丙泊酚復(fù)合芬太尼在老年患者胃腸鏡檢查中的應(yīng)用

李元春,黃?；?余湘元

1.昆山市淀山湖人民醫(yī)院麻醉科,昆山 215300;2.昆山市第一人民醫(yī)院麻醉科,昆山 215300;3.昆山市第二人民醫(yī)院麻醉科,昆山 215300

胃腸鏡檢查屬于侵入性檢查,加之老年患者身體功能衰退,代償能力下降,同時(shí)可能伴有多種基礎(chǔ)疾病,對(duì)刺激具有較高的敏感性,更易出現(xiàn)明顯不適及疼痛感[1-2]。老年患者進(jìn)行胃腸鏡檢查時(shí)對(duì)麻醉藥物的選擇具有較高要求。丙泊酚是臨床常用的烷基酸類短效靜脈麻醉藥,具有起效快、麻醉作用強(qiáng)等特點(diǎn)[3-4]。但單純應(yīng)用丙泊酚對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)的抑制作用明顯,易增加心血管意外事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5]。芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物,對(duì)心血管及呼吸系統(tǒng)的影響較小,且能有效穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)[6]。本研究探討丙泊酚復(fù)合芬太尼在老年患者胃腸鏡檢查中的應(yīng)用及其對(duì)患者應(yīng)激狀態(tài)的影響。

1 一般資料

選取在昆山市第一人民醫(yī)院和昆山市淀山湖人民醫(yī)院行胃腸鏡檢查的98例老年患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合胃腸鏡檢查適應(yīng)證;②擬行胃腸鏡檢查;③年齡≥60歲;④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);⑤簽署知情同意書;⑥近期無全身麻醉史;⑦臨床資料完整。符合上述所有標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并麻醉禁忌證者;②對(duì)本研究所用的麻醉藥物過敏者;③合并高血壓、感染性疾病、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者;④合并腹腔嚴(yán)重粘連、胃腸道梗阻、食管及肛門狹窄者;⑤合并嚴(yán)重精神及認(rèn)知功能障礙者;⑥長(zhǎng)期使用麻醉性鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及有酒精濫用史者;⑦合并肝、心及腎等重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者。符合上述任意一項(xiàng)者排除于本項(xiàng)研究。用隨機(jī)數(shù)字表法將入組患者分為觀察組及對(duì)照組,每組49例。2組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 2組患者的一般資料比較

2 方法

2.1 用藥方案

2組患者檢查前6 h常規(guī)禁飲和禁食,檢查前常規(guī)行胃腸道準(zhǔn)備及腸道清潔,送至檢查室后,開放上肢靜脈通路,并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),患者取左側(cè)臥位,用內(nèi)鏡檢查專用面罩吸純氧,氧流量為5 L·min-1,連接麻醉機(jī)。對(duì)照組予以丙泊酚(西安力邦制藥有限公司,規(guī)格:20 mL∶200 mg)麻醉,劑量為2 mg·kg-1,采用靜脈推注進(jìn)行靜脈麻醉。觀察組予以丙泊酚復(fù)合芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,規(guī)格:2 mL∶0.1 mg)麻醉,芬太尼劑量為1 μg·kg-1,靜脈推注,丙泊酚2 mg·kg-1,靜脈推注。待患者輕拍無法睜眼,睫毛反射消失后行胃鏡檢查。若患者的觀察者警覺與鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S)[7]>5分,則加用0.5～1.0 mg·kg-1丙泊酚維持麻醉。所有內(nèi)鏡操作均由同一名具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。完成胃腸鏡檢查后,醫(yī)師叮囑患者靜躺5～10 min,用改良Aldrete量表[8]評(píng)價(jià)患者是否能夠離開恢復(fù)室,待患者改良Aldrete量表評(píng)分>9分后離開恢復(fù)室。同時(shí)叮囑患者術(shù)后2 h方可進(jìn)食及飲水。

2.2 觀察指標(biāo)

①麻醉相關(guān)指標(biāo):統(tǒng)計(jì)并比較2組患者蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間等麻醉相關(guān)指標(biāo)。②生命體征:觀察并比較2組患者不同時(shí)間點(diǎn)[胃鏡檢查前(T0)、胃鏡置入后(T1)、腸鏡檢查前(T2)、腸鏡置入后(T3)和檢查結(jié)束(T4)]的心率(heart rate,HR)及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)。③應(yīng)激狀態(tài):在檢查前和檢查后3 h,采集2組患者靜脈血3 mL,以3 000 r·min-1離心10 min(離心半徑10 cm),取上清液保存于-80 ℃待測(cè),采用免疫透射比濁法檢測(cè)2組患者血清丙二醛(malondialdehyde,MDA)、促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocorticotropic hormone,ACTH)和皮質(zhì)醇(cortisol,Cor)水平。免疫透射比濁法操作步驟:準(zhǔn)備空白管、測(cè)定管及對(duì)照管,分別加入緩沖液300 μL,空白管中加入20 μL蒸餾水,測(cè)定管中加入20 μL血清,對(duì)照管中加入20 μL MDA、ACTH和Cor標(biāo)準(zhǔn)液,搖勻后于常溫環(huán)境中靜置5～10 min,用分光光度計(jì)比色,并在500 nm波長(zhǎng)處以空白管調(diào)零,記錄吸光度值,計(jì)算血清MDA、ACTH和Cor水平。④不良反應(yīng):統(tǒng)計(jì)并比較2組患者檢查期間頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制和嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 麻醉相關(guān)指標(biāo)

觀察組蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

3.2 生命體征

2組患者T0HR和MAP比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者T1、T2、T3和T4的HR及MAP均低于T0,觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組患者生命體征的比較

3.3 應(yīng)激狀態(tài)

2組患者檢查前血清MDA、ACTH和Cor水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者檢查后血清MDA、ACTH、和Cor水平均高于治療前,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組患者應(yīng)激狀態(tài)的比較

3.4 不良反應(yīng)

2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)的比較 (n=49)

4 討論

胃腸鏡作為微創(chuàng)診療技術(shù),能清楚顯示患者消化道內(nèi)病變的情況,是臨床診斷消化道疾病的重要手段[9]。老年患者全身器官發(fā)生退行性改變,臟器功能逐漸衰退,應(yīng)激能力也不斷降低,加之合并其他基礎(chǔ)性疾病,導(dǎo)致患者對(duì)麻醉的耐受力降低,對(duì)麻醉質(zhì)量的要求明顯提高[10]。丙泊酚作為快速?gòu)?qiáng)效的麻醉性鎮(zhèn)靜藥物,具有良好的親脂性,可以快速通過血腦屏障,在短時(shí)間內(nèi)快速發(fā)揮鎮(zhèn)靜作用[11-12]。但丙泊酚能在較強(qiáng)程度上抑制呼吸及心血管系統(tǒng),還可能引起注射痛等[13]?，F(xiàn)階段在胃腸鏡檢查中,臨床主要采用丙泊酚復(fù)合阿片類鎮(zhèn)痛藥,兩者聯(lián)合使用不僅能發(fā)揮協(xié)同作用,降低藥物用量,還可以降低丙泊酚對(duì)呼吸系統(tǒng)的抑制作用[14]。芬太尼屬于強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥,通過靜脈注射后可以迅速起效,能提高胃腸鏡檢查患者的舒適度及耐受度[15]。

本研究的結(jié)果顯示,觀察組蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間和定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05),表明在老年患者胃腸鏡檢查中丙泊酚復(fù)合芬太尼的麻醉效果顯著。麻醉藥物會(huì)影響患者呼吸循環(huán)功能,有研究顯示,胃腸鏡檢查患者在麻醉過程中HR和MAP明顯降低[16]。因此,維持胃腸鏡患者HR和MAP有利于降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn),2組患者T1、T2、T3和T4的HR及MAP均低于T0(P<0.05),與上述研究相符,表明在胃腸鏡檢查過程中患者的生命體征出現(xiàn)波動(dòng),而觀察組T1、T2、T3和T4的HR和MAP均高于對(duì)照組(P<0.05),表明丙泊酚復(fù)合芬太尼能有效維持老年患者的生命體征。分析原因?yàn)楸捶訉儆诙绦樽韯?主要通過靜脈推注給藥,能通過改善大腦皮層γ-氨基丁酸神經(jīng)元對(duì)多巴胺神經(jīng)元的調(diào)控作用,達(dá)到麻醉的目的。既往的研究發(fā)現(xiàn),丙泊酚能縮短患者麻醉蘇醒時(shí)間,且其代謝物經(jīng)腎臟排出,藥物在體內(nèi)無蓄積,有利于功能恢復(fù)[17-18]。瑞芬太尼是阿片類受體激動(dòng)劑,可在血漿及組織中被非特異性酯酶迅速水解,從而迅速發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,維持生命體征穩(wěn)定。

胃腸鏡檢查屬于侵入性檢查,鏡身通過咽喉和食管時(shí)對(duì)黏膜神經(jīng)組織的刺激,會(huì)影響迷走反射,誘導(dǎo)中樞神經(jīng)分泌應(yīng)激激素,使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),不利于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[19]。此外,老年患者由于年齡的特殊性,對(duì)麻醉刺激的敏感度更高,加之不了解胃腸鏡檢查,患者更易出現(xiàn)焦慮和恐懼等情緒,導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異常,兒茶酚胺水平升高,引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[20]。本研究的結(jié)果顯示,觀察組檢查后血清MDA、ACTH和Cor的水平均低于對(duì)照組(P<0.05),表明丙泊酚復(fù)合芬太尼能緩解老年患者在胃腸鏡檢查中的應(yīng)激狀態(tài)。這可能是因?yàn)榉姨嶙鳛榘⑵荏w激動(dòng)劑,可以結(jié)合患者腦神經(jīng)核及孤束核的阿片受體,從而抑制及阻斷患者檢查過程中出現(xiàn)的疼痛刺激,進(jìn)而減少腎上腺素的分泌量,改善迷走神經(jīng)張力,最終減輕由胃腸鏡侵入性檢查造成的應(yīng)激反應(yīng),緩解全身應(yīng)激狀態(tài)。本研究對(duì)比2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況發(fā)現(xiàn),兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生率,安全性高。

綜上所述,在老年患者胃腸鏡檢查過程中,丙泊酚復(fù)合芬太尼麻醉能有效維持患者生命體征,緩解機(jī)體應(yīng)激狀態(tài),具有良好的麻醉效果。本研究仍存在一定不足,納入病例樣本量較少,后續(xù)需納入大樣本量的病例進(jìn)行研究以驗(yàn)證本研究的結(jié)論。