邢 飛,張學琴,繆小芬,張 濤,邢 偉
(1.南通大學附屬南通第三醫(yī)院影像科,江蘇 南通 226006;2.蘇州大學附屬第三醫(yī)院影像科,江蘇 常州 213003)
釓塞酸二鈉(gadolinium ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid, Gd-EOB-DTPA)增強MRI逐漸用于檢查肝細胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)高危人群,??砂l(fā)現(xiàn)動脈期(arterial phase, AP)T1WI呈等或低強化而肝膽期(hepatobiliary phase, HBP)呈低信號的肝硬化結(jié)節(jié),即非動脈期高強化(AP hyperenhancement, APHE)的HBP低信號結(jié)節(jié)[1-3],包括大部分高級別異型增生結(jié)節(jié)(high-grade dysplastic nodules, HGDN)、早期肝細胞癌(early HCC, eHCC)、部分不典型進展期HCC及極少數(shù)低級別異型增生結(jié)節(jié)(low-grade dysplastic nodules, LGDN)[2],均有向富血供HCC轉(zhuǎn)化的潛在風險。目前國內(nèi)有關(guān)Gd-EOB-DTPA用于檢出非APHE的HBP低信號肝硬化結(jié)節(jié)及預測其轉(zhuǎn)歸方面的報道甚少[4]。因此,本研究采用Gd-EOB-DTPA增強MRI觀察非APHE的HBP低信號肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變的危險因子。
1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月—2018年12月64例于南通大學附屬南通第三醫(yī)院接受2次及以上Gd-EOB-DTPA增強MR掃描的慢性乙型肝炎、肝硬化患者,男39例,女25例,年齡43~77歲,平均(59.8±12.3)歲;其中55例存在單發(fā)、9例存在多發(fā)結(jié)節(jié)(2~5個/例);共檢出83個非APHE的HBP低信號結(jié)節(jié)。納入標準:①首診Gd-EOB-DTPA增強MRI檢出肝臟非APHE的HBP低信號結(jié)節(jié);②接受至少1次Gd-EOB-DTPA增強MRI復查;③首、末次Gd-EOB-DTPA增強MRI間隔時間≥3個月;④于2周內(nèi)完成基線MR掃描及血常規(guī)、肝功能和甲胎蛋白檢查。排除標準:①肝囊腫、血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤等其他非肝硬化相關(guān)病變;②隨訪期間發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變前,曾接受靶病灶穿刺活檢或射頻消融、介入等治療。檢查前患者均簽署知情同意書。
1.2 儀器與方法 采用Philips 3.0 T超導多源發(fā)射MR機,16通道腹部線圈。囑患者仰臥,行腹部軸位全肝MR掃描;參數(shù):軸位雙回波T1W,TR 130.00~250.00 ms,TE 4.50 ms,層厚5.0 mm,層間距1.0 mm,矩陣256×160;軸位脂肪抑制T2W,TR 2 000.00 ms,TE 90.00 ms,層厚5.0 mm,層間距1.0 mm,矩陣256×160;彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging, DWI),TR 5 000.00 ms,TE 55.00 ms,b=0、800 s/mm2,矩陣128×160。之后經(jīng)肘靜脈以流率1.0~1.5 ml/s注射對比劑Gd-EOB-DTPA(德國拜耳醫(yī)藥保健公司)0.1 ml/kg,采用T1高分辨率各向同性容積激發(fā)序列,于注射后20、60、180 s及20 min分別采集AP、門靜脈期、延遲期及HBP圖像。
1.3 圖像分析 由2名具有7年以上MRI診斷經(jīng)驗的醫(yī)師閱片,記錄HBP MRI中的結(jié)節(jié)大小(最大徑)及其MRI表現(xiàn)(DWI、T2WI高信號,是/否含脂),計算結(jié)節(jié)增長率:結(jié)節(jié)增長率(×10-3/天)=[(D1-D2)/D2]/(MRI隨訪截止時間-首診時間),D1為隨訪截止時最大徑,D2為首診時結(jié)節(jié)最大徑;根據(jù)隨訪期間增強MRI示結(jié)節(jié)是否APHE將其分為富血供轉(zhuǎn)變組及非富血供轉(zhuǎn)變組。意見產(chǎn)生分歧時,經(jīng)協(xié)商達成一致。
1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0、MedCale 17.9及GraphPad Prism 9統(tǒng)計軟件。以Shapiro-Wilk法檢驗計量資料的正態(tài)性;以±s表示符合正態(tài)分布的計量資料,行獨立樣本t檢驗;以中位數(shù)(上下四分位數(shù))表示非正態(tài)分布的計量資料,行Mann-WhitneyU檢驗。采用Kaplan-Meier曲線觀察結(jié)節(jié)富血供轉(zhuǎn)變率,繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,并采用Cox回歸模型預測結(jié)節(jié)富血供轉(zhuǎn)變的危險因子。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 MRI隨訪 共對64例完成1~7次MRI復查,中位次數(shù)2.00(1.00,3.00)次;隨訪時長98~2357天,中位時長482.00(361.50,837.00)天。期間24例的25個(25/83,30.12%)結(jié)節(jié)發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變(圖1、2),截止至第6、12、24個月,結(jié)節(jié)累積富血供轉(zhuǎn)變率分別為3.61%(3/83)、10.84%(9/83)及25.30%(21/83)(圖3);其余40例共58個結(jié)節(jié)未發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變。
圖1 患者女,67歲,非APHE的HBP低信號肝臟結(jié)節(jié)發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變 A.軸位增強動脈期MRI顯示S4段、肝S7/8段結(jié)節(jié)(箭)無明顯強化; B.軸位增強肝膽期 MRI示肝內(nèi)多發(fā)低信號結(jié)節(jié)(箭),位置與圖A相對應(yīng),其最大徑分別約12 mm和16 mm; C、D.軸位MR T2WI(C)及DWI(D)示稍高信號病灶(箭); E、F.隨訪6個月,軸位增強動脈期(E)及肝膽期(F)MRI示肝S7/8段結(jié)節(jié)增大,伴富血供轉(zhuǎn)變(箭),肝膽期低信號,最大徑約30 mm,肝S4段結(jié)節(jié)基本消失
圖2 患者男,55歲,非APHE的HBP低信號肝臟結(jié)節(jié)發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變 A.軸位動脈期增強MRI未見明顯強化的肝結(jié)節(jié); B.軸位肝膽期增強MRI示肝S4段低信號結(jié)節(jié)(箭),最大徑約11 mm; C、D.軸位T2WI(C)及DWI(D)均未見明顯病灶; E、F.隨訪34個月,軸位動脈期(E)及肝膽期(F)增強MRI示肝S4段結(jié)節(jié)增大,伴富血供轉(zhuǎn)變(箭),肝膽期呈低信號,最大徑約35 mm
圖3 非APHE的HBP低信號肝臟結(jié)節(jié)富血供轉(zhuǎn)變發(fā)生率 結(jié)節(jié)總富血供轉(zhuǎn)變發(fā)生率為30.12%,截至第6、12及24個月,累積發(fā)生率分別為3.61%、10.84%及25.30% 圖4 非APHE的HBP低信號肝臟結(jié)節(jié)增長率預測富血供轉(zhuǎn)變的ROC曲線
富血供轉(zhuǎn)變組(n=25)中,88.00%(22/25)結(jié)節(jié)增大,其中54.54%(12/22)DWI或T2WI呈高信號;12.00%(3/25)結(jié)節(jié)大小無明顯變化, 33.33%(1/3)于DWI或T2WI呈高信號。非富血供轉(zhuǎn)變組(n=58)中,55.17%(32/58)結(jié)節(jié)增大,其中15.63%(5/32)DWI或T2WI呈高信號;41.38%(24/58)結(jié)節(jié)大小無明顯變化,12.50%(3/24)DWI或T2WI呈高信號;3.45%(2/58)結(jié)節(jié)消失。
25個富血供結(jié)節(jié)中,手術(shù)切除14個,術(shù)后病理證實均為HCC;其余11個接受射頻消融或介入治療。
2.2 富血供轉(zhuǎn)變危險因子分析 2組患者HCC病史、結(jié)節(jié)是/否DWI或T2WI呈高信號及其增長率均存在顯著差異(P均<0.05,表1、2)。ROC曲線(圖4)顯示,以0.60×10-3/天為結(jié)節(jié)增長率的最佳截斷值,其預測發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變的敏感度為72.00%,特異度為87.93%,曲線下面積(area under the curve, AUC)為0.83(95%CI0.73~0.90,P<0.01)。多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示,結(jié)節(jié)DWI或T2WI呈高信號、增長率≥0.60×10-3/天均為發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變的危險因子(表3)。
表1 2組慢性乙型肝炎、肝硬化患者臨床資料比較
表2 2組非APHE的HBP低信號肝硬化結(jié)節(jié)MRI表現(xiàn)比較
表3 非APHE的HBP低信號肝硬化結(jié)節(jié)發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變的多因素Cox回歸分析
2018 HCC診療指南[5]已將Gd-EOB-DTPA列為HCC一線影像學檢查手段,其診斷大部分臨界結(jié)節(jié)(如HGDN)、eHCC及少數(shù)小HCC的價值較高[2]。這些結(jié)節(jié)均處于HCC演變發(fā)展的不同階段,多已失去門靜脈血供,而腫瘤新生血管尚未完全形成,故表現(xiàn)為非APHE;且HCC進展過程伴隨OATP8表達降低,后者開始時間早于新生血管生成,使結(jié)節(jié)乏血供,HBP呈低信號表現(xiàn)[2]。目前對于此類結(jié)節(jié)的名稱尚未達成共識,MOTOSUGI等[1]基于肝臟影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(liver imaging reporting and data system, LI-RADS)推薦以非APHE的HBP低信號結(jié)節(jié)作為其標準名稱。
近期文獻[6]報道非APHE的HBP低信號結(jié)節(jié)有成為富血供HCC的危險,其富血供轉(zhuǎn)變率為28.2%,隨訪第1、2、3年的轉(zhuǎn)變率分別為18.3%、25.2%及30.3%;且使肝臟其他區(qū)域新發(fā)HCC[7]及局部治療后HCC復發(fā)的風險增加[8]。肝硬化結(jié)節(jié)癌變過程中, DWI可見細胞密度增加,同時T2WI可見結(jié)節(jié)由等-低信號逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樯愿咝盘朳9]。LI-RADS亦以結(jié)節(jié)DWI彌散受限及T2WI稍高信號為惡性征象[10]。有學者[11-13]發(fā)現(xiàn)HBP低信號聯(lián)合DWI高信號可顯著提高對肝硬化結(jié)節(jié)LI-RADS評分的準確性,特別是鑒別診斷HGDN與eHCC時;但DWI易受呼吸運動偽影干擾及容積效應(yīng)影響,而T2WI對于病灶的檢出率相對較低。本研究聯(lián)合采用DWI和T2WI,發(fā)現(xiàn)非APHE的HBP低信號結(jié)節(jié)富血供轉(zhuǎn)變率為30.12%,隨訪第6、12、24個月轉(zhuǎn)變率分別為3.61%、10.84%、25.30%,且結(jié)節(jié)DWI或T2WI呈高信號為富血供轉(zhuǎn)變的危險因子之一。
形態(tài)學所見亦可提示結(jié)節(jié)惡變,LI-RADS將閾值及亞閾值增長作為診斷HCC的依據(jù)[10]。HIGAKI等[13]等發(fā)現(xiàn)高風險結(jié)節(jié)向富血供轉(zhuǎn)變的同時多有增大。KIM等[14]報道,相比基線臨床及MRI特征,結(jié)節(jié)增長率是其發(fā)生富血管轉(zhuǎn)變的重要因素。有研究[2]認為根據(jù)基線病灶最大徑可預測其富血供轉(zhuǎn)變,最佳截斷值為9~15 mm;但也有研究[13]發(fā)現(xiàn)基線病灶最大徑與富血供轉(zhuǎn)變無關(guān),可能與樣本選擇偏倚有關(guān)。本研究2組結(jié)節(jié)首診最大徑差異無統(tǒng)計學意義,但富血供轉(zhuǎn)變組結(jié)節(jié)增長率明顯高于非富血供轉(zhuǎn)變組,且Cox回歸分析結(jié)果顯示增長率≥0.60×10-3/天為其發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變的危險因子。
目前對于非APHE的HBP低信號結(jié)節(jié)的處理方案尚無明確結(jié)論[3]。LI-RADS基于肝硬化結(jié)節(jié)分類,以大多數(shù)非APHE的HBP低信號結(jié)節(jié)(最大徑<20 mm且無AP高強化)為LR-3類病變,推薦3~6個月后進行影像學復查;而部分結(jié)節(jié)基線DWI或T2WI呈高信號,或隨訪期間直徑增大滿足亞閾值增長,即表現(xiàn)出惡性征象,可將其上調(diào)至LR-4類;推薦通過多學科會診制定后續(xù)處置方案[10]。
本研究的主要局限性:①為單中心回顧性研究,且樣本量小,可能存在選擇偏倚;②因隨訪時間較短,部分患者的陰性結(jié)果可能并不準確;③部分病例缺乏病理學證實。
綜上,Gd-EOB-DTPA增強MRI顯示為非APHE的HBP低信號肝硬化結(jié)節(jié)DWI或T2WI呈高信號及增長率≥0.60×10-3/天為其發(fā)生富血供轉(zhuǎn)變的危險因子。