必然的聯(lián)系，“平字水則”的“平”字極有可能取自“開(kāi)平閘”的簡(jiǎn)化運(yùn)用。因此，“開(kāi)平閘”石刻很可能是“平字水則”的前身，“平字水則”是其演化的結(jié)果。它既是石刻記錄，又具運(yùn)用調(diào)度功能，是“水則”發(fā)展史中第二階段到第三階段的過(guò)渡。

一是全力做好水旱災(zāi)害防御。組織開(kāi)展汛前檢查，修訂完善方案預(yù)案，做好應(yīng)急隊(duì)伍和物資準(zhǔn)備。密切監(jiān)視雨水情和汛旱災(zāi)情，加強(qiáng)會(huì)商研判，及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)。組織各地強(qiáng)化江河洪水、山洪和臺(tái)風(fēng)災(zāi)害防御以及水庫(kù)安全度汛、城市防洪和抗旱工作，科學(xué)進(jìn)行工程調(diào)度和險(xiǎn)情搶護(hù)，提前轉(zhuǎn)移受威脅群眾，確保群眾生命安全和供水安全。

與此同時(shí)，我國(guó)當(dāng)前康復(fù)治療尚存在對(duì)急性期康復(fù)開(kāi)展不充分、從業(yè)人員數(shù)量與經(jīng)驗(yàn)不足等制約條件

，腦卒中后急性期患者每日接受到的康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間通常較為有限，加之在臨床康復(fù)治療中，受到腦卒中后急性期病情的影響，大部分的患者甚至于康復(fù)從業(yè)人員對(duì)急性期即開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練以增加本體感覺(jué)輸入的方式存在安全方面的疑慮，因此，找到一種既能在腦卒中急性期即可給予患者大量本體感覺(jué)輸入刺激，又不會(huì)在治療過(guò)程中引發(fā)患者的病情加重的治療方式迫在眉睫。

1.3.1 本體感覺(jué)評(píng)定 主要對(duì)位置覺(jué)與運(yùn)動(dòng)覺(jué)進(jìn)行評(píng)定，測(cè)定方法參考相關(guān)文獻(xiàn)并進(jìn)行適當(dāng)改進(jìn)

，測(cè)定工具應(yīng)用膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(continuous passive motion，CPM)儀完成。患者取仰臥位，對(duì)其視覺(jué)進(jìn)行有效遮擋以消除對(duì)本體感覺(jué)的影響，充分暴露患側(cè)下肢并放置于CPM機(jī)上，膝關(guān)節(jié)股骨外側(cè)髁與CPM屈伸活動(dòng)軸心保持一致。位置覺(jué)的評(píng)定采用被動(dòng)定位被動(dòng)復(fù)位(passive reproduction of passive positioning protocol，PRPP)的方法。測(cè)試時(shí)，首先將患者膝關(guān)節(jié)在CPM機(jī)上置于伸直位作為起始位置，將CPM機(jī)控制面板交到患者手中，囑患者按開(kāi)始按鈕后，CPM機(jī)按5°/s的運(yùn)動(dòng)速度將膝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)屈曲至15°、45°與75°3個(gè)位置，測(cè)試前的熟悉階段CPM機(jī)到達(dá)各個(gè)位置后評(píng)定人員按停止鍵分別停留5s以便患者識(shí)記3個(gè)角度的關(guān)節(jié)位置信息，正式測(cè)定時(shí)患者感覺(jué)CPM運(yùn)動(dòng)至3個(gè)目標(biāo)角度時(shí)主動(dòng)按下停止按鈕，分別記錄患者感知到的關(guān)節(jié)被動(dòng)復(fù)位的實(shí)際角度，取測(cè)量值與目標(biāo)值之差的絕對(duì)值，重復(fù)3次，取其平均值，測(cè)量前使患者充分熟悉測(cè)試程序。所測(cè)實(shí)際角度與目標(biāo)角度越接近，即兩者差值越小，表示患者位置覺(jué)越好。運(yùn)動(dòng)覺(jué)的評(píng)定采用測(cè)定被動(dòng)運(yùn)動(dòng)變化閾值(threshold to detect passive motion，TDPM)的方法，測(cè)定患者感知被動(dòng)運(yùn)動(dòng)閾值角度。測(cè)試時(shí)，首先將患者膝關(guān)節(jié)在CPM機(jī)上置于屈曲30°作為起始位置，評(píng)定開(kāi)始前囑患者感知到膝關(guān)節(jié)開(kāi)始被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)按停止按鈕，隨機(jī)等待一定時(shí)間后，評(píng)定人員啟動(dòng)CPM儀使其以1°/s的速度開(kāi)始進(jìn)行被動(dòng)屈膝或伸膝運(yùn)動(dòng)，待患者按下停止按鈕后記錄患者感知到運(yùn)動(dòng)時(shí)的角度，使用其被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的角度代表關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)覺(jué)，測(cè)試重復(fù)3次，取其平均值。按下停止鍵后被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的角度變化越小，即停止角度與起始角度差值越小，表示患者運(yùn)動(dòng)覺(jué)越好。

據(jù)李文明介紹，他是湖南南縣人，做蔬菜批發(fā)生意有20多年，原來(lái)一直在馬王堆蔬菜批發(fā)市場(chǎng)做生意，2016年遷來(lái)此地，經(jīng)營(yíng)著2個(gè)門(mén)面，年批發(fā)蔬菜量可達(dá)3.6萬(wàn)噸，2017年實(shí)現(xiàn)銷(xiāo)售收入2億元，有近30名員工正在他的蔬菜經(jīng)營(yíng)部里忙前忙后。

2 結(jié)果

據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年我國(guó)腦卒中新發(fā)患者約有200萬(wàn)

，其中大部分患者因卒中后遺留的認(rèn)知、感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)等功能異常而不能獨(dú)立生活，感覺(jué)障礙中的本體感覺(jué)降低會(huì)導(dǎo)致大腦信號(hào)輸入異常使神經(jīng)肌肉控制能力降低，損害正常姿勢(shì)反射,極大地影響偏癱患者下肢主動(dòng)控制能力和平衡功能，導(dǎo)致嚴(yán)重主動(dòng)運(yùn)動(dòng)功能障礙

，偏癱患者的恢復(fù)過(guò)程中需要大量正確的本體感受刺激傳入大腦，刺激大腦神經(jīng)元使其在軸突側(cè)枝長(zhǎng)芽的過(guò)程中形成新的突觸連接，從而改善大腦的感覺(jué)感知功能并進(jìn)一步優(yōu)化運(yùn)動(dòng)控制，提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)

。由于腦卒中急性期患者大部分主動(dòng)運(yùn)動(dòng)能力不足、耐力較差，自發(fā)病后大部分時(shí)間處于臥床或半臥床等相對(duì)制動(dòng)狀態(tài)，缺少主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致其本體感覺(jué)輸入明顯減少，患者大腦神經(jīng)元無(wú)法獲得有效的本體感覺(jué)重復(fù)刺激量，制約了患者的康復(fù)治療效果。中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南推薦，在腦卒中患者急性期生命體征穩(wěn)定后，患者身體狀況能耐受的情況下，應(yīng)盡早開(kāi)展對(duì)患者的康復(fù)治療

，國(guó)外研究也發(fā)現(xiàn)急性期即對(duì)偏癱患者進(jìn)行康復(fù)治療取得了良好的治療效果

，腦卒中急性期通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練增加對(duì)患者本體感覺(jué)的輸入刺激，提高患者的神經(jīng)恢復(fù)進(jìn)而改善運(yùn)動(dòng)功能，具有較為重要的意義。

3 討論

治療前，2組患者膝關(guān)節(jié)角度位置重現(xiàn)角度、被動(dòng)復(fù)位實(shí)際移動(dòng)角度、MAS、FMA-LE和MBI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，2組患者膝關(guān)節(jié)位置重現(xiàn)角度偏差與被動(dòng)復(fù)位實(shí)際移動(dòng)角度較治療前減小(

<0.05)，MAS、FMA-LE及MBI評(píng)分均較治療前明顯提高(均

<0.05)；觀察組各評(píng)定指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組(

<0.05)，見(jiàn)表2，3。

本研究結(jié)果顯示，治療前2組患者各觀察指標(biāo)之間對(duì)比無(wú)明顯差異，經(jīng)過(guò)4周干預(yù)后2組患者的本體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能均較前好轉(zhuǎn)，除患者本身疾病自然恢復(fù)的進(jìn)程外，原因主要是2組患者在急性期進(jìn)行的綜合常規(guī)康復(fù)治療過(guò)程中，在患者的身體狀態(tài)允許的情況下進(jìn)行的關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、肌力耐力訓(xùn)練與各種易化技術(shù)的刺激下，患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng)或主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，分布于骨骼肌肌腹、肌腱、關(guān)節(jié)囊與韌帶等處的本體感受器，接受機(jī)體運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的刺激，感知運(yùn)動(dòng)器官的位置變化并將其傳入大腦神經(jīng)元，促進(jìn)并誘導(dǎo)了受損部位大腦的修復(fù)與重組，改善了患者的本體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)功能，這與先前的研究結(jié)果一致

。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估 ①Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)：評(píng)估下肢運(yùn)動(dòng)功能，該量表的下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定部分包括17個(gè)項(xiàng)目，共計(jì)34分，分值越高代表具有更好的下肢運(yùn)動(dòng)功能

。②卒中患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(Motor assessment scale,MAS)：評(píng)估運(yùn)動(dòng)功能，包括9項(xiàng)內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目得分0～6分，其中全身肌張力不列入總分，8項(xiàng)總分為48分，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好

。③改良Barthel指數(shù)評(píng)分(Modified Bathel Index,MBI):評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，包含10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)分為5個(gè)等級(jí)，滿分100分，得分越高代表日常生活自理能力越好。

近年來(lái)，局部振動(dòng)治療在康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中被廣泛地應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)局部振動(dòng)治療可有效激活人體本體感覺(jué)系統(tǒng)，提高肢體運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性

，Turkmen等

的研究也證實(shí)局部振動(dòng)治療在改善關(guān)節(jié)本體感覺(jué)和平衡功能的作用。本研究在進(jìn)行常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，對(duì)腦卒中后急性期患者采用局部振動(dòng)治療，結(jié)果顯示觀察組患者整體運(yùn)動(dòng)功能改善優(yōu)于對(duì)照組，本體感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能得到了更為顯著的改善，原因在于本研究中使用的EVM主要利用持續(xù)、高頻的氣壓振動(dòng)方式，將振動(dòng)傳遞至下肢各處骨骼肌等部位，對(duì)分布于其中的本體感受器進(jìn)行了更加高效地激活，大量增加了下肢各部位向中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元的本體感覺(jué)輸入。與此同時(shí)，患側(cè)下肢的振動(dòng)治療也更好地增加了患者對(duì)患側(cè)下肢的關(guān)注程度，與華艷等人

的研究結(jié)果類似的是，對(duì)患側(cè)下肢關(guān)注的增加也進(jìn)一步促進(jìn)了下肢運(yùn)動(dòng)功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。

“這我沒(méi)有想到，這種可能性不能說(shuō)沒(méi)有，只是太富于戲劇性了，小說(shuō)家在發(fā)揮想象時(shí)用力過(guò)猛了，我承認(rèn)這不失精彩?！?/p>

此外，本研究中使用的振動(dòng)治療對(duì)治療體位要求不高，患者在不同體位均可完成，具有良好的可耐受性和易用性，所采用的局部振動(dòng)治療頻率參照相關(guān)文獻(xiàn)與產(chǎn)品使用說(shuō)明

，選擇頻率范圍在80～120Hz之間，治療強(qiáng)度較為安全并可精確調(diào)節(jié)；另外，振動(dòng)治療目標(biāo)部位時(shí)軀體其他部位無(wú)明顯振動(dòng)，避免對(duì)身體其他部位(特別是頭部等需重點(diǎn)保護(hù)部位)產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激，保障了治療安全性，因而可以在患者可耐受的情況下更有針對(duì)性、更高效地進(jìn)行刺激，提高了治療效果，這些也是觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組的重要因素。

綜上所述，局部振動(dòng)治療結(jié)合常規(guī)綜合康復(fù)治療對(duì)于腦卒中急性期患者的本體感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)有較為明顯的改善作用，具有較為重要的臨床方面意義，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究仍存在一定的不足之處，如觀察樣本量相對(duì)不足，缺乏對(duì)干預(yù)患者在恢復(fù)期甚至是后遺癥期各項(xiàng)表現(xiàn)的隨訪調(diào)查等，在進(jìn)一步相關(guān)研究工作中加大樣本量,同時(shí)增加對(duì)干預(yù)對(duì)象的長(zhǎng)期隨訪等方面的工作。

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