不同濃度鹽酸羅哌卡因行下肢神經(jīng)阻滯麻醉的效果

謝東進(jìn)

阻滯麻醉是臨床較為常用的麻醉方式之一，指的是往患者外周神經(jīng)及其周圍區(qū)域輸注麻醉藥物。麻醉藥物發(fā)揮作用可對神經(jīng)沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯作用，在此基礎(chǔ)上對神經(jīng)支配區(qū)域予以麻醉，具有成功率高、麻醉效果確切和并發(fā)癥少等優(yōu)勢，易為麻醉醫(yī)師和患者所接受[1-2]。羅哌卡因?qū)儆陂L效局麻藥，可長時間發(fā)揮神經(jīng)阻滯作用，對感覺與運(yùn)動分離效果好，毒副作用小，安全性高，但該藥物濃度在神經(jīng)阻滯麻醉中的選擇報(bào)道較少，尚未形成明確定論[3-4]?；诖?，本研究納入90例下肢手術(shù)患者，對濃度為0.3%和0.4%的鹽酸羅哌卡因在下肢神經(jīng)阻滯麻醉中的價值進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2020年12月福州市第二醫(yī)院收治的90例擬行下肢手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行下肢手術(shù)；（2）年齡 20～75歲；（3）對所用麻醉方式可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器存在嚴(yán)重病變；（2）對所用麻醉藥物過敏；（3）近1周內(nèi)服用過其他鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物；（4）合并認(rèn)知障礙，無法在治療中配合。按照入院順序?qū)⒒颊叻殖蓪φ战M和觀察組，每組45例。對照組男24例，女21例；年齡22～70歲，平均（49.78±3.72）歲；體重 55～85 kg，平均（70.21±2.78）kg；麻醉 ASA 分級：Ⅰ級27例，Ⅱ級18例。觀察組男20例，女25例；年齡20～75歲，平均（50.24±3.96）歲；體重57～84 kg，平均（69.54±3.42）kg；麻醉 ASA 分級：Ⅰ級30例，Ⅱ級15例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情同意。

1.2 方法

兩組術(shù)前8 h禁食，6 h禁水，將患者送入手術(shù)室后于上肢搭建建立靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度，術(shù)前30 min均用咪達(dá)唑侖注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20067041，規(guī)格：2 ml∶10 mg），肌肉注射，0.05～0.075 mg/kg，采用鹽酸羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB，注冊證號H20140763，規(guī)格：10 ml∶0.1 g）實(shí)施下肢神經(jīng)阻滯麻醉。

觀察組開放靜脈后，予以60 ml濃度為0.3%的鹽酸羅哌卡因進(jìn)行麻醉，腰叢阻滯藥物劑量為40 ml，麻醉操作為：患者均在手術(shù)床上保持健側(cè)臥位，收腹屈膝，穿刺點(diǎn)為阻滯處旁側(cè)5 cm處，穿刺處切口長度為0.5 cm，治療時使用電刺激針和神經(jīng)刺激器，沿矢狀位進(jìn)針，電流為0.3 mA時，患者股四頭肌可有明顯抽搐現(xiàn)象，注入鹽酸羅哌卡因注射液3 ml，觀察3 min，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，繼續(xù)輸注剩余37 ml藥物，腰叢阻滯完成后，予以右美托咪定[生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 ml∶0.2 mg（以右美托咪定計(jì)）]靜脈泵注，取本品1支溶于48 ml濃度為0.9%的氯化鈉溶液中，均勻混合，負(fù)荷劑量為1 μg/kg，10 min后以 0.2～0.5μg/（kg·h）的劑量維持。另 20 ml用于坐骨神經(jīng)阻滯藥物，麻醉方式為：患者取健側(cè)臥位，需行阻滯的下肢置于上方，另一條腿伸開，髖關(guān)節(jié)呈屈曲狀態(tài)，角度在30°～40°，膝關(guān)節(jié)角度為90°，以股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線中點(diǎn)和該線垂直向下3 cm處為穿刺點(diǎn)，待電流為0.3 mA，患者有跖屈表現(xiàn)時，注入3 ml鹽酸羅哌卡因注射液，觀察3 min，無不良反應(yīng)后，輸注剩余藥物。

對照組按照觀察組同樣的方式麻醉，加入濃度為0.9%的氯化鈉溶液將鹽酸羅哌卡因濃度稀釋至0.4%，其他麻醉藥物用法用量與對照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組術(shù)后6、12、24 h疼痛情況，采用視覺模擬評分法（VAS）進(jìn)行評估，最低0分，最高10分，前者為無痛，后者為劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)下降提示疼痛緩解[5]。（2）比較兩組麻醉效果，包括阻滯起效時間和維持時間，另對感覺與運(yùn)動阻滯起效時間、持續(xù)時間進(jìn)行阻滯范圍評分，包含神經(jīng)根分支16根，各個區(qū)域按照0～2分計(jì)分，共計(jì)32分，分?jǐn)?shù)在20分及以上為阻滯范圍滿意。（3）比較兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)，包括皮質(zhì)醇、血糖和兒茶酚胺，經(jīng)24 h留尿法采集，通過色譜柱熒光比色法測定尿總兒茶酚胺水平。（4）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括呼吸抑制、惡心、嘔吐和局麻藥毒性反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，麻醉效果、疼痛程度和應(yīng)激指標(biāo)等計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6、12、24 h疼痛程度比較

觀察組術(shù)后6、12、24 h疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)后6、12、24 h疼痛程度比較[分，（±s）]

表1 兩組術(shù)后6、12、24 h疼痛程度比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h對照組（n=45） 2.48±0.21 2.16±0.12 1.68±0.24觀察組（n=45） 2.12±0.16 1.78±0.09 1.36±0.18 t值 9.147 16.994 7.155 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組麻醉效果比較

觀察組感覺阻滯和運(yùn)動阻滯起效時間均長于對照組，持續(xù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組阻滯范圍評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

組別 感覺阻滯（min）阻滯范圍（分）起效時間 持續(xù)時間 起效時間 持續(xù)時間運(yùn)動阻滯（min）對照組（n=45） 7.32±1.12 543.12±19.75 18.78±2.16 354.21±8.24 25.16±1.24觀察組（n=45） 9.86±1.45 448.21±22.56 24.54±1.65 277.16±9.72 24.78±1.56 t值 9.300 21.234 14.216 40.562 1.279 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.204

2.3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較

術(shù)前，兩組皮質(zhì)醇、血糖和尿總兒茶酚胺水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組皮質(zhì)醇、血糖和尿總兒茶酚胺水平均高于術(shù)前，但觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

表3 兩組手術(shù)前后應(yīng)激指標(biāo)水平比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 皮質(zhì)醇（mmol/L） 血糖（mmol/L） 尿總兒茶酚胺（μg/24 h）術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后對照組（n=45） 321.24±8.15 335.21±8.16* 5.20±1.06 6.78±1.44* 126.21±12.56 172.69±10.15*觀察組（n=45） 320.56±7.32 328.18±8.72* 5.22±1.12 5.72±1.21* 124.24±13.78 136.27±12.78*t值 0.416 6.757 0.087 3.781 0.709 14.970 P值 0.678 0.000 0.931 0.000 0.480 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

下肢神經(jīng)主要是被腰叢股神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、骶叢坐骨神經(jīng)支配的，腰叢-坐骨神經(jīng)麻醉中使用鹽酸羅哌卡因可使下肢單側(cè)肢體處于完全麻醉狀態(tài)，對患者呼吸功能和循環(huán)狀態(tài)無明顯影響。該藥物為長效酰胺類局麻藥，見效快，持續(xù)時間長，毒性小，與布比卡因相比，對中樞神經(jīng)和心臟的毒性小，安全性高，在神經(jīng)阻滯麻醉中被普遍應(yīng)用[6-7]。

有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸羅哌卡因可對感覺與運(yùn)動起到阻滯作用，低濃度用藥時，僅可對神經(jīng)予以阻滯[8]。進(jìn)行下肢手術(shù)時，既要充分了解下肢解剖結(jié)構(gòu)和運(yùn)動功能，也要使得患者在手術(shù)過程中保持無痛狀態(tài)，將鹽酸羅哌卡因運(yùn)用至下肢手術(shù)中，可發(fā)揮理想的麻醉效果[9]。一般情況下，下肢神經(jīng)阻滯麻醉以坐骨神經(jīng)聯(lián)合腰叢神經(jīng)麻醉為主，分析該部位生理結(jié)構(gòu)和解剖特點(diǎn)等影響麻醉效果的因素，可提高麻醉可行性[10]。局麻藥毒性反應(yīng)在神經(jīng)阻滯中較為嚴(yán)重，通常是由局麻藥進(jìn)入血管引起的，可使患者出現(xiàn)抽搐、昏厥等毒性癥狀。給藥時應(yīng)注意觀察患者表現(xiàn)，有異常情況時，應(yīng)及時干預(yù)，以減少或避免藥物所致不良反應(yīng)。

在下肢手術(shù)中實(shí)施神經(jīng)阻滯麻醉，基本不影響患者循環(huán)功能，且阻滯效果較好，術(shù)后很少出現(xiàn)不良反應(yīng)。術(shù)后僅需單側(cè)鎮(zhèn)痛，不會導(dǎo)致排尿障礙，對患者術(shù)后恢復(fù)有利，可減少長期臥床所致并發(fā)癥，因此在麻醉過程中需規(guī)范操作，減少對血管與神經(jīng)的損傷。

本研究使用相同容量和不同濃度（0.3% vs 0.4%）鹽酸羅哌卡因?qū)嵤┫轮窠?jīng)阻滯麻醉，在外周神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下實(shí)施腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，可見電流為0.3 mA時，出現(xiàn)肌肉顫搐現(xiàn)象，可見刺激針與對應(yīng)神經(jīng)間距不到2 mm，因此即便予以低濃度局麻藥物，也可起到神經(jīng)阻滯效果。坐骨神經(jīng)位于臀大肌深處，無分支，麻醉時將外周神經(jīng)刺激性定位于股四頭肌，引起顫搐，將局麻藥輸注至骨神經(jīng)周圍，完善感覺阻滯[11]。觀察組感覺阻滯和運(yùn)動阻滯起效時間均長于對照組，持續(xù)時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因在于觀察組所用鹽酸羅哌卡因濃度較低，盡管對股神經(jīng)有阻滯作用，但擴(kuò)散能力有限，對股外側(cè)脾神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯效果不佳。兩組阻滯范圍評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可見予以濃度為0.3%的羅哌卡因即可實(shí)現(xiàn)單側(cè)下肢的完全阻滯，可獲得與濃度為0.4%的羅哌卡因大致相同的神經(jīng)阻滯麻醉效果，盡管起效慢，持續(xù)時間短，但仍能滿足手術(shù)需要。

本研究對兩組術(shù)后疼痛程度和應(yīng)激狀態(tài)進(jìn)行對比，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12、24 h疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后皮質(zhì)醇、血糖和尿總兒茶酚胺水平上升，觀察組各項(xiàng)應(yīng)激指標(biāo)水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。可見鹽酸羅哌卡因濃度為0.3%時，對外周感覺與運(yùn)動神經(jīng)有阻斷作用，進(jìn)而抑制中樞神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯和副交感神經(jīng)興奮，減少致痛因子釋放，使得患者血流動力學(xué)指標(biāo)處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，可進(jìn)而減少應(yīng)激反應(yīng)[12]。文中對兩組不良反應(yīng)進(jìn)行比較，可見觀察組有4例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，對照組有8例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），原因在于對照組藥物濃度高，擴(kuò)散快，與神經(jīng)結(jié)合充分，在發(fā)揮麻醉阻滯效果的同時也可產(chǎn)生不良反應(yīng)，未產(chǎn)生差異可能是由納入樣本數(shù)量不足所致。

綜上所述，與濃度為0.4%的羅哌卡因比較，在下肢神經(jīng)阻滯麻醉中使用濃度為0.3%鹽酸羅哌卡因，阻滯范圍滿意，術(shù)后疼痛程度低，應(yīng)激反應(yīng)小，不會增加麻醉不良反應(yīng)的發(fā)生。文中樣本數(shù)量有限，僅對0.3%和0.4%這兩個濃度予以對比，所得結(jié)論存在局限性，應(yīng)在今后的研究中增加樣本數(shù)量，選擇其他藥物濃度，對不同濃度鹽酸羅哌卡因在下肢神經(jīng)阻滯麻醉中的作用予以深入探討，旨在獲得具有普適性的研究結(jié)論。